老年社區(qū)人群心房顫動(dòng)的患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查

劉蓮蓮 張邦瀅 李廣平 劉恩照 梁英姿 戚文威 趙志強(qiáng) 趙琳茹 王培元 張凱

300211 天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學(xué)研究所

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，既往研究表明，AF在不同人群中的患病率存在差異，且增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、住院率及死亡率[1]。在西方人群中，65歲以上老年人AF的患病率為5%～8%[2]，而在亞洲人群中，老年人的AF患病率為1.6%～2.6%[3-4]。臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞洲社區(qū)AF的患病率為2.8%～15.8%[5]。隨著人口老齡化，到2050年在中國(guó)大陸估計(jì)將有7 200萬(wàn)人患有AF，將有290萬(wàn)人發(fā)生AF伴腦卒中[6]。

心房纖維化在老年人是非常多見(jiàn)的，而心房纖維化是AF的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，所以高齡是AF的重要危險(xiǎn)因素[3]。以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人隊(duì)列中，身體素質(zhì)下降與AF的發(fā)病率有關(guān)，是發(fā)生重大疾病的原因。中國(guó)只有少數(shù)研究對(duì)AF的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究[7-8]。從既往急診科就診患者的前瞻性研究來(lái)看，最常見(jiàn)的合并癥為高血壓(55.5%)，其次為冠狀動(dòng)脈疾病(41.8%)和心力衰竭(37.4%)。本研究對(duì)中國(guó)一北方城市5家公立福利養(yǎng)老院的老年社區(qū)人群AF的患病率、危險(xiǎn)因素及管理進(jìn)行回顧性的調(diào)查。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2016年天津市5家公立福利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的1 280名社區(qū)老年人參加了本研究。排除無(wú)法正確回答醫(yī)生的問(wèn)題或拒絕參加本項(xiàng)研究者。本次調(diào)查共納入715名臨床資料完整的受訪者。根據(jù)是否患有AF分為非AF組(647名)和AF組(68名)。

1.2 方法

所有研究者都是有足夠臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。獲得基本人口學(xué)資料(性別、年齡、職業(yè)和體質(zhì)指數(shù))、既往史[腦卒中、冠心病(CHD)、高血壓、糖尿病、高脂血癥及AF]、個(gè)人史[吸煙史(吸煙連續(xù)或累計(jì)≥ 6個(gè)月)、飲酒(近1年平均飲酒≥1次/周)]、體格檢查及用藥狀況(阿司匹林、氯吡格雷、華法林、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、他汀類藥物、利尿劑、抗心律失常藥物)等信息。由兩名醫(yī)師例行體格檢查。計(jì)算3次靜態(tài)血壓(BP)平均值。測(cè)量?jī)羯砀吆蛢趔w重。所有受訪者都進(jìn)行心電圖(ECG)檢查。醫(yī)生為ECG做報(bào)告，且由專家復(fù)審這些ECG。對(duì)AF患者進(jìn)行有效CHA2DS2-VASc評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人群的基線特征

本研究共納入天津市5家公立福利養(yǎng)老院715名受訪者，平均年齡為(80.6±7.9)歲，其中319名(44.6%)男性、396名 (55.4%)女性，平均收縮壓為(142.79±22.64)mmHg，平均舒張壓為(78.33±11.80)mmHg，平均心率為(71.60±11.00)次/min，平均體質(zhì)指數(shù)為(23.64±3.86)kg/m2。715名受訪者總體AF患病率為9.5%，其中男性有28例(8.8%)，女性有40例(10.1%)，性別間無(wú)顯著性差異(P=0.55)。高血壓患病率居慢性病之首，其次依次為CHD、腦卒中、高脂血癥和糖尿病。146例(20.4%)有表達(dá)障礙。在68例AF患者中，僅有43例在此次ECG篩查過(guò)程中呈現(xiàn)AF表現(xiàn)，其余25例根據(jù)既往史和既往ECG診斷為AF。從非AF患者中隨機(jī)抽取200名受訪者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，未檢出AF(表1)。

2.2 AF的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥

715名受訪者中，232(32.4%)名受訪者有腦卒中病史，其中26例(11.2%)有AF，余206例(88.8%)無(wú)AF。在單因素分析中，AF患者腦卒中的患病率高于非AF人群(38.2%比31.8%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.28)。1例AF患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥。

