輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)分析

張紅霞 金 婭 楊 蕊 賀豪杰 宋雪凌 馬彩虹 李 蓉 喬 杰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

輸卵管扭轉(zhuǎn)是女性急腹癥較少見的病因之一，單純輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)病率為1/150萬[1]，由于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)無特異性，導(dǎo)致術(shù)前診斷率低，誤診率高。提高輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷率，以便及時(shí)手術(shù)，對于保留輸卵管，尤其對于未生育女性遠(yuǎn)期自然受孕至關(guān)重要。本文回顧分析我院2010年1月～2018年12月19例輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床資料，旨在探討輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)及治療方法，為臨床提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，年齡12～50歲，平均32.5歲。青春期女性1例，絕經(jīng)后女性2例，育齡期女性16例，其中2例為孕婦(分別為27+2、和33+6孕周)。已婚已生育9例，已婚未生育6例，未婚未生育4例。15例因腹痛急診，腹痛開始至急診時(shí)間4 h～9 d；2例因不孕癥就診，婦科超聲檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管積水；2例因體檢婦科超聲提示附件區(qū)囊腫。15例下腹痛：4例有明確誘因，如體位改變、運(yùn)動(dòng)等引起突發(fā)下腹痛，11例無明顯誘因突發(fā)下腹痛，持續(xù)性疼痛，其中9例表現(xiàn)為腹痛陣發(fā)性加重；10例惡心和(或)嘔吐；1例發(fā)熱。腹部查體下腹部壓痛13例，合并反跳痛3例(15.7%)；婦科查體觸及附件區(qū)包塊15例，2例孕中晚期查體未及附件區(qū)包塊，2例輸卵管積水查體未及明顯包塊；患側(cè)附件區(qū)壓痛15例。19例超聲檢查均提示附件區(qū)囊腫和(或)包塊：4例急診就診僅行腹部超聲檢查，2例孕婦行產(chǎn)科超聲檢查，余13例行婦科超聲檢查，其中10例提示可見患側(cè)卵巢，3例未見明確卵巢結(jié)構(gòu)。2例腹部CT檢查均提示輸卵管積水(圖1)。白細(xì)胞升高(>10×109/L)10例(均為急診腹痛患者)，中性粒細(xì)胞百分比55.8%～95.9%。不孕癥2例，子宮肌瘤2例。2例有腹腔鏡手術(shù)史(1例因雙側(cè)輸卵管積水行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管峽部結(jié)扎術(shù)，1例行腹腔鏡下右側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù))，剖宮產(chǎn)手術(shù)史3例，尿道陰道間隙漿液性癌術(shù)后化療后1例，慢性盆腔炎病史1例。術(shù)前診斷：14例診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，3例診斷輸卵管積水，1例診斷妊娠合并闌尾炎,1例診斷為卵巢漿液性囊腺瘤。

1.2 方法

腹腔鏡及開腹手術(shù)主要手術(shù)操作見文獻(xiàn)[2，3]。

2 結(jié)果

15例首選腹腔鏡探查；4例開腹探查，其中2例因?qū)m內(nèi)孕中晚期，子宮增大選擇開腹探查，2例因超聲提示附件區(qū)囊實(shí)性包塊，不除外惡性腫瘤選擇開腹探查。術(shù)中見11例右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)，8例左側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)；4例扭轉(zhuǎn)360°，1例扭轉(zhuǎn)540°，11例扭轉(zhuǎn)720°，2例扭轉(zhuǎn)1080°(圖2)，1例扭轉(zhuǎn)1440°。輸卵管積水患者輸卵管直徑4～10 cm，輸卵管囊腫直徑4～12 cm。14例發(fā)生患側(cè)輸卵管壞死，5例未發(fā)生患側(cè)輸卵管壞死。15例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，2例行輸卵管囊腫剔除術(shù)，1例行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)(因附件區(qū)囊腫擇期手術(shù))，1例行患側(cè)附件切除術(shù)(絕經(jīng)后患者)。腹腔鏡探查手術(shù)時(shí)間41～117 min，平均71.6 min；術(shù)后住院時(shí)間1～5 d，平均2.8 d。4例開腹探查手術(shù)時(shí)間分別為41、43、49、54 min，術(shù)后住院時(shí)間分別為3、3、4、4 d。術(shù)后病理：12例輸卵管系膜囊腫，6例輸卵管積水，1例漿液性囊腺瘤。

圖1 腹部CT示右側(cè)輸卵管積水扭轉(zhuǎn) 圖2 右側(cè)輸卵管積水扭轉(zhuǎn)1080°

3 討論

輸卵管扭轉(zhuǎn)作為較少見的婦科急腹癥病因之一，多發(fā)生于育齡期女性，主要表現(xiàn)為腹痛，大多數(shù)為持續(xù)性下腹痛伴有陣發(fā)性加重，部分患者有惡心、嘔吐等癥狀，查體下腹壓痛，婦科查體可觸及附件區(qū)包塊，并有壓痛。因其發(fā)病癥狀及體征與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)極為相似，常誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，所以輔助檢查是必要的。也有部分患者無臨床癥狀，因其他婦科疾病手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)時(shí)間不詳，影響也不能完全確定，本組4例無明顯腹痛不適癥狀，術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。

