清肺通絡湯對肺炎支原體肺炎患兒中醫(yī)證候積分及血清炎性因子水平的影響＊

姜之炎，肖 臻，姜永紅，劉秀秀

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032）

肺炎支原體肺炎（MPP）是學齡兒童常見病、多發(fā)病，接近兒童社區(qū)獲得性肺炎的20%[1,2]，好發(fā)于秋冬季節(jié)，且MP發(fā)病年齡具有提前趨勢，重癥肺炎發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢[3]，嚴重影響了患兒的身心健康。研究表明，肺炎支原體MPP 在感染宿主后，機體某些細胞因子的水平異常，從而導致患兒免疫力下降與紊亂[4]。因此，肺炎支原體感染已經是兒童呼吸道疾病不可忽視的問題，在臨床上已經越來越受到重視。本病屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，其中風熱閉肺型為最常見證型。清肺通絡湯以兒科經典名方“瀉白散”為基礎，在清肺法基礎上，聯合化痰通絡與祛瘀通絡藥物，運用于風熱閉肺型MPP，臨床療效顯著。本研究旨在應用清肺通絡湯治療風熱閉肺型MPP，觀察治療期間患兒的中醫(yī)證候評分、血清炎性因子水平變化，評價該方的有效性和起效機制，以進一步明確通絡法治療MPP的療效及優(yōu)勢。

1 臨床資料

1.1 研究對象

收集自2015 年3 月-2016 年2 月上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院兒科病房收治的MPP 患兒80 例為研究對象，采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件，根據病例數生成隨機數字分組表，按入院先后順序隨機分為對照組和治療組，每組各40例。

表1 主要癥狀分級量化表

1.2 診斷標準及中醫(yī)辨證標準

西醫(yī)診斷標準參照胡亞美、江載芳主編的第七版《諸福棠實用兒科學》[5]中肺炎支原體肺炎的診斷標準。中醫(yī)診斷標準、辨證標準參照中國中醫(yī)中藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.4-94）中肺炎喘嗽風熱閉肺證[6]。

1.3 納入標準

符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)疾病診斷標準、辨證標準者。年齡：2-14 歲，男女不拘。由受試者家長簽屬知情同意書，并能夠配合者。

1.4 排除標準

合并有其它免疫性疾病和/或應用免疫調節(jié)劑者；正在使用抗凝藥物者；處于哮喘發(fā)作期者；伴有心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病等嚴重并發(fā)癥者；伴有嚴重的肝、腎疾病，心血管疾病，內分泌疾病，血液系統(tǒng)疾病，神經系統(tǒng)疾病者。

1.5 剔除標準

沒有按照規(guī)定觀察和用藥的患兒；非藥物因素而中斷治療的患兒；無法判斷療效，或因資料不全，影響療效判斷者。

1.6 脫落標準

試驗過程中發(fā)生其他疾病者；出現過敏反應、嚴重不良事件、并發(fā)癥，研究者判斷應停止試驗者；受試者依從性差的病例；因故不能完成全部檢驗觀察項目，影響信息資料完整性和療效判斷者；因各種原因不能堅持治療而中止試驗者。

2 實驗方法

2.1 實驗材料

血清炎性因子IL-6、IL-10 水平IL-6 ELISA 試劑盒（貨號：DRE10291）、IL-10 ELISA 試劑盒（貨號：DRE10480）均購自上海萬宇生物科技有限公司，具體操作按照試劑盒說明進行。

2.2 治療方法

對照組：阿奇霉素序貫治療法。其仙（東北制藥集團沈陽第一制藥廠，批號：H20000426）每天10 mg·kg-1，5%葡萄糖以1 mg·mL-1稀釋，靜滴5 天，停用5 天?？诜Ｊ婷溃ㄝx瑞制藥有限公司，批號：J20050062）每天10 mg·kg-1，每日1次，口服3天，停用4天，再口服3天。

治療組：阿奇霉素單程治療聯合清肺通絡湯口服。其仙每天10 mg·kg-1，5%葡萄糖以1 mg·mL-1稀釋，靜滴5 天。清肺通絡湯：桑白皮10 g、地骨皮10 g、桃仁10 g、杏仁10 g、蘇子10 g、葶藶子10 g、地龍10 g、平地木15 g、甘草3 g（上述中藥由上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院提供）。采用中藥免煎配方顆粒劑（江陰天江藥業(yè)有限公司）。2-3歲患者服用劑量為1-2劑·天-1；3-6 歲患者服用劑量為2-3 劑·天-1；6-14 歲患者服用劑量為每天1劑，早晚服用。兩組療程均為20天。

合并用藥：試驗過程中，如出現體溫高38.5℃，可口服退熱藥（布洛芬，美林或泰諾林）退熱；咳嗽嚴重，可予止咳藥物對癥處理；喘憋嚴重，嬰幼兒呼吸次數≥50次·分-1，年長兒≥40次·分-1，可給予普米克令舒、博利康尼霧化對癥治療。

