血糖控制狀態(tài)對急性ST段抬高型心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的糖尿病患者預(yù)后的影響

李嚴(yán) 李曉雯 張迎花 張磊敏 吳晴晴 白兆潤 司瑾 左雪冰 李靜 褚熙

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科(李嚴(yán)、李曉雯、張迎花、張磊敏、吳晴晴、白兆潤、司瑾、左雪冰、李靜)，健康管理科(褚熙)

2017年，歐洲心臟病學(xué)會急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的管理指南提出，由缺血性心臟病所導(dǎo)致的死亡率在全球范圍內(nèi)仍處于逐步上升的趨勢[1]。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療AMI最常用的手段之一[2]。糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，也是PCI術(shù)后不良臨床結(jié)果的獨立預(yù)測因子[3-4]。超過1/4的糖尿病患者曾行PCI治療[5]。研究表明，入院時的高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致因AMI行PCI治療的糖尿病患者院內(nèi)主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCEs)發(fā)生率及死亡率明顯增高[6]，而糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)可反映既往2～3個月的血糖控制狀態(tài)，其水平升高也是發(fā)生心血管疾病的危險因素之一[7]。但目前未見將反映血糖控制狀態(tài)的入院血糖及HbA1c作為聯(lián)合指標(biāo)來判斷AMI的糖尿病患者長期預(yù)后方面的研究。因此，本研究將患者入院隨機(jī)血糖及入院HbA1c值作為聯(lián)合指標(biāo)來評估其對因STEMI行PCI治療的糖尿病患者長期預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，收集了2009年4月至2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院因STEMI行PCI治療的糖尿病患者176例。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T或肌酸激酶MB型升高；(2)心電圖上新發(fā)的至少兩個胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于2 mm或者肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1 mm。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院血糖及HbA1c等資料不完整；(2)患者曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)；(3)失訪。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 分組

中國2型糖尿病防治指南(2013年版)中建議成年糖尿病患者應(yīng)將HbA1c控制在7%以內(nèi)[8]。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者入院隨機(jī)血糖≥180 mg/dl(10 mmol/L)是發(fā)生MACCEs的危險因素。因此，依據(jù)其入院血糖及HbA1c值，將176例糖尿病患者分為血糖控制良好組(入院HbA1c<7%，且入院隨機(jī)血糖<10 mmol/L)64例和血糖控制欠佳組(入院HbA1c≥7%或隨機(jī)血糖≥10 mmol/L)112例。

1.3 方法

所有患者均在入院后給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等冠心病二級預(yù)防藥物治療，PCI術(shù)中治療策略則由手術(shù)醫(yī)師決定?；颊叱鲈汉蟮碾S訪資料通過電話和醫(yī)療記錄單來獲得。中位隨訪時間為38.7(29.0，87.5)個月，入組患者最短隨訪時間為24個月，因此將患者出院后24個月內(nèi)全因死亡及MACCEs發(fā)生率作為臨床終點事件。

1.4 終點事件

終點事件是患者出院后24個月內(nèi)的全因死亡發(fā)生率及MACCEs發(fā)生率，MACCEs包括心原性死亡、支架內(nèi)血栓形成、再次血運重建、心肌梗死和腦卒中。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基線資料

與血糖控制良好組相比，血糖控制欠佳組患者的入院隨機(jī)血糖、三酰甘油及載脂蛋白B水平均明顯升高(均為P<0.05)，其他基線資料兩組間無明顯差異，見表1。

2.2 臨床終點事件

在24個月的臨床隨訪中，兩組共有26例患者死亡、35例患者發(fā)生MACCEs。與血糖控制良好組相比，血糖控制欠佳組患者的全因死亡率(18.8%比7.8%，P=0.048)、心原性死亡率(18.8%比3.1%，P=0.004)及MACCEs發(fā)生率(25.0%比10.9%，P=0.025)明顯升高(表2，圖1)。

2.3 全因死亡及MACCEs的危險因素分析

多因素Cox回歸模型顯示，在校正了冠心病史、高血壓史、腦卒中史、入院時冠脈多支血管病變、入院時Killip分級、入院時實驗室檢測指標(biāo)、院前長期用藥史等相關(guān)因素后，患者入院Killip分級≥Ⅱ級(HR=4.302，95%CI：1.505～12.295，P=0.006)和入院時三酰甘油升高(HR=1.035，95%CI：1.013～1.057，P=0.002)是24個月內(nèi)全因死亡的危險因素，入院HbA1c升高(HR：1.229，95%CI：1.003～1.508，P=0.047)、Killip分級≥Ⅱ級(HR=3.505，95%CI：1.424～8.624，P=0.006)、腦卒中史(HR=3.525，95%CI：1.361～9.129，P=0.009)及冠心病史(HR=2.886，95%CI：1.078～7.724，P=0.035)則是24個月內(nèi)MACCEs發(fā)生的危險因素。

