腔內(nèi)球囊擴張術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床觀察

陳楚義，黃星華，李冠奕，李劍軍，周建華

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518000)

輸尿管狹窄(ureteral stricture，US)是泌尿外科常見病，為多種因素造成的輸尿管管腔狹小，管腔連續(xù)性未出現(xiàn)中斷，可引發(fā)不同程度的尿路梗阻、腎積水等[1]。本病發(fā)病與先天發(fā)育、手術(shù)瘢痕、炎癥等因素有關(guān)，臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛、腰脹等，并發(fā)感染時可出現(xiàn)發(fā)熱、膿尿等。US可引發(fā)尿路積水、腎功能受損等，嚴重者甚至出現(xiàn)不可逆腎功能衰竭，對患者生命健康造成嚴重威脅，需及時采取有效治療措施。既往主要采用開放手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，可導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢、復(fù)發(fā)等[2]。近年來微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，輸尿管鏡下腔內(nèi)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療US，效果理想，球囊擴張術(shù)已成為臨床治療良性US的首選方式[3]。本院應(yīng)用腔內(nèi)球囊擴張術(shù)治療US取得滿意療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年6月至2018年9月本院收治的US患者44例。納入標準：經(jīng)CT、B超等確診為US，有腰痛、腰脹癥狀；年齡>18歲；均為單發(fā)良性US；均對本研究知情并簽署同意書。排除標準：合并肝腎功能不全者；近期使用免疫抑制藥物者；泌尿系統(tǒng)腫瘤引發(fā)US者；合并其他系統(tǒng)腫瘤者；精神疾病者；臨床資料丟失者；有麻醉或手術(shù)禁忌癥者。

所有研究對象按手術(shù)方式不同分為研究組(n=22)與對照組(n=22)。研究組男18例、女4例；年齡24～87歲，平均(53.65±1.89)歲；左側(cè)12例、右側(cè)10例。對照組男16例、女6例；年齡25～86歲，平均(53.67±1.85)歲；左側(cè)11例、右側(cè)11例。兩組上述一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后均行B超、CT、尿路造影等檢查，明確狹窄位置、程度。

1.2.1對照組行開放手術(shù)治療 本組17例輸尿管上、中或下段狹窄，均實施狹窄段切除+斷端吻合術(shù)。5例腎盂輸尿管連接處狹窄，其中2例行非離斷式腎盂成形術(shù)；1例迷走血管壓迫實施離斷腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)中后置迷走血管；剩余2例腎外腎盂，行螺旋腎盂瓣腎盂輸尿管成形術(shù)。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2.2研究組行腔內(nèi)球囊擴張術(shù)治療 對于嚴重腎積水并發(fā)感染者，需行腎造瘺，控制感染2周后手術(shù)。本組22例患者均行逆行腔內(nèi)球囊擴張術(shù)，具體手術(shù)步驟如下：患者取膀胱截石位，行黏膜麻醉，于膀胱鏡引導(dǎo)下逆行置入18～22F球囊擴張導(dǎo)管(美國巴德)并經(jīng)過狹窄部位，注入造影劑，掌握狹窄程度、長度；置入加長加硬置換導(dǎo)絲，隨后將球囊經(jīng)導(dǎo)絲置入至狹窄部位。根據(jù)狹窄段情況選擇適當(dāng)?shù)那蚰遥蚰抑睆綖?～10 mm。置入導(dǎo)管后用造影劑對球囊進行充脹1～2 min，可反復(fù)充脹3～4次直至“細腰征”消失，擴張后采用同軸導(dǎo)管技術(shù)置入2根雙J輸尿管導(dǎo)管，6～8周后拔除雙J管，拔管前及拔管后3～6個月行B超、尿路造影復(fù)查。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)及住院情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、進食時間、住院時間。術(shù)后兩組患者采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛情況。拔出雙J管后3～6個月后進行復(fù)查，比較兩組患者手術(shù)前后狹窄直徑變化并評價療效。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括尿路感染、血尿、輸尿管穿孔等。

療效評價標準：(1)治愈：狹窄征象消失，尿路造影、B超顯示腎積水、US情況顯著改善；(2)有效：狹窄征象基本消失或顯著改善，尿路造影、B超顯示腎積水、US有所改善，或隨訪未發(fā)現(xiàn)癥狀加重；(3)無效：狹窄征象無明顯變化或重新出現(xiàn)，尿路造影、B超顯示癥狀無明顯變化甚至加重。計算治療總有效率，總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及住院情況

