PDCA循環(huán)在血液透析風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

劉勝子，陳秋蓮，孫凌，梁菜興

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院血液透析室，廣東 深圳 518000)

慢性腎病發(fā)展至終末期需進(jìn)行透析治療，血液透析可在一定程度上緩解尿毒癥患者的臨床癥狀。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，血液透析患者的生活質(zhì)量及生存率逐年升高。由于多種因素的影響，患者在血液透析過(guò)程中存在不安全因素可影響透析治療效果，因此臨床對(duì)血液透析患者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)護(hù)人員在準(zhǔn)確評(píng)估患者病情后，明確治療期間可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)事件，并結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為患者制定科學(xué)、有效的干預(yù)措施，并盡可能降低透析過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[1]。采用風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，能充分預(yù)測(cè)病情發(fā)展，并在有限的救治時(shí)間窗內(nèi)完成治療而緩解病情。透析過(guò)程中易出現(xiàn)透析不良事件，因此應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。PDCA循環(huán)是一種新型管理模式，主要包括計(jì)劃階段(Plan)、實(shí)施階段(Do)、檢查階段(Check)、處理階段(Action)，常應(yīng)用于各種臨床護(hù)理工作的管理中，其效果已得到廣泛認(rèn)可[2]，但在尿毒癥患者透析過(guò)程中的研究較少。本研究將PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于血液透析患者的風(fēng)險(xiǎn)管理中，分析對(duì)其透析不良事件和患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，旨在提高透析安全性，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月至2019年1月在我院進(jìn)行血液透析治療的終末期腎病患者128例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(n=64)和對(duì)照組(n=64)。其中觀察組男35例、女29例；年齡31～62歲，平均(46.7±4.2)歲；透析時(shí)間1～3年，平均(1.54±0.24)年。對(duì)照組男34例、女30例；年齡32～61歲，平均(46.6±4.3)歲；透析時(shí)間1～3年，平均(1.56±0.27)年。兩組性別、年齡、透析時(shí)間等一般資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均自愿參與本研究；(3)血液透析時(shí)間>3個(gè)月；(4)透析期間有家屬陪同者；(5)意識(shí)清醒，能正常溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝器質(zhì)性疾病者；(2)自理能力因疾病而受限；(3)合并嚴(yán)重免疫功能缺陷者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在透析過(guò)程中保證全程無(wú)菌操作，且對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行定期護(hù)理及追蹤，保證衛(wèi)生。觀察組在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上給予PDCA循環(huán)模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體包括：(1)計(jì)劃階段(P)：分析患者一般臨床資料，通過(guò)頭腦風(fēng)暴探討可能導(dǎo)致血液透析不良事件發(fā)生的因素，運(yùn)用80/20法則發(fā)現(xiàn)主要原因有護(hù)士責(zé)任心不足、技術(shù)操作水平低、術(shù)后護(hù)理不規(guī)范、臨床缺少內(nèi)瘺的觀察記錄、健康教育不全面等，并針對(duì)以上因素制定干預(yù)計(jì)劃。(2)實(shí)施階段(D)：①制定護(hù)理計(jì)劃，督促護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者血液透析前、中、后的常規(guī)護(hù)理，并規(guī)范透析操作過(guò)程。②加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和監(jiān)測(cè)，記錄患者每次透析過(guò)程及不良事件的發(fā)生情況，并在原記錄基礎(chǔ)上增加記錄動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)及護(hù)理過(guò)程，主要包括標(biāo)記穿刺點(diǎn)、內(nèi)瘺圖譜、對(duì)內(nèi)瘺的評(píng)估等。③觀察藥物反應(yīng)，記錄患者在使用抗凝藥物、促紅細(xì)胞生成素等藥物后出現(xiàn)的反應(yīng)，并及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整用藥。④加強(qiáng)健康教育，對(duì)進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)的患者發(fā)放“內(nèi)瘺護(hù)理健康教育手冊(cè)”，指導(dǎo)患者及家屬認(rèn)真閱讀手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容，及時(shí)解答患者及家屬的疑惑，另安排護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，教會(huì)患者自我檢查內(nèi)瘺并及時(shí)向醫(yī)生反饋不適。⑤加強(qiáng)心理指導(dǎo)，血液透析患者往往因?yàn)榉每鼓?、激素類藥物后出現(xiàn)體征上的變化，影響其社交、工作及生活，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，讓患者正視透析后的身體狀況、樹立健康心態(tài)、積極應(yīng)對(duì)疾病。(3)檢查階段(C)：干預(yù)過(guò)程中質(zhì)控護(hù)士定期對(duì)患者的內(nèi)瘺發(fā)展情況、不良事件發(fā)生情況等進(jìn)行檢查，評(píng)估護(hù)理人員的知識(shí)掌握程度、技術(shù)操作達(dá)標(biāo)情況、干預(yù)計(jì)劃落實(shí)情況等，遇到疑難病例組織醫(yī)護(hù)查房及個(gè)案護(hù)理。(4)處理階段(A)：根據(jù)記錄情況總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并開(kāi)會(huì)討論，每季度總結(jié)匯報(bào)不良事件發(fā)生的可能性及影響因素，并在下一輪中針對(duì)患者個(gè)體差異，著重從影響因素進(jìn)行干預(yù)管理直至解決問(wèn)題。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1心理狀態(tài) 采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估干預(yù)前后患者心理狀態(tài)，其中HAMA量表共含14個(gè)條目，每個(gè)條目按癥狀由輕至重計(jì)1～4分，總分14～56分，得分≥14分為存在焦慮。HAMD量表共含17個(gè)條目，總分17～53分，得分越高抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2生活質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)價(jià)兩組患者生存質(zhì)量，包括社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等4項(xiàng)，各項(xiàng)得分滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4.3不良事件 記錄兩組干預(yù)后血液透析不良事件的發(fā)生情況，包括內(nèi)瘺出血、穿刺部位水腫、穿刺針滑脫、血栓形成、穿刺處皮膚過(guò)敏等。

