丙泊酚與咪達(dá)唑侖在急性腦出血手術(shù)治療中的麻醉對比觀察及對細(xì)胞免疫水平的影響研究①

李選發(fā) 唐婧英 徐志新 劉麗麗 韋雪梅

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，海口570311)

腦出血是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂而引起的出血，占全部腦卒中的20.0%～30.0%，對于急性期患者如果得不到有效的治療干預(yù)臨床死亡率達(dá)到30.0%～40.0%[1]。腦出血發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多與腦血管病變有關(guān)，且與高血脂、糖尿病、血壓及吸煙均有緊密的聯(lián)系[2]。國內(nèi)學(xué)者研究表明[3]:腦出血患者發(fā)病多數(shù)是由于情緒激動、費(fèi)勁用力時(shí)發(fā)病，具有起病急促、死亡率高等特點(diǎn)，對于幸存患者多數(shù)會伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙、言語障礙等后遺癥，影響患者健康及生活。為了降低臨床死亡率，對于急性腦出血更多以手術(shù)治療為主，通過手術(shù)治療能避免病情持續(xù)發(fā)展，有助于改善患者預(yù)后[4]。但是，圍術(shù)期手術(shù)刺激、疼痛等原因會增加患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓、心率波動較大，使得患者對麻醉提出了更高的要求[5,6]。目前，急性腦出血患者手術(shù)治療中常用麻醉藥物包括:丙泊酚、咪達(dá)唑侖等，但是患者選擇何種藥物麻醉缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。本研究以2014年11月～2017年12月收治的急性腦出血手術(shù)治療患者78例作為對象，探討丙泊酚與咪達(dá)唑侖在急性腦出血手術(shù)治療中的麻醉效果對比及對機(jī)體細(xì)胞免疫水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月至2017年12月收治的急性腦出血手術(shù)治療患者78例作為對象，根據(jù)信封抽簽原則分為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《腦血管疾病分類診斷要點(diǎn)》[9]中急性腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均能耐受；③未見丙泊酚、咪達(dá)唑侖藥物過敏者；④對患者的檢查、手術(shù)治療均在醫(yī)囑下完成。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、認(rèn)知功能障礙等疾病者；②合并惡性腫瘤或患者病情持續(xù)惡化，預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月者；③符合手術(shù)治療適應(yīng)證，但是圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥而需要終止手術(shù)或術(shù)中死亡者。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 術(shù)前給予常規(guī)準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后30 min肌肉注射阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021498)0.5 mg；開放靜脈通道后靜滴復(fù)方氯化鉀(吉林敖東延邊藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067543)6 ml/(kg·h)。兩組患者均給予靜-吸復(fù)合麻醉，手術(shù)準(zhǔn)備工作完成后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo):取哌替啶(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022413)1 mg/kg、地西泮(四川省長征藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020675)0.2 mg/kg、維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172)0.15 mg/kg、氟哌利多(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297)0.1 mg。對照組采用咪達(dá)唑侖麻醉，給予咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040)0.1 mg/kg；觀察組采用丙泊酚麻醉，給予丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115)1 mg/kg完成麻醉誘導(dǎo)。圍術(shù)期給予濃度為1.5%～2.0%異氟烷(深圳市永祥醫(yī)藥有限公司，注冊證號H20100438)持續(xù)低流量吸入，根據(jù)患者應(yīng)激反應(yīng)、體動等給予維庫溴銨、丙泊酚/咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉維持，控制手術(shù)所需的麻醉深度，必要時(shí)給予硝酸甘油實(shí)現(xiàn)患者血壓控制，兩組手術(shù)后對患者麻醉效果進(jìn)行評估[10,11]。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期及麻醉指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、術(shù)后蘇醒時(shí)間；②血液流變學(xué)。記錄兩組手術(shù)前(T0)、術(shù)中(T1)、術(shù)后30 min(T2)及術(shù)后60 min(T3)心率、平均動脈壓及血氧飽和度(靜脈)水平[12,13]；③細(xì)胞免疫水平。兩組手術(shù)前、手術(shù)后取空腹靜脈血3 ml，25 min離心，離心半徑60 cm，速度5 500 r/min，血清分離完畢后放置在-30℃冰箱中，備用。采用流式細(xì)胞儀測定兩組麻醉前、麻醉后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平[14，15]；④并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后嗜睡、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、高血壓發(fā)生率。

