小兒術(shù)后不同麻醉程度下氣管導(dǎo)管拔除對患兒心率及血壓的影響

白芬芬 趙靜 豐磊

[摘要] 目的 探討小兒術(shù)后不同麻醉程度下氣管導(dǎo)管拔除對患兒心率及血壓的影響。 方法 方便選取2017年2—9月該院收治的小兒手術(shù)治療患者38例，隨機(jī)分為兩組，對照組在淺麻醉下進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔除，研究組在深麻醉下進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔除。對比兩組患兒的心率以及血壓的變化情況。 結(jié)果 研究組患兒術(shù)后拔管時間（12.3±2.5）min、清醒時間（11.3±1.3）min，優(yōu)于對照組拔管時間（13.5±1.7）min、清醒時間（12.4±1.8）min，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.923、14.609，P<0.05）;研究組患兒心率拔管時（103.6±5.2）次/min、拔管后10 min（93.2±3.8）次/min、拔管后20min（89.4±3.6）次/min，優(yōu)于對照組拔管時（115.8±9.6）次/min、拔管后10 min（101.7±7.1）次/min、拔管后20min（94.2±6.1）次/min，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.216、14.524、13.964，P<0.05）;研究組患兒拔管后收縮壓（91.3±2.6）mmHg、舒張壓（50.4±3.5）mmHg，優(yōu)于對照組收縮壓（93.5±8.3）mmHg、舒張壓（55.6±4.5）mmHg，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.347、16.942，P<0.05）;研究組嗆咳2例、舌后墜1例、喉痙攣2例、呼吸暫停0例，優(yōu)于對照組嗆咳3例、舌后墜2例、喉痙攣4例、呼吸暫停1例，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.246、6.732、7.428、7.258，P<0.05）。結(jié)論 對小兒手術(shù)治療患者，在深麻醉的情況下進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔除效果較為理想，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 小兒手術(shù)治療;淺麻醉;深麻醉;氣管導(dǎo)管拔除;心率;血壓

[中圖分類號] R651? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（b）-0026-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of tracheal catheter extraction on heart rate and blood pressure in children with different anesthesia. Methods A total of 38 children undergoing pediatric surgery in our hospital from February to September 2017 were convenient randomly divided into two groups. The control group underwent tracheal catheter extraction under light anesthesia. The study group underwent tracheal catheter extraction under deep anesthesia. The heart rate and blood pressure of the two groups were compared. Results The extubation time （12.3±2.5） min and awake time （11.3±1.3） min were better in the study group than in the control group （13.5±1.7） min and awake time （12.4±1.8） min. There was statistical difference between the data（t=15.923， 14.609， P<0.05）. In the study group， the heart rate was extubated （103.6±5.2） times/min， 10 minutes after extubation （93.2±3.8） times/min， and after extubation 20min （89.4±3.6） times/min， which was better than the control group at the time of extubation （115.8±9.6） times/min， 10 minutes after extubation （101.7±7.1） times/min， and 20 minutes after extubation （94.2±6.1） times/min， there was statistical difference between the groups（t=15.216， 14.524， 13.964， P<0.05）; the systolic blood pressure （91.3±2.6） mmHg and diastolic blood pressure （50.4±3.5） mmHg in the study group were better than the control group of systolic blood pressure （93.5±8.3） mmHg， diastolic blood pressure （55.6±4.5） mmHg， there was statistical difference between the groups（t=13.347， 16.942， P<0.05）; study group cough 2 cases， tongue drop 1 case， 2 cases of throat， 0 cases of apnea， better than control group 3 cases of cough， 2 cases of tongue fall， 4 cases of throat， 1 case of apnea， there was statistical difference between groups（χ2=6.246， 6.732， 7.428， 7.258， P<0.05）. Conclusion For patients with pediatric surgery， the effect of tracheal catheter extraction under ideal anesthesia is ideal， and should be further promoted and applied clinically.

[Key words] Pediatric surgery; Shallow anesthesia; Deep anesthesia; Tracheal catheter extraction; Heart rate; Blood pressure

2013年，各機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布指南，強(qiáng)調(diào)ERAS中麻醉的重要作用，包括健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備與優(yōu)化、麻醉方式及用藥、液體治療、體溫監(jiān)控、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。為小兒進(jìn)行外科手術(shù)麻醉時多選擇氣管插管全麻，氣管插管的拔管時機(jī)成為影響患兒術(shù)后身體情況的一個重要因素。該研究方便擇取該院于2017年2—9月期間收治的38例麻醉小兒患者，探討小兒術(shù)后不同麻醉程度下氣管導(dǎo)管拔除對患兒心率及血壓的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院收治的38例麻醉小兒患者，ASAⅠ～Ⅱ級;隨機(jī)分為對照組和研究組。對照組男10例，女9例，研究組男11例，女8例。兩組患兒的基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以比較。該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意，且所有患者及家屬知情同意。