3 討論

血糖和HbA1c水平可反映糖尿病患者的血糖控制情況。既往研究表明，因冠心病行PCI治療的患者入院血糖與其院內(nèi)不良心腦血管事件發(fā)生率和長期預(yù)后密切相關(guān)[9]。糖尿病患者入院血糖≥180 mg/dl是患者發(fā)生MACCEs的危險因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，入院隨機(jī)血糖≥180 mg/dl(10 mmol/L)的糖尿病患者全因死亡及MACCEs發(fā)生率明顯高于入院隨機(jī)血糖<180 mg/dl(10 mmol/L)患者。相關(guān)機(jī)制為STEMI患者的高血糖可能是一種急性應(yīng)激反應(yīng)，與血管內(nèi)炎性反應(yīng)的發(fā)生及氧化應(yīng)激引起的內(nèi)皮細(xì)胞和微血管功能障礙有關(guān)。血糖水平升高時，血液中炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、IL-18、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)水平明顯升高，IL-6和TNF-α的升高與胰島素抵抗相關(guān)，IL-18的升高則可使斑塊的穩(wěn)定性下降；同時，炎癥細(xì)胞因子的顯著增加又加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮功能，加劇血管的病變。臨床研究證實，血糖升高的AMI患者其血液中相關(guān)炎癥細(xì)胞因子升高的水平明顯高于血糖正常的患者[10]。此外，AMI患者入院時的高血糖還會產(chǎn)生血栓前期狀態(tài)，使血漿纖維蛋白溶解活性和組織纖溶原活性下降。因此，STEMI后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖將進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞的損傷，影響心功能[11-12]。

表1 兩組患者的臨床及檢測資料比較

表2 兩組患者24個月內(nèi)臨床終點事件比較[例(%)]

A：兩組隨訪期內(nèi)全因死亡發(fā)生率比較；B：兩組隨訪期內(nèi)主要不良心腦血管事件(包括心原性死亡、支架內(nèi)血栓形成、再次血運重建、心肌梗死和腦卒中)發(fā)生率比較；C：兩組隨訪期內(nèi)心原性死亡發(fā)生率比較圖1 Kaplan-Meier生存分析評估兩組的臨床終點事件情況

一項納入33 040例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c每下降0.9%，患有急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者M(jìn)ACCEs的發(fā)生率可下降17%[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，患者入院時的HbA1c越高，其24個月內(nèi)MACCEs的發(fā)生率也越高。HbA1c高低與糖尿病患者的預(yù)后密切相關(guān)。升高的HbA1c提示長期的血糖代謝紊亂，這種長期的血糖代謝紊亂不僅能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管收縮和舒張功能障礙，還引起細(xì)胞過度增殖、細(xì)胞外基質(zhì)形成，最終導(dǎo)致MACCEs發(fā)生[14]。Saleem等[15]通過冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者HbA1c升高加劇冠狀動脈病變的進(jìn)展。同時，HbA1c升高還與許多冠心病的危險因素密切相關(guān)，如心血管疾病病史、血脂異常和腎功能異常等，均導(dǎo)致冠心病患者M(jìn)ACCEs發(fā)生率增高[16-17]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性觀察分析，樣本量相對較小，有可能導(dǎo)致相關(guān)數(shù)據(jù)偏倚；其次，由于本次研究入組患者未行口服糖耐量試驗，因此沒有將糖耐量受損以及餐后高血糖指標(biāo)納入分析，并且上述指標(biāo)在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)與冠心病患者發(fā)生不良終點事件相關(guān)。因此，后續(xù)研究中，對于入院血糖升高的冠心病患者，建議患者進(jìn)一步完善口服糖耐量試驗。

本研究將糖尿病患者的入院血糖及HbA1c值作為一個聯(lián)合指標(biāo)，對其血糖控制狀態(tài)進(jìn)行評價發(fā)現(xiàn)，在STEMI患者中，與血糖控制良好的糖尿病患者相比，血糖控制欠佳的糖尿病患者經(jīng)PCI治療后24個月內(nèi)全因死亡、心原性猝死和MACCEs發(fā)生率均明顯升高。因此，聯(lián)合應(yīng)用入院隨機(jī)血糖及HbA1c值可以作為糖尿病合并STEMI患者隨訪中預(yù)測嚴(yán)重臨床事件的指標(biāo)，嚴(yán)格的血糖控制將有助于改善冠心病合并糖尿病患者的長期預(yù)后。

利益沖突：無