AF組與非AF組之間在職業(yè)、冠心病、高血壓、左心室功能不全、肺動(dòng)脈高壓及氯吡格雷和其他抗心律失常藥物的使用等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P<0.05)。而兩組間的其他臨床資料，如性別、年齡、血壓、心率、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、腦卒中、糖尿病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療/冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、肺心病/風(fēng)心病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性心肌梗死及阿司匹林、華法林、硝酸酯類、等的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。在該人群中職業(yè)(白領(lǐng))、CHD、高血壓及HF/左心功能不全等是AF的危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 AF組和非AF組之間基線特征信息的比較

表2 老年AF人群的危險(xiǎn)因素和藥物治療情況[例(%)]

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

2.3 AF卒中預(yù)防的管理現(xiàn)狀調(diào)查

68例AF患者的平均年齡為(81.0±7.1)歲(64～94歲)，平均收縮壓為(140.94±22.95)mmHg，平均舒張壓為(78.21±10.91)mmHg，CHA2DS2-VASc評(píng)分平均值為(4.31±1.44)分(1～7分)。68例AF患者中有67例(98.5%)需要抗凝治療，但只有1例(1.5%)CHA2DS2-VASc評(píng)分為4的AF患者服用華法林，定期監(jiān)測(cè)使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在正常范圍內(nèi)，4例(5.9%)服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林和氯吡格雷)，9例(13.2%)服用單聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)，54例未接受任何抗栓治療(表2)。

3 討論

本調(diào)查研究為以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究，納入研究的受訪者代表天津市公立福利養(yǎng)老院的老年人群。根據(jù)其既往史統(tǒng)計(jì)，高血壓在慢性病中排名第一，這與吉林省的疾病譜分布一致[9]，其后依次是冠心病、腦卒中、高脂血癥和糖尿病。此外，較多患者(20.4%)有表達(dá)障礙。因此，對(duì)老年AF人群需加強(qiáng)慢性疾病管理和關(guān)照更為重要。

根據(jù)體表心電圖調(diào)查結(jié)果，本研究有43例(63.2%)診斷為AF，余則根據(jù)既往史和(或)既往的ECG診斷為AF。為確保AF患病率的真實(shí)性，從非AF患者人群中隨機(jī)抽取200名受訪者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，但并未檢出AF，表明對(duì)社區(qū)大樣本人群AF的篩查，用體表心電圖結(jié)合既往心電圖資料作為人群AF普查的方法是可行的。本研究結(jié)果顯示，老年社區(qū)人群AF的總體患病率為9.5%，與亞洲社區(qū)AF臨床流行病學(xué)系統(tǒng)評(píng)估的結(jié)果一致，也證實(shí)本研究采用方法是可信性的?；?8年隨訪數(shù)據(jù)的Framingham研究表明，調(diào)整年齡和易感因素后男性AF風(fēng)險(xiǎn)為女性的1.5倍[10]，與我們的調(diào)查分析不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，男性與女性AF患病率(8.8%比10.1%)相似。本研究為橫斷面的調(diào)查研究，而Framingham研究為隨訪時(shí)間38年的跨度較長(zhǎng)的研究，做了年齡和易感因素調(diào)整，這可能是本研究與其結(jié)果差異的原因。既往研究報(bào)道，高齡、肥胖、吸煙、飲酒和糖尿病是AF的危險(xiǎn)因素[11]，而本研究發(fā)現(xiàn)該人群的AF危險(xiǎn)因素為白領(lǐng)、冠心病、高血壓及左心功能不全，與其他研究[12]一致，相關(guān)研究結(jié)果不盡一致的原因與不同研究納入的研究對(duì)象不同有關(guān)。

既往研究表明，缺乏體力活動(dòng)是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素[13]。習(xí)慣性或規(guī)律適度的體育活動(dòng)可以降低心率和血壓、控制血糖和血脂、減肥、改善血管內(nèi)皮功能及降低炎癥，進(jìn)而可能降低AF發(fā)病率；但是劇烈活動(dòng)可能增加心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)，甚至有可能促進(jìn)AF發(fā)生。不活動(dòng)或缺少運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致舒張功能不全和左心房增大，增加AF風(fēng)險(xiǎn)，而適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善舒張功能并能減少左心房容積[14]。白領(lǐng)的日常生活中活動(dòng)量相對(duì)較少，可能是本研究中白領(lǐng)AF患病率較其他職業(yè)人員高的原因。此外，既往研究發(fā)現(xiàn)，AF的發(fā)生與血管僵硬和炎癥有關(guān)，進(jìn)而可以解釋冠心病是AF的危險(xiǎn)因素。而心肌缺血是否是AF的直接原因尚有不同意見(jiàn)，臨床上相當(dāng)部分的AF缺乏心肌缺血的證據(jù)，抑或心肌缺血導(dǎo)致的心臟重構(gòu)與AF有關(guān)，而非缺血本身的直接作用。

