連續(xù)收肌管阻滯在ERAS中用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究

王煥彬 張彩玲 田文華

[摘要] 目的 探討在加速康復(fù)外科（ERAS）理念下連續(xù)收肌管阻滯對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的有利影響，為加速膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)提供有效的麻醉鎮(zhèn)痛方案。方法 方便選取2017年1月—2018年12月期間該院收治的100例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者作為研究對象，利用隨機數(shù)表法分為兩組，各50例。給予觀察組收肌管阻滯復(fù)合插管全麻，給予對照組插管全麻，對比兩組患者疼痛情況、術(shù)后第1天步行距離、術(shù)后第2天步行距離、住院時間。分別于術(shù)后4、8、12、24、48、72 h利用視覺模擬評分法（VAS）對患者靜息痛及運動通進行判定，分值0～10分，分值越高疼痛越劇烈。結(jié)果 觀察組術(shù)后4、8、12、24、48、72 h各個時間點 VAS 評分為（2.1±0.6）分、（2.2±0.7）分、（2.1±0.8）分、（2.0±0.6）分、（1.9±0.5）分、（1.7±0.2）分明顯低于對照組（3.6±0.2）分、（3.8±0.4）分、（3.9±0.7）分、（3.7±0.5）分、（2.9±0.3）分、（2.8±0.2）分，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.364、2.405、2.015、2.511、2.030、2.056，P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組在術(shù)后第1天步行距離（22.9±3.6）m、術(shù)后第2天步行距離（61.0±8.4）m均明顯高于對照組（6.9±5.3）m、（22.2±10.4）m，而住院時間（7.2±1.3）d明顯低于對照組（14.3±2.4）d，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.255、4.309、3.002，P<0.05）。 結(jié)論 收肌管阻滯對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明顯，收肌管阻滯能夠促進患者術(shù)后早期行走。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)收肌管阻滯;膝關(guān)節(jié)置換術(shù);加速康復(fù)外科;插管全麻

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（b）-0091-04

[Abstract] Objective To explore the beneficial effects of continuous musculoskeletal block on the postoperative recovery of patients undergoing knee arthroplasty under the concept of accelerated rehabilitation surgery （ERAS）， and to provide an effective anesthesia and analgesia program for the rehabilitation of patients undergoing knee arthroplasty. Methods Convenient select one hundred patients undergoing knee arthroplasty （TKA） admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into two groups， 50 in each group. The observation group received general anesthesia with myocardium block and intubation， and the control group underwent general anesthesia. The pain of the two groups， the walking distance on the first day after surgery， the walking distance on the second day after surgery， and the hospitalization time were compared. The resting pain and exercise pass were determined by visual analog scale （VAS） at 4， 8， 12， 24， 48， and 72 h after surgery. The scores were 0-10， and the higher the score， the more severe the pain. Results The VAS scores of the observation group were （2.1±0.6）points， （2.2±0.7）points， （2.1±0.8）points， （2.0±0.6）points， and （1.9±0.5）points， （1.7±0.2）points at 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， 48 h， and 72 h after operation was significantly lower than the control group （3.6±0.2）points， （3.8±0.4）points， （3.9±0.7）points， （3.7±0.5）points， （2.9±0.3）points， （2.8±0.2）points， and there were significant differences （t=2.364， 2.405， 2.015， 2.511， 2.030， 2.056， P<0.05）. The walking distance of the observation group on the first day after surgery （22.9±3.6） meters， postoperative 2-day walking distance （61.0±8.4）m was significantly higher than the control group （6.9±5.3）m，（22.2±10.4）m， while the hospital stay （7.2±1.3）d was significantly lower than the control group （14.3±2.4）d， and the difference was statistically significant （t=6.255， 4.309， 3.002， P<0.05）. Conclusion The muscle blockade has obvious analgesic effect on postoperative knee joint replacement， and the muscle block can promote early postoperative walking.

[Key words] Continuous muscle block; Knee arthroplasty; Accelerated rehabilitation surgery; Intubation general anesthesia