1.2? 方法

1.2.1? 麻醉方式：? 患兒術(shù)前禁飲食4～8 h，入室前0.5～1 h肌肉注射0.01～0.03 mg/kg阿托品注射液。入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SPO2、體溫，ETCO2，麻醉誘導(dǎo)選擇順序靜脈注射芬太尼2 ug/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg，待患兒意識消失、肌松滿意后氣管插管。插管后連接呼吸機(jī)，潮氣量設(shè)為8～10 mL/kg，呼吸頻率18～25次/min，麻醉維持選擇靜脈泵注丙泊酚6～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼15～25 μg/（kg·h）[1]手術(shù)結(jié)束前5 min停止靜脈藥物泵注。

1.2.2? 對照組拔管時機(jī)? 對該組患兒在淺麻醉情況下進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔除，即患兒自主呼吸恢復(fù)，并且有較為明顯的吞咽現(xiàn)象以及出現(xiàn)嗆咳等情況，但患兒意識尚未完全恢復(fù)時進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔除。在拔除的過程中，醫(yī)護(hù)人員要盡量減少對患兒的刺激，注意患兒的反應(yīng)，盡可能的減少患兒的痛苦[2]。

1.2.3? 研究組拔管時機(jī)? 對該組患兒在深麻醉下進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔除，即患兒自主呼吸恢復(fù)，但咳嗽反射和意識尚未恢復(fù)，為其進(jìn)行2～4 min的脫氧觀察，SPO2可維持在90%以上時即拔出氣管導(dǎo)管[3]，立即用面罩吸入100%的氧氣，為了保持呼吸道通暢，可能需要輕輕托下頜，并要認(rèn)真觀察患兒的呼吸狀況。

1.3? 觀察指標(biāo)

記錄拔管時間（手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管的時間）、清醒時間（停藥后到睜眼的時間）;拔管時以及拔管后10、20 min的BP、心率[4]。拔管后出現(xiàn)的嗆咳、舌后墜、喉痙攣以及呼吸暫停等不良反應(yīng)[5]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料表達(dá)為[n（%）]，接受χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表達(dá)為（x±s），接受t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)后拔管情況對比

研究組患兒術(shù)后拔管情況優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 比較兩組患兒拔管后心率變化情況

研究組患兒心率情況優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 比較兩組患兒拔管前后血壓變化情況

研究組患兒血壓情況優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 比較兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率

研究組患兒不良反應(yīng)情況優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

快速康復(fù)外科（ERAS）是丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授于1997年首次提出，目的為促使患者快速康復(fù)，所以應(yīng)當(dāng)在圍術(shù)期內(nèi)利用循證醫(yī)學(xué)來對處理措施進(jìn)行研究證實(shí)，確定優(yōu)化反復(fù)，降低患者在手術(shù)之后生理和心理雙方面所產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的出現(xiàn)概率，減少患者的住院時長，減低患者再入院風(fēng)險，同時降低住院費(fèi)用[6]。

小兒外科手術(shù)麻醉多為氣管插管全麻，氣管插管的拔管時機(jī)成為影響患兒術(shù)后身體情況的一個重要因素。在拔管的過程中，發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制主要為隆突和氣管部分分布了密集的感受器和迷走神經(jīng)，且對刺激（機(jī)械性）有著較為敏感的反應(yīng)，遭受刺激或會出現(xiàn)心血管反應(yīng)及嗆咳等。嗆咳指的是氣管、喉部和咽部等在異物的刺激下進(jìn)行保護(hù)性的咳嗽，這也是重要防御反射中最為常見的一種。咳嗽感受器分布較為廣泛，尤其是氣管、喉部和支氣管的黏膜，機(jī)械刺激的作用部分主要是氣管和喉的感受器，支氣管及下方其他部分對于化學(xué)刺激更為敏感?；瘜W(xué)刺激和機(jī)械刺激在刺激過程中主要作用于氣管黏膜上皮，神經(jīng)末梢收到刺激后通過迷走神經(jīng)將刺激傳導(dǎo)至特定的腦干區(qū)域[7]，整個過程構(gòu)成了咳嗽反射通路。在氣管插管時，嗆咳會在麻醉藥的作用下被掩蓋。全麻的復(fù)蘇期間，藥物代謝如肌肉松弛、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等會使麻醉減淺，患者意識有所恢復(fù)，對于刺激和痛感的敏感性加大，這個時候傷害性刺激也會加大，如吸痰、拔管、導(dǎo)管刺激、疼痛等，交感腎上腺素會被激活，導(dǎo)致縮血管物質(zhì)如茶酚胺大量釋放，患者眼壓和顱內(nèi)壓都會升高，血流動力學(xué)波動，出現(xiàn)痙攣（喉、支氣管）、嗆咳的風(fēng)險明顯加大[8]。在拔管時經(jīng)常會伴隨嗆咳的情況，嗆咳會加大患者的切口出血風(fēng)險，使住院時間和恢復(fù)延后。有相關(guān)研究顯示，嗆咳在全麻期間的發(fā)生率為76%～96%[9]。