高血壓患者長(zhǎng)期心臟壓力負(fù)荷增高，可引起心房電重構(gòu)和機(jī)構(gòu)重構(gòu)[15]。左心房擴(kuò)大促進(jìn)AF發(fā)生，同時(shí)也是持續(xù)性AF的維持因素。左心房增大是發(fā)生AF的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓和新發(fā)AF都與血管僵硬和炎癥有關(guān)。既往研究表明，與血壓維持在最佳范圍的患者相比，高血壓和高血壓前期與發(fā)生AF風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[16]，收縮壓每增加10 mmHg發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)增加11%。有研究結(jié)果表明高血壓是AF的危險(xiǎn)因素，本研究也顯示AF組高血壓患病率高于非AF組，表明高血壓是AF的危險(xiǎn)因素之一。而本研究中AF組和非AF組的血壓無(wú)顯著差異，兩組之間抗高血壓藥物的使用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組老年人的血壓控制基本達(dá)標(biāo)，這可能是本研究未出現(xiàn)兩組間血壓差異的原因，同時(shí)也提示社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人群血壓控制的情況尚可，而高血壓的控制狀況明顯優(yōu)于AF的腦卒中預(yù)防管理。血壓控制對(duì)降低AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)十分重要[17]，提示高血壓的優(yōu)化管理可降低AF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是從流行病學(xué)的角度來(lái)看，目前發(fā)生AF與血壓升高是否存在線性或閾值關(guān)系尚不清楚。AF組有1例肺動(dòng)脈高壓患者，非AF組無(wú)肺動(dòng)脈高壓患者，由于例數(shù)很少導(dǎo)致組間差異并無(wú)實(shí)際臨床意義，且肺動(dòng)脈高壓的確切病因缺乏明確病因?qū)W診斷，因此本研究無(wú)法證實(shí)AF與肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系。同時(shí)，心力衰竭患者AF風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)導(dǎo)致心房不應(yīng)期增加進(jìn)而增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。實(shí)際上，AF可使無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的但可能可逆的左心室功能不全，成為AF引起的心肌病。當(dāng)發(fā)現(xiàn)新發(fā)慢性心力衰竭伴AF患者時(shí)，應(yīng)與AF引起的心肌病相鑒別。優(yōu)化CHF治療應(yīng)成為AF管理策略的一個(gè)組成部分。

該隊(duì)列中的AF患者治療不充分，尤其是抗栓治療。這可能與患者認(rèn)識(shí)或與社區(qū)醫(yī)生宣教指導(dǎo)不夠有關(guān)，增加了AF并發(fā)癥的潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鑒于AF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分平均值為4.3，因此這些患者中有相當(dāng)一部分存在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究為社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查研究，無(wú)法依據(jù)HAS-BLED進(jìn)行評(píng)分，對(duì)這組AF患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法做出評(píng)估。而在本研究中已有232例發(fā)生腦卒中，其中26例AF患者，更進(jìn)一步提示AF抗凝治療在預(yù)防AF卒中的重要價(jià)值，同時(shí)也表明腦卒中的綜合管理十分重要，特別是高血壓的管理也是降低腦卒中發(fā)生的重要措施。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究為社區(qū)老年人群的回顧性調(diào)查研究，存在一定的選擇偏倚；其次，由于本研究為橫斷面研究且未對(duì)受訪者進(jìn)行隨訪，無(wú)法明確AF分型；第三，有相當(dāng)一部分受訪者(44%)因拒絕參加而排除在外，可能存在調(diào)查數(shù)據(jù)的偏倚；第四，AF患者臨床癥狀表現(xiàn)不典型甚至缺乏臨床癥狀或存在間歇性，可能存在低估AF患病率的問(wèn)題。綜上所述，中國(guó)老年社區(qū)人群AF的患病率較高，AF與白領(lǐng)、CHD、高血壓及心力衰竭/心功能不全密切相關(guān)。

利益沖突：無(wú)