表1 兩組一般資料比較

Tab.1 Comparison of general data between two groups

GroupsnGender(male/female)Age(year)ASA(Ⅱ/Ⅲ)HematomaEpidural hematomaSubdural hematomaIntracerebral hematomaObservation group3923/1649.68±5.7721/1815204Control group3921/1850.11±5.7820/1913215χ2/t-1.2500.8930.9982.1051.3980.664P->0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期及麻醉指標(biāo)比較 觀察組與對照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間，短于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組血液流變學(xué)水平比較 兩組T0時(shí)間點(diǎn)心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組T0、T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率，高于T0(P<0.05)；觀察組與對照組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓，低于T0(P<0.05)；觀察組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率，高于對照組(P<0.05)；觀察組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓，低于對照組(P<0.05)，見表3。

GroupsOperation time(min)Intraoperative blood loss(ml)Intraoperative urine volume(ml)Postoperative recovery time(min)Observation group115.49±7.89150.34±9.48141.23±3.6941.29±5.98Control group119.63±7.96149.51±9.45140.44±3.5864.55±6.73t1.2850.8932.11915.893P0.5980.0710.0540.000

GroupsT0T1T2T3Observation groupHeart rate(times/min)66.38±4.5987.33±4.781)2)88.31±5.631)2)87.45±5.651)2)MAP(mmHg)164.58±5.99148.57±5.431)2)148.57±5.391)2)146.61±5.321)2)SaO2(%)0.68±0.120.69±0.150.66±0.110.70±0.13Control groupHeart rate(times/min)66.40±4.6069.20±5.682)71.82±5.912)69.48±5.982)MAP(mmHg)165.49±6.00160.41±6.492)162.69±6.982)160.88±6.842)SaO2(%)0.69±0.130.68±0.140.67±0.120.68±0.12

Note：Compared with the control group，1)P<0.05;compared with T0，2)P<0.05.

GroupsCD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+Observation groupBefore anesthesia63.25±5.6926.79±4.5623.10±5.631.56±0.43After anesthesia60.34±5.531)24.21±4.431)25.75±5.611)0.94±0.291)t5.9896.2294.87510.572P0.0000.0000.0000.000Control groupBefore anesthesia63.41±5.7426.80±4.5823.11±5.641.60±0.32After anesthesia54.69±5.4820.11±4.5129.58±5.670.68±0.11t4.3158.3926.40911.105P0.0000.0000.0000.000tobservation group vs control group6.3965.2325.6097.492Pobservation group vs control group0.0000.0000.0000.000

Note：Compared with the control group,1)P<0.05.

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=39]

Tab.5 Comparison of incidence of complications between two groups[n(%)，n=39]

GroupsnSleepinessFeel sick and vomitChillHypotensionHypertensionObservation group391(2.56)2(5.13)1(2.56)0(0.00)1(2.56)Control group392(5.13)1(2.56)0(0.00)1(2.56)2(5.13)χ2-1.2950.3910.8741.5921.225P-0.4480.0930.0680.0840.121

2.3 兩組細(xì)胞免疫水平比較 觀察組與對照組麻醉前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組麻醉前、后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組麻醉后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平，低于麻醉前(P<0.05)；對照組麻醉后CD8+水平，高于麻醉前(P>0.05)；觀察組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，均高于對照組(P<0.05)；觀察組麻醉后CD8+水平，均低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組與對照組手術(shù)后嗜睡、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、高血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

