可視化技術(shù)在雙腔氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用進(jìn)展

王明亞 綜述 許 挺 李 民 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

雙腔氣管導(dǎo)管(double lumen tubes，DLT)可快速可靠地實(shí)現(xiàn)肺隔離，減少肺損傷，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件[1]。但DLT直徑較大，容易遮擋操作者視線(xiàn)，且其前端容易彎曲，在插管過(guò)程中相比于單腔氣管導(dǎo)管更易對(duì)患者的口咽造成損傷[2]，使DLT插管成為一項(xiàng)偏難的技術(shù)[3]。臨床上最常用的普通喉鏡經(jīng)常會(huì)遇到聲門(mén)暴露不完全的情況，會(huì)厭下的盲探不僅會(huì)導(dǎo)致插管時(shí)間延長(zhǎng)，失敗率增加，而且容易造成咽喉部黏膜出血，杓狀軟骨脫位等并發(fā)癥[4，5]。得益于可視化技術(shù)的發(fā)展，不斷更新的插管工具使DLT插管技術(shù)逐漸走向成熟。熟練掌握各種可視化工具的使用方法及利弊，可極大提高臨床麻醉工作的安全性。本文對(duì)近年來(lái)適用于DLT插管且具有代表性的可視化技術(shù)進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，旨在為麻醉醫(yī)生選擇插管工具提供更多的幫助。

1 普通視頻喉鏡

臨床上常用的普通視頻喉鏡種類(lèi)較多，如HC可視喉鏡、GlideScope 喉鏡、McGrath 喉鏡等。本文以常見(jiàn)的GlideScope喉鏡(圖1)為例，敘述普通視頻喉鏡的特點(diǎn)。

1.1 GlideScope喉鏡

GlideScope 喉鏡是一種視頻插管系統(tǒng)，鏡片前端安置高清攝像頭，可通過(guò)光纜將圖像呈遞至外部的顯示屏上。喉鏡鏡片具有特殊的角度60°，更符合人體咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，且該喉鏡鏡片有大小之分，可以滿(mǎn)足不同患者的需求。在普通氣管導(dǎo)管插管中，GlideScope喉鏡可明顯提高聲門(mén)暴露程度，尤其是普通喉鏡下C-L分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，在更換GlideScope喉鏡后，可使分級(jí)提高至Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]。

Hsu等[7]將60例需行DLT插管的胸科手術(shù)隨機(jī)分為2組，每組30例，由同一個(gè)熟練掌握可視喉鏡插管技術(shù)的麻醉醫(yī)生(既往插管>300例)分別使用普通喉鏡(Macintosh)或GlideScope喉鏡完成DLT插管，比較2組患者插管時(shí)間、一次插管成功率、插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化及插管并發(fā)癥，結(jié)果表明GlideScope喉鏡行DLT插管不僅可以縮短插管時(shí)間[(62.5±29.7)s vs.(45.6±10.7)s，P=0.007]，還可減少聲嘶[14/30(47%) vs.4/30(13%)，P=0.004]、咽痛[18/30 (60%) vs.6/30(20%)，P=0.003]等插管并發(fā)癥，插管一次成功率及血流動(dòng)力學(xué)變化差異無(wú)顯著性。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究也得到類(lèi)似的結(jié)論[8]。然而，Russell等[9]對(duì)可視喉鏡初學(xué)者(既往插管3～6例)的研究得出相反的結(jié)論，初學(xué)者使用GlideScope 喉鏡會(huì)延長(zhǎng)正常氣道患者DLT插管的時(shí)間[中位數(shù)33 (11～438)s vs.70 (21～242)s,P=0.0013]，他們認(rèn)為由于可視喉鏡鏡體曲度較大，插管時(shí)雙腔管需要對(duì)應(yīng)進(jìn)行更大曲度的塑形，會(huì)增加導(dǎo)管置入過(guò)程難度，所以不推薦常規(guī)使用可視喉鏡進(jìn)行DLT插管。

