肋間神經(jīng)阻滯復合靜脈鎮(zhèn)痛在嬰兒胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

陳祥楠，楊世輝，劉晶，黃微，羅超榮，李敏，何健珊，胡祖榮

(廣東省婦幼保健院麻醉科，廣東 廣州 510010)

胸腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛的應用于臨床的診斷和治療[1-2]。胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，具有恢復迅速、并發(fā)癥較少、住院時間較短等優(yōu)點，目前已在臨床廣泛應用[3-5]。盡管胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛程度不及開胸手術(shù)，但是患者在胸腔鏡手術(shù)后仍經(jīng)歷中度程度的疼痛[6]。胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛可增加氧耗、降低潮氣量等不良反應。舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)靜技術(shù)在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了廣泛的應用[7]，但有呼吸抑制之虞。肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果確切等優(yōu)點，已在胸部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛得到了普遍的應用[6,8-9]。Hiro等[10]研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)術(shù)后采用肋間神經(jīng)阻滯復合芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果跟持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果相當。目前，國內(nèi)外未見關(guān)于嬰兒胸腔鏡手術(shù)采用肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及安全性如何的研究。本研究目的是觀察嬰兒胸腔鏡手術(shù)采用肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 患兒選擇與分組

本院倫理委員會批準本研究并備案。選擇2017年8月至2018年9月在我院術(shù)前診斷為支氣管肺隔離癥的60例嬰兒，擬擇期行電視胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)，采用隨機數(shù)字法分成：肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)+靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(A組，n=30)，靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(B組，n=30)。剔除標準：1)手術(shù)過程中改為開胸手術(shù)的患兒；2)存在藥物不良反應的患兒。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食。患兒進入手術(shù)室，予靜脈快速誘導。在纖維支氣管鏡指示、引導下將單腔加強型氣管導管插入健側(cè)支氣管，采用壓力控制呼吸模式。手術(shù)結(jié)束前30分鐘追加舒芬太尼(0.2 ug/kg)并停止使用肌松藥物。

肋間神經(jīng)阻滯操作在關(guān)胸前15 min，于胸腔鏡直視下進行。阻滯患兒腋后線第六肋間、腋中線第7肋間、腋前線第4肋間及其上、下相鄰的肋間共6個肋間神經(jīng)。A組患兒各注入1 ml的0.1%羅哌卡因注射液，B組患兒各注入1 ml的生理鹽水。

術(shù)畢，退氣管導管至主支氣管，吸引氣管內(nèi)分泌物，手動膨肺，實施雙肺通氣，接靜脈鎮(zhèn)痛泵，入恢復室。兩組患兒靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵(PCIA)的配方均為：首次劑量0.02 ug/kg，鎖定時間10 min，背景輸注劑量0.05 ug/kg/h。

1.3 記錄數(shù)據(jù)

記錄患兒拔出氣管導管時(T0)、拔出氣管導管后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)的疼痛評分，并記錄T1、T2、T3各個時刻PCIA泵的按壓次數(shù)及24 h的總按壓次數(shù)，記錄患兒是否有呼吸抑制、嘔吐等副作用。采納CRIES評分對患兒疼痛程度進行評分(表1)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)包進行實驗數(shù)據(jù)資料分析，計量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標準差表示，采用成組t檢驗進行組間比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 CRIES 評估量表

2 結(jié)果

共有57例患兒最終入選本研究，A組28例患兒；C組29例患兒。兩組共3例(其中A組2例，B組1例)患兒因手術(shù)改為開胸從本研究剔除。兩組患兒術(shù)前基本資料及手術(shù)時間長短比較無統(tǒng)計學差異(表2)。在T0、T1兩個時間段，患兒鎮(zhèn)痛評分A組較B組顯著降低(P<0.05)；其余時間段，AB兩組比較無統(tǒng)計學差異(表3)。T1時間段，PCIA泵按壓次數(shù)A組患兒較B組患兒顯著降低(P<0.05)；但其余時間段，AB兩組比較無統(tǒng)計學差異(表4)。24 h鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)A組患兒較B組患兒顯著降低(P<0.05)(表4)。抑制呼吸、嘔吐等不良反應AB兩組患兒均未出現(xiàn)。

表2 兩組患兒基本資料比較(n=57)

表3 兩組患兒CRIES評分比較

注：與B組相比，*P<0.05

表4 兩組患兒鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

注：與B組相比，*P<0.05

3 討論

近年來，胸腔鏡技術(shù)在嬰幼兒胸科手術(shù)中得到了廣泛的應用并取代了一定數(shù)量的開胸手術(shù)[11-14]。Taylor等[15]研究認為，與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)因其對患者的胸壁的破壞少、對組織的損傷少，故行胸腔鏡手術(shù)的患者經(jīng)歷的疼痛程度更輕，能更快的恢復。盡管胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛程度不及開胸手術(shù)，但是患者在胸腔鏡手術(shù)后仍經(jīng)歷中度程度的疼痛[6]。過去，由于臨床經(jīng)驗的欠缺和擔心阿片類藥物的副作用和成癮性，兒科鎮(zhèn)痛管理的發(fā)展較為緩慢[16]。甚至部分兒科麻醉醫(yī)生錯誤的認為：因嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)沒有發(fā)育成熟，所以嬰幼兒不會感受到嚴重的疼痛。最近，兒科疼痛醫(yī)學的最大進展是認識到未經(jīng)治療的疼痛是外科創(chuàng)傷后發(fā)病率甚至死亡的重要原因[17]。

肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛相比于硬膜外鎮(zhèn)痛具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，目前在嬰幼兒胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了普遍應用[9]。Rice等[18]的研究認為胸科手術(shù)采用肋間神經(jīng)阻滯是安全、有效的，可以有效的替代胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。Hiro等[10]研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)術(shù)后采用肋間神經(jīng)阻滯復合芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果跟持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果相當。我們的研究發(fā)現(xiàn)：在患兒拔管時和拔管后6 h兩個時間段，肋間神經(jīng)阻滯復合靜脈鎮(zhèn)痛組患兒的疼痛評分較單純靜脈鎮(zhèn)痛組降低；在患兒拔管時至拔管后6 h，肋間神經(jīng)阻滯復合靜脈鎮(zhèn)痛組患兒鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)較單純靜脈鎮(zhèn)痛組減少。此研究結(jié)果表明，采用肋間神經(jīng)阻滯可以大大降低患兒胸腔鏡手術(shù)術(shù)后早期的疼痛程度。在拔管6 h后，兩組患兒的鎮(zhèn)痛評分及鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)比較無統(tǒng)計學差異，其原因可能與羅哌卡因的濃度及單次注射羅哌卡因的作用時間有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)肋間神經(jīng)阻滯復合靜脈鎮(zhèn)痛組患兒24 h鎮(zhèn)痛泵泵總按壓次數(shù)明顯少于單純靜脈鎮(zhèn)痛組患兒。其原因可能與肋間神經(jīng)阻滯早期較好的鎮(zhèn)痛改變了患兒的疼痛閾值有關(guān)[6]。抑制呼吸、嘔吐等不良反應兩組患兒均未發(fā)生，提示嬰兒胸腔鏡手術(shù)采用肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛是安全的。

綜上所述，嬰兒胸腔鏡手術(shù)采用肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛安全、有效，特別是可以有效的緩解嬰兒胸腔鏡手術(shù)術(shù)后早期的疼痛。持續(xù)性肋間神經(jīng)阻滯是否可以延長鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛效果如何，是未來本課題組研究的方向。