2.3 觀察指標及方法

中醫(yī)證候積分包括主要癥狀、次要癥狀、肺部體征及舌脈象評分，具體評分標準（表1、表2、表3、表4）。

2.4 中醫(yī)證候療效判斷標準

療效判斷標準參照《兒科疾病中醫(yī)藥臨床研究技術要點》[7]制定：①痊愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候總積分分值下降≥95%；②顯效：證候總積分分值下降＞70%-95%；③有效：證候總積分分值下降≥30%-70%；④無效：證候總積分分值下降＜30%。證后總積分和愈顯率公式如下：

證候總積分=主癥積分+次癥積分+肺部體征積分+舌脈象積分

愈顯率=(臨床痊愈+顯效率)/總例數×100%

表2 次要癥狀分級量化表

表3 肺部體征分級量化表

2.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用（xˉ±s）描述，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M(QR)描述，采用秩和檢驗。計數資料采用頻數（構成比）描述，無序計數資料組間和組內均比較采用卡方檢驗；單項有序等級資料組間比較采用秩和檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，P ＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 實驗結果

3.1 基線資料

兩組患兒的性別構成、年齡、身高、體重、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性（表5）。

3.2 兩組患兒中醫(yī)證候療效比較

治療7天時，治療組的愈顯率為97.50%，對照組的愈顯率為70.00%；治療14 天時，治療組的愈顯率為97.50%，對照組的愈顯率為77.50%；在治療20 天時，治療組的愈顯率為95%，對照組的愈顯率為75.00%。兩組在治療7、14、20天時的中醫(yī)證候療效差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），說明阿奇霉素單程治療聯合清肺通絡湯口服治療MPP 的中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于單純阿奇霉素序貫治療（表6）。

3.3 兩組患兒不同時間中醫(yī)證候總積分比較

兩組患兒治療第0 天中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組患兒治療第7、14、20 天中醫(yī)證候總積分與治療第0 天比較均降低（P ＜0.05 或P ＜0.01）；治療第7、14、20 天治療組中醫(yī)證候總積分明顯低于對照組（P ＜0.05或P ＜0.01），說明阿奇霉素單程治療聯合清肺通絡湯口服治療MPP在第7、14、20天中醫(yī)證候總積分改善情況明顯優(yōu)于單純阿奇霉素序貫治療（表7）。

表4 舌脈象分級量化表

3.4 兩組患兒治療前后主癥及次癥評分比較

治療前，兩組患兒的主癥及次癥評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患兒的主癥及次癥評分均較治療前明顯降低（P ＜0.05或P ＜0.01），且治療組患兒咳嗽、痰壅、口渴評分低于對照組（P ＜0.01），說明阿奇霉素單程治療聯合清肺通絡湯口服治療MPP 對患兒的咳嗽、痰壅、口渴的癥狀改善程度顯著優(yōu)于單純阿奇霉素序貫治療（表8）。

3.5 兩組患兒治療前后血清IL-6和IL-10水平比較

治療后治療組血清IL-6 和IL-10 水平明顯下降，對照組IL-6水平明顯下降，且治療后治療組IL-6、IL-

表5 兩組基線比較（xˉ±s,n=40）

表6 兩組患兒中醫(yī)證候療效比較/例（n=40）

表7 兩組患兒不同時間中醫(yī)證候總積分比較[n=40，M(QR)]

表8 兩組患兒治療前后主癥及次癥評分比較[M(QR)]

10水平均明顯低于對照組(P ＜0.05)，說明阿奇霉素單程治療聯合清肺通絡湯口服可明顯改善MPP 患兒血清IL-6、IL-10水平，療效優(yōu)于單純阿奇霉素序貫治療（表9）。

表9 兩組患兒治療前后血清IL-6和IL-10水平比較[n=40，M(QR)]

4 總結與討論

絡病理論起源于《黃帝內經》，是中醫(yī)理論體系的獨特組成部分，以絡脈生理功能變化為基礎?！秱s病論》創(chuàng)立通絡方藥，奠定絡病理論的證治基礎[8]。作為多氣多血之臟，肺絡乃氣、血、津液匯聚之處。張志聰曰:“蓋絡乃經脈之支別,如肺之經脈，循魚際尺澤腋之間，即其間見之絡脈,乃肺之絡”。肺絡有廣義、狹義之分，廣義肺絡即肺經所有的絡脈，包括行于表、布于里的別絡、浮絡及孫絡。狹義肺絡，主要是指布散于肺和肺系的絡脈，比如肺內大絡[9-10]。肺之絡脈還有血絡、氣絡之分。肺絡病不外乎外感六淫之邪、內傷七情或臟腑久病所致，其病機包括氣機郁滯、血行瘀阻、津液運化失常等。所謂“肺若病，其初起多在氣分，病延則耗傷正氣，由氣入血，殃及肺絡”，“久咳入絡生瘀”，因此肺絡病可歸屬于中醫(yī)“絡病”范疇。

