超聲波聯(lián)合扶正升血方穴位貼敷在肝硬化脾功能亢進(jìn)患者中的應(yīng)用＊

徒康宛，朱銀芳，湯 勤，俞 萍，嚴(yán)志涵，徐淑凡，馮建紅

（無錫市第五人民醫(yī)院 無錫 214000）

脾功能亢進(jìn)是肝硬化失代償期患者最常見的并發(fā)癥之一，是肝硬化患者病情加重的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生[1]。脾功能亢進(jìn)不但會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)會(huì)性感染、消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)增加，而且會(huì)因粒細(xì)胞、血小板下降影響其他疾病的用藥及有創(chuàng)性檢查、操作的進(jìn)行。目前，西醫(yī)治療本病主要有脾臟切除、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等。脾臟切除術(shù)是我國目前的主要治療手段之一，該手術(shù)一般要求患者術(shù)前肝功能Child評(píng)分≥B級(jí)[2]，但很多患者往往已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如腹腔內(nèi)大出血、門靜脈血栓、肝性腦病等亦限制了其開展。部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)易出現(xiàn)栓塞后綜合征、腎功能損傷、嚴(yán)重感染、肺部并發(fā)癥及門靜脈血栓等而限制了其使用[3]。射頻消融術(shù)是近年來新興的微創(chuàng)技術(shù)，但因脾臟周圍的熱損傷、栓塞面積難以精確控制、操作過程中存在出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)等原因而未達(dá)到預(yù)期的效果[2]。所以，肝硬化脾功能亢進(jìn)的治療仍是醫(yī)學(xué)難題，如何安全有效的改善患者粒細(xì)胞水平、提高血小板計(jì)數(shù)、預(yù)防繼發(fā)感染、消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，成為改善肝硬化脾功能亢進(jìn)患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究自擬扶正升血方，外敷于神闕、關(guān)元、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交穴位，并予超聲波穴位治療，促進(jìn)藥液吸收，通過多途徑、多環(huán)節(jié)來改善脾功能亢進(jìn)患者癥狀、血細(xì)胞水平，收到較滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化脾功能亢進(jìn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①脾腫大：查體肋下可觸及脾臟；對(duì)于肋下未觸及脾者，脾臟彩超或CT 檢查提示脾臟長徑超過12 cm 和/或脾臟厚度超過4 cm（女性脾臟厚度超過3.7 cm）；②血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可以單一或同時(shí)減少；③增生性骨髓象；④脾臟切除可以使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。其中以前3條最重要。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肝硬化脾功能亢進(jìn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18歲-75歲之間；③簽署患者知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合肝硬化脾功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有上消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、合并肝癌、嚴(yán)重肝性腦病的患者；③合并其他血液系統(tǒng)疾病的患者；④具有嚴(yán)重的原發(fā)性心、腦、肺、腎、血液疾病及糖尿病或影響其生存的嚴(yán)重疾病；⑤穴位貼敷部位皮膚出現(xiàn)皮疹、感染等異常，影響超聲波治療的患者；⑥處于妊娠期或哺乳期的婦女；⑦年齡在18 歲以下或者75 歲以上；⑧精神病患者依從性差不能完成該研究者；⑨在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。符合上述9項(xiàng)中任何一項(xiàng)者，即排除出此研究。

1.4 一般資料

納入的65例均為2015年12月至2018年1月就診于無錫市第五人民醫(yī)院肝病科的住院及門診患者，按照隨機(jī)表法分組，隨機(jī)分為治療組32 例和對(duì)照組33例。治療組男性28例，女性4例，平均年齡46.8歲，病程45.6 個(gè)月；對(duì)照組男性27 例，女性6 例，平均年齡47.5 歲，病程44.8 個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病程及血細(xì)胞基礎(chǔ)水平等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.5 治療方法

對(duì)照組給予利可君片（江蘇吉貝爾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32025444）口服20 mg/粒/次，3 次/天；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予扶正升血方（組成：炒黨參、酒當(dāng)歸、雞血藤各等分，肉桂、公丁香、細(xì)辛均為前三味藥劑量的一半，將藥物由我院中藥房研末后，經(jīng)75%酒精浸泡1周后，加入適量甘油，存罐密封備用。）適量，分別外敷于神闕穴、關(guān)元穴、雙側(cè)足三里穴、雙側(cè)三陰交穴（穴位定位均由主治中醫(yī)師完成），同時(shí)，超聲透藥治療機(jī)探頭涂抹適量耦合劑，固定于各穴位上，促進(jìn)藥液吸收，每次每穴位治療30 分鐘，每日1 次，1 周為1個(gè)療程，共進(jìn)行4個(gè)療程。治療前及治療后每周檢查血常規(guī)，同時(shí)每周檢測(cè)肝腎功能、尿常規(guī)等安全性指標(biāo)，分析患者癥狀積分改善情況，綜合評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察項(xiàng)目及儀器設(shè)備等