在插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化方面，來(lái)自國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究得出與Hsu團(tuán)隊(duì)相反的結(jié)論。Wei等[10]將80例需要進(jìn)行DLT插管的患者分為Macintosh喉鏡組 (DL組,n=40)或GlideScope喉鏡組(GS組,n=40)，在完成插管后即刻，2組間收縮壓變化有明顯差異(13.1% vs. 4.6%,P<0.001), 但心率變化差異不明顯(17.2% vs. 14.6%,P=0.074)，可見(jiàn)，與Macintosh喉鏡相比，使用GlideScope喉鏡可以降低插管后血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。將GlideScope 喉鏡應(yīng)用于困難氣道成功進(jìn)行DLT插管也多有報(bào)道[11～13]。

1.2 GlideScope 喉鏡在DLT插管中的使用限制

GlideScope喉鏡多適用于存在困難氣道風(fēng)險(xiǎn)，但是張口度不受限的患者。該喉鏡的制造商建議從舌中部置入喉鏡，但是這種操作手法縮小口腔空間，加之DLT管徑較粗，增加DLT插管的難度，特別是在口咽腔腫瘤患者、頭面部燙傷患者及顳頜關(guān)節(jié)炎等張口受限患者中更為明顯[14]。另一方面，GlideScope喉鏡自配的插管輔助管芯短于常用的DLT長(zhǎng)度，也在一定程度上限制其在DLT插管中的使用。

針對(duì)GlideScope喉鏡在臨床應(yīng)用遇到的難題，一些醫(yī)生提出改進(jìn)的技術(shù)和方法。Bustamante等[15]將DLT支氣管腔的尖端接合到聲門(mén)內(nèi)并取出管芯后，進(jìn)行初始180°逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，以使支氣管腔的軸與病人的氣管軸對(duì)齊,然后進(jìn)行90°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使DLT支氣管腔對(duì)齊左主支氣管。Hsu等[16]提出將DLT的前段進(jìn)行反向塑形，并彎曲成曲棍球棒形狀，可以縮短插管時(shí)間。對(duì)困難氣道患者也可以使用換管器來(lái)提高DLT插管的成功率，但是與DLT的類(lèi)型也有密切的關(guān)系：在3種類(lèi)型(Rusch, Mallinckrodt, Fuji)DLT中，F(xiàn)uji DLT 通過(guò)換管器的時(shí)間最短(中位數(shù)，2 s vs. 27 s vs. 21 s)，對(duì)于需要單肺通氣的困難氣道患者值得考慮[17]。

綜上，通過(guò)對(duì)患者氣道情況的相關(guān)評(píng)估，在插管前對(duì)DLT進(jìn)行重新塑形，在插管過(guò)程中進(jìn)行角度旋轉(zhuǎn)的方法，更加有利于Glide-Scope 喉鏡下DLT的置入。

2 攜帶氣管導(dǎo)管槽的視頻喉鏡

隨著普通視頻喉鏡的發(fā)展，衍生出一類(lèi)新型的視頻喉鏡，這類(lèi)喉鏡除具有視頻功能外，在鏡片的一側(cè)攜帶氣管導(dǎo)管引導(dǎo)槽，操作者可將氣管導(dǎo)管沿引導(dǎo)槽送入氣管，無(wú)須用導(dǎo)絲再將導(dǎo)管塑形。這類(lèi)喉鏡有Airtraq 喉鏡(圖2)、Pentax 喉鏡等。