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病較為有效的方式，但TKA術(shù)后患者常出現(xiàn)劇烈疼痛，且易增加術(shù)后深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生率，對手術(shù)效果及術(shù)后早期功能鍛煉均造成影響[1]。因此，疼痛管理已經(jīng)越來越受到醫(yī)生的重視。實踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛有利于緩解術(shù)后的疼痛，增加膝關(guān)節(jié)的活動度，促使患者早日下床活動[2]?，F(xiàn)該文方便選取2017年1月—2018年12月期間該院收治的100例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為代表進行研究，分析術(shù)后超聲引導(dǎo)下行持續(xù)收肌管阻滯對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、膝關(guān)節(jié)活動度及滿意度的影響，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的100例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者作為研究對象，利用隨機數(shù)表法分為兩組，各50例。觀察組男29例，女21例;年齡54～78歲，平均（65.24±6.68）歲;體重指數(shù)22～35 kg/m2，平均（28.14±3.26）kg/m2;其中左側(cè)30例，右側(cè)20例。VAS 評分（4.2±0.8）分。對照組男27例，女23例;年齡52～79歲，平均（65.34±6.72）歲;體重指數(shù)23～34 kg/m2，平均（27.93±3.18）kg/m2;其中左側(cè)31例，右側(cè)19例。VAS 評分（3.9±0.5）分。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會審批同意。

1.2? 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者均診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎，于該院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者;② 單側(cè)發(fā)病;③ 初次進行TKA治療;④ 年齡50～80歲;⑤ 體重指數(shù)20～40 kg/m2;⑥ 患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 膝關(guān)節(jié)存在手術(shù)史;② 凝血功能障礙者; ③ 對阿片類及酰胺類局麻藥過敏者;④伴有嚴(yán)重心肺、腦、肝、腎等器官疾病術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU 患者;⑤精神障礙患者。

1.3? 方法

術(shù)中均用N arcotrend進行麻醉深度監(jiān)測，術(shù)畢觀組用連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛，對照 組用靜脈鎮(zhèn)痛。麻醉方法：患者入室后常規(guī)監(jiān)護，觀組全麻誘導(dǎo)：咪達唑侖（批號：H19990027，規(guī)格：1 mL：5 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（批號：H20054172， 規(guī)格：2 mL：100 ug）0.4 ug/kg，順阿曲庫銨（批號：H20090202，規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚（批號：H20051842，規(guī)格：20 mL：200 mg）2 mg/kg靜脈注射后氣管插管，然后超聲定位下行收肌管阻滯，予0.3%的羅哌卡因（批號：H20113463，規(guī)格：10 mL：75 mg）20 mL后置管，術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼（批號：H20123422，規(guī)格：1 mg×5瓶）維持，N arcotrend監(jiān)測麻醉深度;對照組全麻誘導(dǎo)劑量跟術(shù)中維持同觀察組，N arcotrend監(jiān)測麻醉深度。兩組根據(jù)血壓，心率及麻醉深度追加舒芬太尼。

1.4? 觀察指標(biāo)

對比兩組患者疼痛情況、術(shù)后第1天步行距離、術(shù)后第2天步行距離、住院時間。疼痛情況：分別于術(shù)后4、8、12、24、48、72 h利用視覺模擬評分法（VAS）對患者靜息痛及運動通進行判定，分值0～10分，分值越高疼痛越劇烈。

1.5? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用 χ2檢驗，（%）表示;計量資料用t檢驗，以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組術(shù)后各個時間點 VAS 評分

觀察組術(shù)后4、8、12、24、48、72 h各個時間點 VAS 評分明顯低于對照組，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

2.2? 兩組術(shù)后不同時間點肌力分級對比

觀察組在術(shù)后第1天步行距離、術(shù)后第2天步行距離均明顯高于對照組，而住院時間明顯低于對照組，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 2。

3? 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛屬于一種急性傷害感受性疼痛，其發(fā)生的因素除了手術(shù)導(dǎo)致的軟組織受損之外，還包括假體植入以及術(shù)后早期功能鍛煉等因素。在圍術(shù)期內(nèi)，給予積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以在很大的程度上緩解患者的疼痛，消除患者緊張、恐懼等不良情緒，促使患者積極參與到術(shù)后功能鍛煉當(dāng)中，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于改善預(yù)后，促進患者早日康復(fù)[5]，縮短住院時間。PCIA 鎮(zhèn)痛方法， 特別高齡患者，對于阿片類止痛藥比較敏感，很容易出現(xiàn)呼吸抑困難、嘔吐、皮膚瘙癢等不良癥狀。PCEA可發(fā)揮很好的鎮(zhèn)痛效果，但可能形成血腫，術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥，同時影響患者雙下肢肌力明顯。