1.6.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目

白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血小板（PLT）變化情況，肝腎功能，尿常規(guī)等安全性指標(biāo)。

表1 兩組總體臨床療效比較（%）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（xˉ±s）

1.6.2 主要儀器

XK-2011T 超聲透藥治療機(jī)（臺(tái)式雙通道配置，武漢市興康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）。

1.6.3 中醫(yī)證候積分

分別統(tǒng)計(jì)患者治療前后的中醫(yī)證候總積分，參考2002年版中華人民共和國藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，采用分級(jí)評(píng)分法，對(duì)中醫(yī)證候（乏力、納差、頭暈、失眠）按0、1、2、3 進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)分，中醫(yī)證候采集均由具有副主任中醫(yī)師以上職稱人員完成。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板明顯上升，但未達(dá)正常，癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少＞70%；②有效：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板上升，癥狀均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少＞30%；③無效：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均無明顯改善，甚至較前下降，證候積分減少不足30%。

1.7.2 證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。計(jì)算方法如下：

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以（xˉ±s）表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體臨床療效及中醫(yī)證候總積分比較（表1、表2）

兩組總體臨床療效比較，治療組總體有效率84.37%，明顯高于對(duì)照組的48.48%。兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較，治療組積分下降優(yōu)于對(duì)照組，兩者對(duì)比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

表3 治療前后兩組血細(xì)胞水平比較（xˉ±s）

2.2 兩組治療前后血常規(guī)比較（表3）

兩組治療前白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板水平，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)照組組內(nèi)比較結(jié)果顯示：白細(xì)胞、紅細(xì)胞組治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而血小板治療前后則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而兩組間各血細(xì)胞水平比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.01），顯示出治療組療效可，尤其是升高血小板作用更為顯著。

3 總結(jié)與討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無“脾功能亢進(jìn)”病名，根據(jù)其臨床特征，辨證辨病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)中“積聚”、“脅痛”、“虛勞”、“血證”等范疇，其辨治可參考“積聚”、“瘧疾”等。該病大多與感受邪毒、寒濕內(nèi)侵、情志抑郁、飲食失節(jié)有關(guān)，或者是瘧疾、黃疸、脅痛等疾病久治不愈，導(dǎo)致氣機(jī)受阻、臟腑失和、瘀血停滯、或兼痰濕凝滯而發(fā)為此病。其病機(jī)的關(guān)鍵是氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻。其內(nèi)科治療以活血通絡(luò)、補(bǔ)益氣血、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則，但總體療效有限，且多數(shù)為短期有效，遠(yuǎn)期療效均不理想。脾功能亢進(jìn)患者因粒細(xì)胞低下、血小板降低、不同程度貧血而出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染、出血風(fēng)險(xiǎn)增加等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及預(yù)后，增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)。通過本研究，總體分析可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲波聯(lián)合扶正升血方穴位貼敷治療，多途徑、多環(huán)節(jié)聯(lián)合應(yīng)用可提高患者血細(xì)胞總體水平，改善患者自覺癥狀，與常用藥物利可君對(duì)照組比較，具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)血小板的升高作用。具體分析如下：

首先，超聲波是一種機(jī)械波，對(duì)身體無創(chuàng)、無輻射、安全性好。超聲波治療具有多重作用，包括理化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)等。超聲波的高頻震蕩作用可起到刺激局部組織細(xì)胞，起到擴(kuò)張血管、改善局部循環(huán)、持續(xù)穴位刺激的作用。超聲波的溫?zé)嵝?yīng)對(duì)腹部的結(jié)締組織尤為明顯[6]，使局部組織代謝加快，酶活性增強(qiáng)。本研究中亦選擇了神闕穴、關(guān)元穴兩大腹部主穴。其機(jī)械作用可軟化組織、提高代謝、促進(jìn)血液循環(huán)、刺激神經(jīng)系統(tǒng)及細(xì)胞功能，同時(shí)可促進(jìn)藥物通過局部吸收，提高療效[7]。超聲透藥治療機(jī)具有方向性強(qiáng)、穿透力強(qiáng)、能量集中等特點(diǎn)，促進(jìn)了穴位局部對(duì)藥物的吸收，增加了藥物濃度，體現(xiàn)了中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)的相結(jié)合、協(xié)同的特點(diǎn)。