2.1 Airtraq 喉鏡

夏純等[18]研究表明阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)手術(shù)經(jīng)鼻氣管插管，插管時(shí)間Airtraq組(30.4±9.0)s顯著短于Macintosh組(42.3±16.5)s(t=-3.468，P=0.000)，更有利于插管。Airtraq 喉鏡不同于GlideScope喉鏡之處在于有專(zhuān)門(mén)用于DLT插管的型號(hào): Airtraq DL可以輔助放置F28～F41DLT。Chastel等[19]對(duì)Airtraq DL喉鏡用于DLT插管的實(shí)用性進(jìn)行研究，納入37例非困難氣道需要進(jìn)行單肺通氣的患者，與普通喉鏡相比較，通過(guò)觀察120 s內(nèi)成功插管率、聲門(mén)暴露程度、插管位置的準(zhǔn)確性以及其他相關(guān)并發(fā)癥對(duì)Airtraq DL喉鏡進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示使用Airtraq DL喉鏡進(jìn)行DLT插管可以提高喉鏡下聲門(mén)分級(jí)Ⅰ級(jí)暴露率(97% vs. 73%,P<0.05)，提高插管成功率，但是提前撤出雙腔氣管導(dǎo)管的管芯，可能會(huì)增加DLT位置的偏差。除此之外，Salazar等[20]使用Airtraq DL喉鏡插管可以不改變患者舌頭的位置以及減輕喉鏡放置于會(huì)厭谷的壓力，提高患者的耐受性，因此，可以很好地應(yīng)用于有困難氣道高風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行清醒DLT插管的患者。

在GlideScope喉鏡與Airtraq DL喉鏡的對(duì)比研究中，Belze等[21]選取72例有困難氣道風(fēng)險(xiǎn)的患者，在聲門(mén)暴露(P=0.18)、雙腔管置入中位時(shí)間[67(49，90)s vs.81(59,101)s，P=0.28]、插管成功率[86%(31/36)vs.94%(34/36)，P=0.43]方面，GlideScope喉鏡與Airtraq DL喉鏡并無(wú)明顯差異。Yi等[22]報(bào)道二者第1次插管成功率[33(94%)vs.34(97%)，P=0.55]和插管難度等級(jí)(0、1、2、3、4級(jí)分別為10、17、5、2、1例和9、13、7、5、1例，P=0.327)無(wú)顯著差異，但是使用Airtraq DL喉鏡進(jìn)行DLT插管的時(shí)間明顯短于GlideScope喉鏡[(36.6±20.2)s vs.(54.6±25.7)s,P=0.002]。一項(xiàng)最新的來(lái)自沙特阿拉伯麻醉團(tuán)隊(duì)關(guān)于GlideScope喉鏡與Airtraq喉鏡的對(duì)比研究也得出了類(lèi)似的結(jié)論[23]。

2.2 Airtraq DL喉鏡在DLT插管中的使用限制

與GlideScope喉鏡類(lèi)似，GlideScope DL喉鏡至少需要19 mm的張口度才可以進(jìn)行相關(guān)的插管操作，因此，適用于張口度不受限制的困難氣道患者。另一方面，與Macintosh喉鏡相比，使用Airtraq DL喉鏡進(jìn)行插管，患者發(fā)生聲音嘶啞的概率更高一些[24]。

綜上，對(duì)于張口困難以及存在聲音嘶啞高危手術(shù)的患者，例如行甲狀腺切除的患者，因手術(shù)本身存在聲音嘶啞的風(fēng)險(xiǎn)，Airtraq DL喉鏡應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。

3 視頻管芯

視頻管芯是一類(lèi)不同于喉鏡的輔助插管工具，既可以進(jìn)行光斑的提示，又可以提供視頻影像，鏡體具有一定的硬度起到支撐作用，并且可以根據(jù)臨床不同需求調(diào)節(jié)鏡身彎度，故對(duì)清醒插管、張口受限、牙齒松動(dòng)、頸部制動(dòng)、因口腔腫瘤不能置入喉鏡的患者等尤為適用。