研究組手術(shù)時間、進食時間、住院時間較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對照組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 狹窄直徑、VAS評分比較

術(shù)前兩組狹窄直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后研究組狹窄直徑較對照組增加，VAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3 手術(shù)效果

療效分析顯示，研究組治愈14例、有效7例、無效1例，總有效率95.5%(21/22)；對照組治愈8例、有效9例、無效5例，總有效率77.3%(17/22)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.029，P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)及住院情況

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組狹窄直徑、VAS評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05

2.4 并發(fā)癥

并發(fā)癥比較顯示，研究組血尿1例，未出現(xiàn)尿路感染及輸尿管穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率4.55%(1/22)；對照組血尿2例、尿路感染1例、輸尿管穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率18.18%(4/22)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.221，P<0.05)。

3 討 論

US為泌尿外科較難處理的一種疾病，為多種因素造成的輸尿管管腔狹窄，其發(fā)病率男性高于女性，可見于任何年齡段，導(dǎo)致US的常見原因包括先天發(fā)育不良、結(jié)石、炎癥、醫(yī)源性損傷等，可引發(fā)尿路梗阻、尿路感染、腎積水、腎功能不全等，嚴重者可危及生命。目前臨床主要采取手術(shù)治療US，目的為解除梗阻，最大程度恢復(fù)輸尿管暢通，有效保護腎功能。

既往臨床治療US的傳統(tǒng)方法為開放手術(shù)，可一定程度解除輸尿管梗阻，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高等缺點，可增加后期處理難度。近年來微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，微創(chuàng)理念逐漸應(yīng)用于各種疾病的治療中，符合外科快速康復(fù)、形態(tài)美觀的要求，在多種疾病治療中取得滿意效果。腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)也不斷進步發(fā)展，為臨床治療US提供新的思路及多種可行方法，目前常用的方法包括球囊擴張術(shù)、腹腔鏡狹窄段切除術(shù)等[4]。

腔內(nèi)球囊擴張術(shù)為目前治療US的主流手術(shù)方式，其原理為促使狹窄位置肌纖維及瘢痕斷裂，有效增加狹窄管腔直徑，促使輸尿管再通，緩解腎積水和尿路梗阻癥狀。王志超等[5]認為，腔內(nèi)球囊擴張術(shù)用于US治療效果顯著，可減輕創(chuàng)傷，減少輸尿管穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥，促進術(shù)后快速恢復(fù)，可作為治療US的首選方法。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔內(nèi)球囊擴張術(shù)雖然費用較高，但可縮短手術(shù)時間，降低感染風(fēng)險，減輕患者痛苦，縮短術(shù)后康復(fù)及住院時間[6]。球囊擴張術(shù)包括逆行、順行兩種方式，重度腎積水伴感染的患者通常需行腎造瘺引流術(shù)，積極控制感染癥狀后，再實施逆行球囊擴張術(shù)。順行球囊擴張術(shù)相對于逆行創(chuàng)傷更大，術(shù)后出現(xiàn)血尿、尿漏等并發(fā)癥較多見，因此臨床上US多首選逆行球囊擴張術(shù)治療，可減輕腎實質(zhì)損傷，減少并發(fā)癥，提升手術(shù)安全性[7]。張翼等[8]認為，術(shù)前應(yīng)嚴格篩選病例，結(jié)核性US、狹窄段>2.5 cm、腫瘤性US等病例行球囊擴張術(shù)效果不理想。逆行球囊擴張術(shù)后，通常需留置雙J管進行內(nèi)支撐與引流，促進輸尿管內(nèi)壁黏膜快速增生及修復(fù)。既往臨床通常留置1根雙J管，林滿華等[9]報道，留置單根雙J管不利于發(fā)揮支撐作用，而留置2根雙J管利于對局部水腫的輸尿管管壁進行支撐擴張，進而起到較好的引流效果，可有效保護腎功能。本研究顯示，與對照組比較，研究組手術(shù)時間、進食時間、住院時間顯著縮短，術(shù)后狹窄直徑、VAS評分顯著改善，治療總有效率較高且術(shù)后并發(fā)癥減少，提示球囊擴張術(shù)應(yīng)用于US治療效果理想，安全性較高。

綜上述，腔內(nèi)球囊擴張術(shù)治療US效果顯著，可改善患者預(yù)后，促進快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。