其次，扶正升血方由炒黨參、酒當(dāng)歸、雞血藤、肉桂、公丁香、細(xì)辛六味藥物組成。方中炒黨參味甘性平，歸脾、肺經(jīng)，可補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血；酒當(dāng)歸性溫味甘，歸肝、脾、心經(jīng)，可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛等；炒黨參、酒當(dāng)歸合用可調(diào)和脾胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血兼行氣活血。雞血藤性苦、溫，歸肝腎經(jīng)，為傳統(tǒng)的活血化瘀藥物，可補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)等，朱良春認(rèn)為雞血藤可補(bǔ)血行血，振奮機(jī)體升血功能[8]。肉桂辛甘、大熱，歸脾腎、心肝經(jīng)，可溫經(jīng)通脈、補(bǔ)火助陽。補(bǔ)益氣血方中加入適量肉桂，有鼓舞氣血生長之效[9]。公丁香、細(xì)辛辛溫通絡(luò)，三藥合用，溫經(jīng)通絡(luò)，可促進(jìn)其他藥物吸收?，F(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤化學(xué)成分復(fù)雜，主要是黃酮類，其藥理活性廣泛，雞血藤總黃酮能上調(diào)促紅細(xì)胞生成素水平，提高紅細(xì)胞造血之功[10]。王曉東等的研究結(jié)果顯示，雞血藤SS8單體成分對(duì)骨髓移植小鼠造血祖細(xì)胞的增殖有明顯的刺激作用[11]。黨參所含多糖能夠促進(jìn)脾臟代償性造血功能，對(duì)溶血性血虛模型小鼠能顯著升高外周血血壓，并能促進(jìn)60Co-性射線照射后小鼠內(nèi)源性脾結(jié)節(jié)生成[12]。張?zhí)旒t等的實(shí)驗(yàn)表明，潞黨參具有促進(jìn)血細(xì)胞生長，改善血液系統(tǒng)作用[13]。高麗松等認(rèn)為，黨參能增加兔紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白濃度[14]，臨床也表明黨參具有良好的補(bǔ)血作用。當(dāng)歸中主要成分之一為多糖，可促進(jìn)造血功能，其機(jī)理主要為促進(jìn)造血細(xì)胞增殖與分化，刺激造血微環(huán)境釋放造血生長因子，從而誘導(dǎo)造血細(xì)胞的生成[15]。Hwa等從肉桂中分離提取出化合物2-甲氧基肉桂醛（2-MCA）[16]，該化合物能改善局部缺血/再灌注（I/R）損傷。

另外，中藥外敷后經(jīng)超聲透藥治療機(jī)的物理效應(yīng)，可將藥物經(jīng)穴位皮膚入里至臟腑，可調(diào)節(jié)臟腑氣血、陰陽，達(dá)到治療效果。神闕穴通五臟六腑、內(nèi)連十二經(jīng)絡(luò)，其部位豐富的靜脈血管有利于外敷藥物吸收，其獨(dú)有的特定的先天穴性，結(jié)合藥物敷貼及超聲波治療的物理效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)等，通過臍周血管網(wǎng)、淋巴管和神經(jīng)而傳遞至人體全身，最終達(dá)到治病祛邪的目的[17]。關(guān)元穴位于肚臍下三寸，為“強(qiáng)壯要穴”，系三陰、任脈交會(huì)處，可補(bǔ)益肝腎、培元固本；三陰交穴為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴，與人體的氣血生化密切相關(guān)，該穴具有培補(bǔ)元?dú)狻啬I益精作用；足三里穴補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血，現(xiàn)代研究表明，刺激足三里，能促進(jìn)骨髓造血功能，同時(shí)能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對(duì)機(jī)體的神經(jīng)、體液、免疫系統(tǒng)起綜合調(diào)節(jié)作用[18-21]。

綜上所述，中藥復(fù)方、穴位刺激、超聲導(dǎo)入三者協(xié)同作用，傳統(tǒng)與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，通過改善脾臟循環(huán)、提高機(jī)體免疫功能、抑制纖維增生、降低門靜脈壓力、升高血小板、白細(xì)胞等作用達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的效果。另外，在治療過程中未見不良反應(yīng)，患者易于接受。

本研究通過多途徑、多部位聯(lián)合治療肝硬化脾功能亢進(jìn)，較傳統(tǒng)治療顯示出一定優(yōu)勢(shì)，臨床可操作性強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用。但因觀察例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，其對(duì)脾功能亢進(jìn)患者遠(yuǎn)期的出血發(fā)生率、機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率等影響有待進(jìn)一步深入研究。