經(jīng)陰道超聲作為一種無創(chuàng)性、無放射性檢查，是有性生活女性腹痛的首選輔助檢查，雖不能確診，但對于疾病的診斷有一定的意義。超聲的旋渦征是輸卵管扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)[4]，表現(xiàn)為增粗的管狀或囊性結(jié)構(gòu)、囊壁增厚、血流減少甚至消失及血流阻力的升高[5]。因人體解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，輸卵管扭轉(zhuǎn)右側(cè)發(fā)生率較大。CT對于除外闌尾炎有很大的幫助，且能分辨卵巢與囊性包塊[6]，MRI對于出血改變較為敏感[7]。本組僅2例完善腹部CT，結(jié)果與超聲檢查結(jié)果吻合。本組15例急診，其中4例夜間急診僅行腹部超聲檢查，未行婦科超聲檢查，13例雖行婦科超聲檢查，雖無一例提示輸卵管扭轉(zhuǎn)，但10例能看到患側(cè)正常大小的卵巢結(jié)構(gòu)，故建議接診此類患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，綜合患者病史、查體及輔助檢查，當(dāng)懷疑附件扭轉(zhuǎn)時(shí)，特別是超聲檢查提示附件區(qū)囊腫，且能辨清患側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)可能。

輸卵管發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，靜脈回流受阻，輸卵管發(fā)生充血、水腫，動(dòng)脈血流供應(yīng)障礙導(dǎo)致輸卵管壞死。因輸卵管對于未生育女性遠(yuǎn)期受孕有重要作用，因此，對于有生育要求的女性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并明確診斷輸卵管扭轉(zhuǎn)，積極手術(shù)有重要的意義。腹腔鏡手術(shù)作為技術(shù)成熟、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院日短的手術(shù)方式，為輸卵管扭轉(zhuǎn)的首選手術(shù)方式。術(shù)中根據(jù)輸卵管是否壞死決定手術(shù)方式：若輸卵管未發(fā)生缺血壞死，可行輸卵管復(fù)位，恢復(fù)輸卵管血液供應(yīng)，可保留輸卵管，如合并系膜囊腫同時(shí)行輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)；若輸卵管已經(jīng)發(fā)生壞死則手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。本組15例急診術(shù)前均未明確診斷，但有手術(shù)探查指征，及時(shí)手術(shù)治療，其中13例術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸卵管已壞死；4例擇期手術(shù)者術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)輸卵管扭轉(zhuǎn)，僅1例發(fā)生患側(cè)輸卵管壞死。14例行患側(cè)輸卵管或患側(cè)附件切除術(shù)。5例扭轉(zhuǎn)的輸卵管未發(fā)生壞死，2例行輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)，2例因輸卵管積水合并不孕癥，1例輸卵管積水峽部結(jié)扎術(shù)后，雖輸卵管未發(fā)生壞死，但因輸卵管積水通過影響子宮內(nèi)膜容受性、對胚胎的毒性作用[8]等，會(huì)降低胚胎著床率和增加流產(chǎn)率[9，10]，所以行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。分析本組輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死原因，考慮可能與輸卵管扭轉(zhuǎn)時(shí)間長未能及時(shí)就診、手術(shù)治療有關(guān)，從腹痛開始至就診最短4 h，最長達(dá)9 d；另外，可能與輸卵管扭轉(zhuǎn)度數(shù)有關(guān)，14例輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管扭轉(zhuǎn)540°～1440°。因此，建議加強(qiáng)宣教，尤其育齡有生育要求的女性出現(xiàn)腹痛及時(shí)就診，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而避免因患側(cè)輸卵管壞死繼發(fā)感染，對育齡女性可避免切除患側(cè)輸卵管。

輸卵管扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因包括內(nèi)在因素和外在因素：①輸卵管自身發(fā)育異常，即輸卵管過長或輸卵管系膜過長；②輸卵管結(jié)扎、輸卵管積水、卵巢囊腫及妊娠等[11～13]；③劇烈活動(dòng)及體位變化可誘發(fā)輸卵管扭轉(zhuǎn)。本組12例為輸卵管系膜囊腫，6例為輸卵管積水，提示輸卵管系膜囊腫和輸卵管積水可能是輸卵管扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素。輸卵管系膜囊腫是位于輸卵管系膜與卵巢門之間的囊腫，由中腎管遠(yuǎn)端的盲端擴(kuò)大形成單發(fā)或多發(fā)的囊狀結(jié)構(gòu)，多位于輸卵管傘端邊緣, 有蒂與輸卵管相連, 多數(shù)呈細(xì)小透明囊泡, 但有少數(shù)直徑可達(dá)十余厘米。輸卵管炎癥導(dǎo)致傘端閉鎖繼而發(fā)生積水，無論是積水還是輸卵管自身系膜囊腫，可使輸卵管遠(yuǎn)端重量增加，在受到外力作用及輸卵管蠕動(dòng)時(shí)就會(huì)以峽部為軸發(fā)生輸卵管扭轉(zhuǎn)。但本組只有4例出現(xiàn)體位改變等明確誘因,大多數(shù)患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，若合并附件區(qū)囊腫仍需警惕輸卵管囊腫扭轉(zhuǎn)可能。本組右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)占57.9%，明顯高于左側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)生率，考慮可能和左側(cè)有乙狀結(jié)腸，位置變化空間相對較小有關(guān)[14，15]，右側(cè)輸卵管在盆腔中相對活動(dòng)度比左側(cè)大，更容易受到體位的改變而發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本組2例發(fā)生于妊娠中晚期，考慮妊娠后子宮增大,可導(dǎo)致輸卵管移位到盆腔上方, 在體位改變等外因下, 由于重心不穩(wěn), 容易造成輸卵管扭轉(zhuǎn)。

綜上所述，輸卵管扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于育齡期女性，合并輸卵管系膜囊腫或輸卵管積水患者出現(xiàn)急性下腹痛，應(yīng)考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)生。由于輸卵管扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)和查體缺乏特異性，與卵巢扭轉(zhuǎn)極為相似，且更缺乏特異性，所以導(dǎo)致誤診率極高，應(yīng)盡早行腹腔鏡探查明確診斷，結(jié)合患者年齡、病史及生育要求采取合適的手術(shù)方式。