通肺絡法治療MPP 是一種新的治療思路。結合臨床及既往研究，我們認為肺炎支原體肺炎的基本病機為：支原體肺炎時邪由口鼻或皮毛而入，肺失宣降，外邪入里化熱，損傷肺絡，熱邪熏蒸，煉液成痰，煉血成瘀，阻于氣道，肺氣郁閉，肺絡痹阻，氣逆而上，發(fā)為肺炎喘嗽。清肺通絡湯以兒科經典名方瀉白散為基礎，在清肺法基礎上，聯合化痰通絡與祛瘀通絡藥物，運用于風熱閉肺型肺炎支原體肺炎，臨床療效顯著[11-13]。

清肺通絡湯全方由桑白皮、地骨皮、桃仁、矮地茶、地龍、杏仁、蘇子、葶藶子、甘草組成。具有改善支原體外邪所致的肺絡痹阻，同時通行氣血，恢復肺絡氣血供給，幫助維持及恢復正常肺之通氣與宣降功能。

清肺化痰的藥物選用瀉白散之主藥：桑白皮、地骨皮、甘草。瀉白散來源于《小兒藥證直訣》是治療咳嗽的經典名方，具有清瀉肺熱、平喘止咳的功用，清中有潤、瀉中有補，既不是清透肺中實熱以治其標，也不是滋陰潤肺以治其本，主治肺有伏火、郁熱之證。方中桑白皮甘、寒，歸肺經，瀉肺平喘，利水消腫，《藥性論》中載:“治肺氣喘滿，水氣浮腫，主傷絕，利水道，消水氣”，為方中君藥。地骨皮性寒，味甘、淡，歸肺、肝、腎經，涼血除蒸，清肺降火?？芍帪a肺中伏火，且有養(yǎng)陰之功，君臣相合，清瀉肺火，以復肺氣之肅降。甘草祛痰止咳，調和諸藥。《內經》言：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，故復以地骨皮之苦，泄陰火，退虛熱，而平肺氣，使以粳米、甘草，緩桑、骨二皮于上，以清肺定喘。

化痰通絡類藥物選用蘇子、葶藶子、杏仁。杏仁苦溫，宣肺止咳平喘。蘇子辛、溫，歸肺、大腸經，可降氣消痰，止咳平喘。《本草匯》言：“蘇子，散氣甚捷，最能清利上下諸氣，定喘痰有功?！陛闼炞游缎?，苦，性寒。歸肺、心、肝、胃、膀胱經，能瀉肺平喘，利水消腫。三藥合用助力瀉白散清肺降氣、化痰通絡。

祛瘀通絡類藥物選用地龍、桃仁、矮地茶。桃仁性平，味苦、甘，功效活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘?！睹t(yī)別錄》載:“止咳逆上氣，消心下堅，除卒暴擊血，破癥痛，通脈，止痛?！卑夭栊云剑缎?、微苦。歸肺、肝經，可化痰止咳，活血化瘀，兩藥合用，具有活血化瘀通絡之效，又可助瀉白散降氣平喘。

本研究結果表明，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，治療組在緩解患兒的咳嗽、痰壅、口渴等癥狀方面優(yōu)于對照組。提示清肺通絡湯在改善患兒中醫(yī)基本證候方面有一定的優(yōu)勢。

MPP患兒在感染急性期血清炎性因子水平波動較大。IL-6、IL-10在MP感染后誘發(fā)的免疫炎癥反應過程中發(fā)揮重要作用。IL-6 是促炎細胞因子的重要成員之一，主要來源于T細胞、B細胞、單核細胞、巨噬細胞、血管內皮細胞等[14]，在炎癥、免疫防御和組織損傷中扮演重要角色。健康兒童外周血清中IL-6水平一般低于6KIU·L-1。而當機體處于感染急性期，T 淋巴細胞、單核細胞活化，導致IL-6合成、釋放增多。并且增多程度與感染程度有密切關系。IL-6具有雙相作用，在感染過程中適量的IL-6 可抑制TNF-α等促炎癥細胞因子的分泌；而過量則引起廣泛的免疫炎癥損傷[15]。

IL-10 作為抗炎細胞因子重要成員之一，具有強免疫抑制因子，對免疫應答起抑制作用。主要由單核巨噬細胞，T、B淋巴細胞等多種細胞產生。IL-10主要抑制單核細胞介導的促炎細胞因子釋放，如IL-6、IL-8、TNF-α、等來阻止組織器官受損[16]。在機體的免疫應答中，IL-10 在抑制炎癥反應的同時也有不利于機體的一面。過量釋放IL-10導致過度的抗炎反應抑制機體免疫，降低機體病原體的清除能力，導致免疫紊亂，增加感染的風險。研究表明，MMP患兒血清IL-10水平較正常對照組明顯降低[17]。亦有研究發(fā)現MPP患兒血清IL-10 高水平表達[18]，提示在MPP發(fā)病過程中，不僅有強烈的促炎反應，也有強烈的抑炎反應。

本研究結果表明，治療組患兒IL-6、IL-10水平改善優(yōu)于對照組。提示清肺通絡湯能調節(jié)感染期患兒的血清炎性因子水平，從而有效地改善患兒臨床癥狀。