腦出血是臨床上常見的疾病，多數(shù)患者由于高血壓合并小動脈硬化、微動脈瘤或其他腦血管畸形引起[16]；同時(shí)，抗凝、抗血小板或溶栓治療等均能引起腦出血，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動和語言障礙、意識障礙及頭痛頭暈等，影響患者健康及生活。手術(shù)治療是急性腦出血患者中常用的手術(shù)治療，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較高，導(dǎo)致患者臨床死亡率較高[17，18]。咪達(dá)唑侖是急性腦出血手術(shù)患者中常用的麻醉藥物，具有藥物起效快，半衰期短、殘余作用少等優(yōu)點(diǎn)，但是藥物并發(fā)癥發(fā)生率較高，會對機(jī)體免疫水平產(chǎn)生影響，并且患者麻醉時(shí)藥物使用劑量較大，容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，丙泊酚在急性腦出血手術(shù)治療中得到應(yīng)用，且效果理想[19，20]。本研究中，觀察組與對照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間，短于對照組(P<0.05)。由此看出:丙泊酚用于急性腦出血手術(shù)患者中不會增加手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后蘇醒時(shí)間較短。丙泊酚屬于臨床常用的全麻鎮(zhèn)靜類藥物，具有藥物起效速度快、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血管阻力等效果，能最大限度維持患者生命體征平穩(wěn)[21，22]。本研究中，觀察組與對照組T0、T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率，高于T0(P<0.05)；觀察組與對照組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓，低于T0(P<0.05)；觀察組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率，高于對照組(P<0.05)；觀察組T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓，低于對照組(P<0.05)。急性腦出血患者手術(shù)治療時(shí)能解除腦部血腫壓迫，讓腦部受損組織重新獲得灌注，能提高氧張力。但是，手術(shù)過程中容易造成腦組織灌注損傷，導(dǎo)致腦部產(chǎn)生大量的炎癥反應(yīng)，引起腦神經(jīng)元發(fā)生損傷。而丙泊酚的使用則能實(shí)現(xiàn)腦組織保護(hù)作用，降低機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，保證患者手術(shù)的順利完成[23，24]。

急性腦出血的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素過程，雖然手術(shù)能避免病情持續(xù)發(fā)展，但是會對機(jī)體免疫產(chǎn)生明顯的影響，手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)、疼痛容易增加患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫水平下降[25]。對于正常人來說，機(jī)體細(xì)胞免疫水平處于一個(gè)動態(tài)平衡，而急性腦出血手術(shù)治療時(shí)應(yīng)激反應(yīng)、疾病等引起均會引起T淋巴細(xì)胞水平改變，表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的降低，CD8+水平的升高[26]。臨床上，將丙泊酚用于急性腦出血手術(shù)治療患者中對機(jī)體免疫影響較小，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的:①丙泊酚化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素類似，具有氧自由基清除能力[27]；②丙泊酚能阻斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)鏈[28]。本研究中，對照組麻醉后CD8+水平，高于麻醉前(P>0.05)；觀察組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，均高于對照組(P<0.05)；觀察組麻醉后CD8+水平，均低于對照組(P<0.05)。由此看出:丙泊酚用于急性腦出血手術(shù)患者中對機(jī)體免疫水平影響較小，能提高患者手術(shù)耐受性，較小藥物劑量的使用對患者的免疫水平影響較小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者研究表明[29]:丙泊酚不宜用于顱內(nèi)壓升高及腦循環(huán)障礙者，誘導(dǎo)時(shí)容易出現(xiàn)輕度興奮現(xiàn)象，對于低血壓、呼吸停止者，宜降低藥物給藥速度。本研究中，觀察組與對照組手術(shù)后嗜睡、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、高血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示:丙泊酚在急性腦血壓手術(shù)麻醉中安全性較高。

綜上所述，丙泊酚用于急性腦出血手術(shù)治療患者中能取得良好的麻醉效果，有助于穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)水平，對機(jī)體細(xì)胞免疫水平影響較小，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。