膽道疾病患者膽汁病原菌譜與耐藥監(jiān)測(cè)

汪倩鈺，李從榮，郭靜，唐克文

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430060）

膽道感染是外科常見(jiàn)疾病和多發(fā)病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身多個(gè)臟器功能損害甚至衰竭，危及患者生命[1]，其中由重癥膽道感染引發(fā)的菌血癥及膿毒血癥，病死率達(dá)10%左右[2]，因此有效地控制感染十分重要。近年來(lái)，抗生素的廣泛使用以及不合理不規(guī)范地經(jīng)驗(yàn)性用藥致使細(xì)菌耐藥性逐漸增強(qiáng)，抗菌藥物選擇壓力日益增大。為了幫助臨床合理選用抗菌藥物，改善膽道感染的預(yù)后，現(xiàn)對(duì)2016年1月至2018年12月間武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽疾病患者膽汁病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 儀器與試劑

Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及配套板卡購(gòu)自美國(guó)BD公司，哥倫比亞血平板、萬(wàn)古巧克力平板購(gòu)自廣州市迪景微生物科技有限公司，藥敏紙片和藥敏專(zhuān)用MH平板購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923以及銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2 病原菌的分離鑒定與藥敏分析

膽汁標(biāo)本采集和送檢流程按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。膽汁標(biāo)本采用哥倫比亞血平板和萬(wàn)古巧克力平板分離培養(yǎng)，挑選可疑菌株進(jìn)行鑒定。菌株鑒定和藥敏分析采用BD公司的Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)，原理為生化反應(yīng)鑒定和微量肉湯稀釋法。部分補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B法，其折點(diǎn)參照2016-2018年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。應(yīng)用WHONET-5.6軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離結(jié)果

3 154例 患者的3 480份膽汁標(biāo)本中陽(yáng)性標(biāo)本為992份，培養(yǎng)陽(yáng)性率為28.51%。共分離出1 251株病原菌，其中革蘭氏陽(yáng)性菌504株（40.29%）、革蘭氏陰性菌685株（54.75%）、真菌62株（4.96%）。三年間革蘭氏陰性菌比例均最高，真菌數(shù)量逐年下降，詳見(jiàn)表1。前6位病原菌依次為大腸埃希菌（19.90%）、屎腸球菌（16.55%）、糞腸球菌（8.79%）、肺炎克雷伯菌（8.31%）、銅綠假單胞菌（3.84%）、陰溝腸桿菌（3.52%）。真菌感染以白念珠菌和熱帶念珠菌多見(jiàn)，詳見(jiàn)表2。

2.2 革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥情況

檢出革蘭氏陽(yáng)性菌主要為腸球菌，屎腸球菌對(duì)多種抗生素耐藥率高于糞腸球菌和鉛黃腸球菌，屎腸球菌對(duì)氨芐西和林青霉素的耐藥率分別為56.5%和66.2%，顯著高于糞腸球菌和鉛黃腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對(duì)替拉考寧耐藥的菌株；糞腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率為0.9%，屎腸球菌和和鉛黃腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率均為0%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株（除鉛黃腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥）。詳見(jiàn)表3。

表1 2016-2018年膽道疾病患者膽汁病原菌分布 [株（%）]

表2 1 251株膽汁病原菌的分布及構(gòu)成

2.3 革蘭氏陰性菌耐藥情況

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況：大腸埃希菌對(duì)廣譜青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率較高，多為60%以上。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）檢出率分別為44.98%（112/249）和18.27%（19/104），見(jiàn)表4。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)阿米卡星、美洛培南、亞胺培南和替加環(huán)素敏感性高，耐藥率均低于10%。碳青霉烯類(lèi)耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的檢出率分別為1.2%（3/249）、3.8%（4/104）和6.8%（3/44），見(jiàn)表5。

表3 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 （%）

2.3.2 非發(fā)酵菌耐藥情況：銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)天然耐藥，對(duì)阿米卡星、慶大霉素和粘菌素的耐藥率均低于10%。碳青霉烯類(lèi)耐藥的銅綠假單胞菌（carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）檢出率為45.83%（22/48），碳青霉烯類(lèi)耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）檢出率為63.64%（21/33），且CRAB檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。除對(duì)氯霉素、氨芐西林、氨曲南、阿莫西林-克拉維酸等呈現(xiàn)天然耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥性，多為60%以上，其對(duì)替加環(huán)素和粘菌素耐藥率較低，為6.1%和0。見(jiàn)表5。