1.4.4護(hù)理滿意度 采用自制問(wèn)卷調(diào)查患者的護(hù)理滿意度，包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理措施、護(hù)理效果，各項(xiàng)評(píng)分滿分10分，得分越高護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 心理狀態(tài)

干預(yù)前兩組患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后兩組患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分較干預(yù)前均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 生活質(zhì)量

采用WHOQOL-BREF評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，干預(yù)前兩組患者社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后兩組上述評(píng)分較干預(yù)前均顯著升高，且觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不良事件

觀察組內(nèi)瘺出血、穿刺部位水腫、穿刺針滑脫、血栓形成、穿刺處皮膚過(guò)敏等不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 護(hù)理滿意度

干預(yù)后觀察組對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理措施、護(hù)理效果滿意度均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)價(jià)分)

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)分)

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表3 兩組不良事件發(fā)生情況[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 兩組護(hù)理滿意度比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

血液透析是治療終末期腎病的重要手段，可有效延長(zhǎng)患者生存期。血液透析過(guò)程較為復(fù)雜、專業(yè)性極強(qiáng)，且患者需長(zhǎng)期進(jìn)行透析治療，其臨床療效的影響因素較多，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均會(huì)影響血液透析效果，因此必須加強(qiáng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理。

PDCA是一種全面質(zhì)量保證管理體系，主要是根據(jù)信息反饋而制定干預(yù)計(jì)劃及管理模式[3]。本研究采用PDCA循環(huán)實(shí)施管理的過(guò)程中，對(duì)不良事件發(fā)生情況的影響因素進(jìn)行多方面評(píng)估、分析、監(jiān)控并提出改進(jìn)措施，由護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并為醫(yī)師提供準(zhǔn)確信息，通過(guò)PDCA模式將不良事件的發(fā)生管理從事后轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑啊Ｔ谟?jì)劃階段，根據(jù)患者既往資料發(fā)現(xiàn)并討論可能影響血液透析治療的因素、提出適合的干預(yù)措施、制定針對(duì)性計(jì)劃，可有效避免盲目性干預(yù)，提高干預(yù)效果。在實(shí)施階段，首先加強(qiáng)對(duì)患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)及觀察，記錄透析過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件并增加對(duì)內(nèi)瘺的評(píng)估及穿刺點(diǎn)的記錄，為分析影響因素提供重要依據(jù)[4]。另外加強(qiáng)健康教育，可有效提高患者及家屬對(duì)疾病及透析治療的掌握程度，護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性答疑解惑，通過(guò)實(shí)際操作指導(dǎo)患者對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行管理，可有效降低不良事件發(fā)生率。此外長(zhǎng)期血液透析對(duì)患者自身及家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，患者極易出現(xiàn)焦慮、緊張的負(fù)性情緒，影響治療順利進(jìn)行。在治療階段，及時(shí)給予心理指導(dǎo)，可有效幫助患者重拾信心，樹立健康積極的治療心態(tài)[5]。在檢查階段，通過(guò)質(zhì)控護(hù)士定期檢查患者的內(nèi)瘺情況并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，可提高干預(yù)人員的管理能力，進(jìn)一步改善干預(yù)效果。在處理階段，通過(guò)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、分析可能出現(xiàn)的不良事件及其影響因素，并在下一輪管理過(guò)程中進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可有效提高干預(yù)效果。

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分較干預(yù)前均顯著降低，生活質(zhì)量各維度評(píng)分較干預(yù)前均顯著升高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，與葉樺等[6]報(bào)道相似，提示PDCA管理模式可顯著改善血液透析患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量。不良事件比較顯示，干預(yù)后觀察組內(nèi)瘺出血、穿刺部位水腫、穿刺針滑脫、血栓形成、穿刺處皮膚過(guò)敏等發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示PDCA模式可顯著降低血液透析患者透析過(guò)程中不良事件發(fā)生率，與郭軍軍等[7]報(bào)道相似。本研究中干預(yù)后觀察組對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)理措施、護(hù)理效果的滿意度均顯著高于對(duì)照組，提示PDCA循環(huán)是一種滿意度較高的干預(yù)模式。

綜上述，PDCA循環(huán)在血液透析患者風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果較好，患者滿意度較高，可顯著改善患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。