這類(lèi)工具包括視可尼(Shikani optical stylet，圖3)，Trachway，光棒(Lighted stylet)，Bonfilsretromolar intubating endoscope，以及專(zhuān)門(mén)應(yīng)用于DLT插管的視頻管芯——OptiScope。OptiScope尖端具有一定的延展性，長(zhǎng)度為40.5 cm，外徑約5 mm，適用于F35及以上型號(hào)的DLT。Yang等[25]報(bào)道與普通喉鏡相比，使用OptiScope可以縮短插管時(shí)間，提高第1次插管成功率，口腔黏膜的損傷也較輕。使用OptiScope[26]、Lighted stylet[27]對(duì)困難氣道患者行DLT插管也多有報(bào)道。另一種型號(hào)的視頻管芯Trachway也可用于DLT插管，具有無(wú)損傷尖端和可以旋轉(zhuǎn)的控制器。Hsu等分別于2013[28]、2014年[29]發(fā)表2篇文章，與普通喉鏡相比，使用視頻管芯引導(dǎo)DLT插管時(shí)，聲門(mén)暴露條件更佳，縮短插管時(shí)間[(27.6±3.9)s vs.(48.2±10.4)s,P<0.001]，且對(duì)患者咽喉部組織損傷更小(P=0.025)。

GlideScope喉鏡與視頻管芯在DLT插管應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究[30]中，2組分別納入32例需要進(jìn)行DLT置入的患者，與GlideScope喉鏡相比，使用視頻管芯可以縮短DLT置入時(shí)間[中位數(shù)：30(28～32)s vs. 45(38～53)s,P<0.001]，且更容易通過(guò)聲門(mén)，二者第1次插管成功率(96.9% vs. 90.6%,P>0.05)無(wú)明顯差異，該研究提示在DLT插管方面視頻管芯要優(yōu)于GlideScope喉鏡。許挺等[31]將60例擇期胸外科手術(shù)隨機(jī)分為Shikani 喉鏡(S組，n=30)和Macintosh 喉鏡(M組，n=30)，全麻誘導(dǎo)后分別采用Shikani 喉鏡和Macintosh喉鏡插入雙腔氣管導(dǎo)管，結(jié)果顯示Shikani喉鏡插管時(shí)間明顯縮短[(37.4±9.7)s vs.(43.9±13.7)s,P=0.039]，口唇及牙齒損傷發(fā)生率更小(2例vs.8例，P=0.038)。

由于DLT構(gòu)造特殊性，并不是所有的視頻管芯工具都恰好適用于DLT插管。以Shikani喉鏡為例，鏡體長(zhǎng)度略短于DLT，塑形前需先將Y型連接管尾部減去5 cm，再將Shikani喉鏡桿潤(rùn)滑后從DLT支氣管腔中置入，直至Shikani喉鏡桿頭端到達(dá)距離DLT支氣管腔開(kāi)口0.5～1.0 cm處，然后對(duì)其分別進(jìn)行塑形。在前文中我們提到，視頻管芯類(lèi)工具在降低術(shù)后聲音嘶啞和咽喉腫痛方面并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。許挺等[32]通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)管塑形方法，將氣管腔開(kāi)口置于遠(yuǎn)端彎曲的凹面，從而降低導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)時(shí)的阻力中位數(shù)評(píng)分[1(0～3)分 vs. 2(1～6)分,P=0.000]和減少插管操作所花費(fèi)的時(shí)間[(35.1±6.1)s vs.(39.6±11.8)s,P=0.007]。但值得注意的是，該方法會(huì)增加導(dǎo)管前端誤入對(duì)側(cè)支氣管的概率以及定位導(dǎo)管在支氣管中位置所花費(fèi)時(shí)間，若使用該塑形方法進(jìn)行插管需要在纖維支氣管鏡(纖支鏡)輔助下確認(rèn)并在必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。