3 討論

正常情況下，膽汁內(nèi)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，當(dāng)膽道結(jié)石、寄生蟲(chóng)、增生性狹窄、腫瘤或其他外源性因素存在時(shí)，會(huì)引起膽囊或膽道阻塞，此時(shí)細(xì)菌侵入繁殖會(huì)引發(fā)膽道感染[3]。入侵細(xì)菌主要由腸道逆行經(jīng)血液或淋巴系統(tǒng)進(jìn)入膽道，因此，多數(shù)膽道感染病原菌為腸道菌[4-5]。本院經(jīng)連續(xù)3年監(jiān)測(cè)3 154例患者的3 480份膽汁標(biāo)本，檢出的病原菌主要為腸桿菌科細(xì)菌和腸球菌屬細(xì)菌，與該論點(diǎn)相符。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌和真菌的比例分別為40.29%、54.75%和4.96%，革蘭氏陰性菌感染仍占主要地位，真菌感染比例較眾多研究[6-9]報(bào)道的要高，可能與本院腔鏡手術(shù)、T管引流等侵入性操作廣泛開(kāi)展有關(guān)，導(dǎo)致機(jī)會(huì)性真菌感染增多[10-11]，但3年間真菌感染數(shù)量在逐年下降，這與臨床重視手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥密切相關(guān)。

膽道感染除需盡快解除梗阻和引流膽汁外，及時(shí)合理選用抗菌藥物也十分重要。依據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果來(lái)輔助臨床診斷和指導(dǎo)用藥是臨床治療膽道感染的重要措施。從本研究的藥敏結(jié)果分析，大腸埃希菌對(duì)廣譜青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率高，對(duì)阿米卡星和碳青霉稀類(lèi)抗菌藥物敏感率均在95%以上。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株分別為44.98%和18.27%，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株比例較高。大腸埃希菌是膽道感染的最常見(jiàn)菌，在沒(méi)有進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的情況下，臨床治療可優(yōu)先考慮含有ESBLs抑制劑的抗生素。

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物常用于治療重癥感染及多重耐藥菌和第三、四代頭孢菌素療效不理想的感染，被認(rèn)為是治療臨床耐藥革蘭氏陰性菌的最后一道防線[12]。碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌幾乎能水解臨床常用的抗菌藥物，使臨床對(duì)此類(lèi)細(xì)菌引起的感染面臨無(wú)藥可治的境地[13]。本研究中對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的檢出率分別為1.20%、3.85%和6.82%，較薛海玲等[6]的研究（上述三種菌檢出率分別為0.76%、0.93%和0.56%）高。耐碳青霉烯類(lèi)腸桿科細(xì)菌（carbapenem resistance Enterobacteriaceae，CRE）感染給臨床帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加和死亡率升高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視[14]。目前研究發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥機(jī)制主要有兩種，一種是產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括KPC、IMI等絲氨酸酶和IMP、NDM等金屬酶，是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥的主要機(jī)制[15-16]。另一種是與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的外膜通道蛋白的減少或缺失有關(guān)[17-18]。非發(fā)酵菌中，碳青霉烯類(lèi)耐藥的銅綠假單胞菌（CRPA）和碳青霉烯類(lèi)耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）檢出率為45.83%和63.64%，且CRAB檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。鮑曼不動(dòng)桿菌是院內(nèi)感染的重要病原菌，除對(duì)氯霉素、氨芐西林、氨曲南等呈現(xiàn)天然耐藥，其對(duì)頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥性，致使臨床抗菌藥物選擇壓力較大。目前，其對(duì)替加環(huán)素[19]和粘菌素耐藥率較低，為7.1%和0，可作為臨床治療用藥。

表4 2016-2018年膽汁分離多重耐藥菌情況 [株/株（%）]

表5 主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 （%）

本研究顯示膽汁培養(yǎng)檢出革蘭氏陽(yáng)性菌主要為腸球菌，屎腸球菌對(duì)多種抗生素耐藥率高于糞腸球菌和鉛黃腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對(duì)替拉考寧耐藥的菌株；糞腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率為0.9%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的屎腸球菌和和鉛黃腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌和糞腸球菌。因此，利奈唑胺、替拉考寧和萬(wàn)古霉素可應(yīng)用于膽道腸球菌感染。

綜上所述，膽道疾病伴急性膽道感染病原菌以腸桿菌科細(xì)菌和腸球菌屬細(xì)菌為主，病原菌總體耐藥情況不容樂(lè)觀，多重耐藥菌的感染發(fā)生為臨床治療用藥帶來(lái)了困難。膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)可科學(xué)準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥，但其耗時(shí)較長(zhǎng)，治療初期往往需要經(jīng)驗(yàn)性用藥，在選擇抗菌藥物時(shí)主要依據(jù)是本地近年病原菌譜和細(xì)菌耐藥情況，這需要連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)致病菌群及藥敏變化。因此應(yīng)提高臨床醫(yī)師的病原微生物送檢意識(shí)，根據(jù)細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果，盡早由經(jīng)驗(yàn)性用藥轉(zhuǎn)為針對(duì)性用藥，以提高患者預(yù)后，避免不合理用藥導(dǎo)致的耐藥菌株增多。