近年來隨著便攜式超聲儀在臨床上的廣泛應(yīng)用，連續(xù)收肌管阻滯（CACB）已成為TKA臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯不良反應(yīng)發(fā)生率低，也無 PCEA 阻滯范圍過廣引起患者的血流動力學(xué)發(fā)生變化，尤其適合那些心血管疾病以及老年患者[6]。該種鎮(zhèn)痛方式阻滯操作都在超聲的引導(dǎo)下進行，操作簡單方便，視野清晰，可有效的避免給神經(jīng)造成損傷。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)定位技術(shù)的出現(xiàn)在很大程度上提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，避免把導(dǎo)管放置在不合適的位置，并觀察鎮(zhèn)痛藥物動態(tài)擴散的具體情況，促使鎮(zhèn)痛藥物得以準(zhǔn)確、快速的進入到患者神經(jīng)組織周圍。

TKA術(shù)后早期行走可有效預(yù)防患者下肢靜脈血栓，提升患者肌力及對步態(tài)的控制，從而減少住院時間。但TKA術(shù)后疼痛劇烈，使患者無法早期行走，進而導(dǎo)致患者康復(fù)較慢，延長住院時間[7，8]。目前，臨床上所用的鎮(zhèn)痛方式較多，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈泵自控鎮(zhèn)痛、FNB等，其中以FNB鎮(zhèn)痛效果最好。研究[9]指出，F(xiàn)NB用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛，且患者滿意度較好。但FNB鎮(zhèn)痛會對患者股四頭肌肌力造成影響，使其下床時間延長。近年來，ACB鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用到TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)中，且發(fā)揮重要作用。該研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后各時段靜息痛及活動痛對比均無顯著差異，表明ACB與FNB具有相同的鎮(zhèn)痛效果;術(shù)后24、48 h，觀察組患者股四頭肌肌力均較對照組大，而術(shù)后72 h兩組患者股四頭肌肌力對比無明顯差異，表明ACB鎮(zhèn)痛對患者股四頭肌肌力的影響較小，且其股四頭肌肌力恢復(fù)更快;術(shù)后24、48、72 h關(guān)節(jié)活動度均較對照組大，表明ACB鎮(zhèn)痛對患者關(guān)節(jié)活動度影響較小，且有利于患者進行早期功能訓(xùn)練。分析其原因在于收肌管內(nèi)存在隱神經(jīng)，即股神經(jīng)后支唯一皮神經(jīng)，收肌管主要分布在縫匠肌深處、股內(nèi)側(cè)肌、大收肌之間，在超聲引導(dǎo)下可有效提升阻滯成功率，提升阻滯效果。超聲引導(dǎo)下常從縫匠肌下入路進行，將隱神經(jīng)清晰顯示出來。張云慧等[10]研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后第1天步行距離（22±3）m明顯高于對照組（6±5）m，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。曹哲[11]研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后6、12 h各個時間點 VAS 評分為（3.65±0.62）分、（3.43±0.53）分明顯低于對照組（2.52±0.65）分、（2.55±0.69）分，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究[12]指出，對TKA患者來說，ACB與FNB具有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，而ACB對股四頭肌肌力影響更小，可有效促進患者早期活動，加快患肢功能恢復(fù)。研究[13]指出，TKA術(shù)后連續(xù)ACB與FNB鎮(zhèn)痛效果類似，但連續(xù)ACB對股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動度的影響更小，有利于促進患者早期功能訓(xùn)練，與該研究結(jié)果一致。相關(guān)研究[14]認為采用收肌管阻滯方式，患者的四頭肌肌力僅僅下降 6%，這種下降程度并未給患者的功能造成影響。結(jié)合該次研究結(jié)果，觀察組術(shù)后4、8、12、24、48、72 h各個時間點 VAS 評分為（2.1±0.6）分、（2.2±0.7）分、（2.1±0.8）分、（2.0±0.6）分、（1.9±0.5）分、（1.7±0.2）分明顯低于對照組（3.6±0.2）分、（3.8±0.4）分、（3.9±0.7）分、（3.7±0.5）分、（2.9±0.3）分、（2.8±0.2）分，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.364、2.405、2.015、2.511、2.030、2.056，P<0.05）;觀察組在術(shù)后第1天步行距離（22.9±3.6）m、術(shù)后第2天步行距離（61.0±8.4）m均明顯高于對照組（6.9±5.3）m、（22.2±10.4）m，而住院時間（7.2±1.3）d明顯低于對照組（14.3±2.4）d，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.255、4.309、3.002，P<0.05）。結(jié)果提示：對收肌管阻滯可以提供滿意的鎮(zhèn)痛，能夠促進患者術(shù)后早期行走，從而減少并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，減少住院時間。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者接收持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛能有更優(yōu)的肌力，從而促進患者早期行走及康復(fù)訓(xùn)練。因此，可把 ACB 作為首選的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，同時患者的滿意度也較高，值得推廣。

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（收稿日期：2019-03-14）