綜上，視頻管芯類(lèi)工具是一種新的困難氣道管理技術(shù)， 對(duì)Macintosh喉鏡難以完成或容易造成頸椎、牙齒或牙齦損傷的患者，包括張口受限、小下頜、聲門(mén)高、頸椎外傷、切牙松動(dòng)或缺失等情況，此類(lèi)工具可以迅速、準(zhǔn)確的定位，最大限度地保護(hù)頸椎、牙齒和牙齦[33，34]。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚缺乏專(zhuān)門(mén)應(yīng)用于DLT插管的視頻管芯工具，其使用也需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，因此，在插管前應(yīng)對(duì)患者氣道情況進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)DLT進(jìn)行相關(guān)塑形及裁剪，經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)操作，以更加安全有效地應(yīng)用于DLT插管。

4 纖支鏡

纖支鏡已廣泛應(yīng)用于臨床，在麻醉方面多用于困難氣道的清醒氣管插管及雙腔氣管導(dǎo)管的定位。區(qū)別于其他類(lèi)型的可視喉鏡，它的管腔很小，柔軟可彎曲，導(dǎo)光能力強(qiáng)，亮度大，視野清晰，可以輕巧地由口腔或鼻腔進(jìn)入氣管直至各支氣管段口，見(jiàn)圖4。但是任何事物都有兩面性，正是因?yàn)槿彳浛蓮澢奶攸c(diǎn)，粗大僵硬的雙腔管較難通過(guò)纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)入氣管內(nèi)，從而使其在DLT插管中受到一定限制。因此，國(guó)內(nèi)外單純使用纖支鏡進(jìn)行DLT插管的研究非常之少，主要功能還是應(yīng)用在DLT定位以及在困難氣道處理過(guò)程中，作為一個(gè)聯(lián)合的輔助工具。

圖1 GlideScope 喉鏡 圖2 Airtraq 喉鏡 圖3 Shikani optical stylet 圖4 纖維支氣管鏡

例如Chen等[14]報(bào)道1例將纖支鏡從鼻腔置入，清楚顯露聲門(mén),將帶有管芯的DLT塑成“曲棍球棒”狀，經(jīng)口在纖支鏡視野引導(dǎo)下成功置入。為改善纖支鏡鏡體質(zhì)軟的問(wèn)題，硬質(zhì)纖支鏡也應(yīng)用到DLT插管，并且在困難氣道患者中得到成功[35]。

Tateura等[36]報(bào)道1例纖支鏡聯(lián)合GlideScope喉鏡應(yīng)用于困難氣道。國(guó)內(nèi)進(jìn)行了纖支鏡聯(lián)合其他可視工具進(jìn)行DLT插管的相關(guān)研究。瞿慧等[37]共納入40例胸科擇期手術(shù)，馬氏分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，分為Macintosh喉鏡組(M組)和GlideScope喉鏡聯(lián)合纖支鏡組(GF組)。對(duì)GF組患者實(shí)施插管，先用可視喉鏡暴露聲門(mén)將纖支鏡置入氣管，再將DLT沿纖支鏡置入聲門(mén)，結(jié)果顯示可視喉鏡聯(lián)合纖支鏡引導(dǎo)用于聲門(mén)顯露困難患者可以提高插管的成功率(90% vs.55%，P<0.05)，需要喉部按壓患者比例明顯低于M組(20% vs.90%，P<0.01),且降低聲嘶(5% vs.35%,P<0.05)和咽痛(25% vs.75%，P<0.05)的發(fā)生率。

5 小結(jié)

綜上所述，可視化喉鏡的發(fā)展促進(jìn)氣管插管技術(shù)的進(jìn)步，為DLT插管提供更多的選擇。然而沒(méi)有絕對(duì)完美的工具，在臨床工作中，作為麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟練掌握不同類(lèi)型的插管工具各自的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者自身的特點(diǎn)綜合考慮，選取最優(yōu)的插管工具，使DLT插管更加簡(jiǎn)單化、安全化。

致謝 感謝北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科李麗娟大夫?qū)Ρ疚睦w維支氣管鏡部分給予的支持和指導(dǎo)。