經(jīng)皮穿刺球囊擴張治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成30例

高金輝 林小雷 蔡銘智 徐 立 洪建明 陳培臻

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

通暢的血透通路是腎功能衰竭終末期患者進行血液透析治療的生命線，最常選擇的術(shù)式是上肢動靜脈造瘺術(shù)。自體動靜脈內(nèi)瘺失功能的最主要原因是造瘺口血栓形成，在自體動靜脈造瘺患者中發(fā)生率為16%～33%[1]。對于自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，以往多采用經(jīng)動脈、靜脈切開取栓或重新自體動靜脈高位造瘺，手術(shù)創(chuàng)傷大[2]。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮穿刺球囊擴張成形術(shù)逐漸應(yīng)用于自體動靜脈瘺血栓形成，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且術(shù)后血管通路可以立即使用，保留緊缺的自身血管資源。我科2017年6～12月對30例自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成行經(jīng)皮穿刺球囊擴張，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男14例，女16例。年齡17～76歲，(46.7±6.9)歲。腎功能衰竭病因為慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病8例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病4例。均為腎功能衰竭終末期，行上肢橈動脈-頭靜脈造瘺術(shù)。內(nèi)瘺使用時間6～63個月，中位數(shù)30個月。均為患者自行發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失，震顫消失時間為4～96 h。經(jīng)彩色多普勒超聲證實內(nèi)瘺血栓形成，造瘺近端動脈未見狹窄、閉塞，回流近心端靜脈通暢。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：動靜脈造瘺術(shù)后第1次出現(xiàn)震顫消失，彩超證實瘺口血栓形成，震顫消失時間不超過1周，心肺功能能耐受手術(shù)。

1.2 方法

在復(fù)合手術(shù)室，取仰臥位，患肢稍外展。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后穿刺患肢吻合口近心端頭靜脈，置入F5美敦力血管鞘，經(jīng)血管鞘造影明確近心端靜脈通暢，經(jīng)血管鞘送入超滑導(dǎo)絲(150 cm，0.035英寸)和F4導(dǎo)管，導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過瘺口到達肱動脈，經(jīng)導(dǎo)管造影明確血栓形成及狹窄部位(圖1)，明確動脈端無狹窄、閉塞病變，導(dǎo)入波科高壓球囊(4.0～6.0 mm×40 mm)行狹窄、閉塞段及瘺口擴張(壓力>20 atm)，見圖2、3。擴張后再造影造瘺口、瘺口近端動脈及遠端靜脈通暢(圖4)，造影劑自動靜脈內(nèi)瘺的動脈端向靜脈端流動順暢，回心靜脈端無狹窄、閉塞。拔除鞘及導(dǎo)管，穿刺處加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉(100 IU/kg，每12 h 1次，皮下注射)直至出院。術(shù)后24～48 h出院。

1.3 隨訪

介入術(shù)后每周在我院行2～3次血液透析，通過監(jiān)測透析流量評估動靜脈內(nèi)瘺的功能，流量不足200 ml/min視為再狹窄或再次血栓形成，行上肢血管彩超檢查了解瘺口、近端動脈及遠端回流靜脈情況。根據(jù)具體情況，決定再次介入治療或行高位造瘺術(shù)，維系血管通路的正常功能。

圖1 吻合口閉塞 圖2 球囊擴張，見切跡明顯 圖3 擴張切跡消失 圖4 擴張后造影見吻合口通暢

2 結(jié)果

30例均成功行經(jīng)皮穿刺球囊擴張成形術(shù)，均成功開通動靜脈內(nèi)瘺血栓狹窄、閉塞段，未出現(xiàn)致命性肺動脈栓塞及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間(41.2±4.6)min，術(shù)中出血(12.8±1.6)ml。術(shù)后24～48 h正常進行血液透析。30例隨訪6～13個月，平均7.6月，上肢造瘺處震顫體檢及彩色多普勒超聲檢查，25例動靜脈內(nèi)瘺保持通暢，瘺口血流通暢，血流速度快，近端動脈未見狹窄、閉塞，遠端回流靜脈通暢，未見血栓形成、狹窄；5例動靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成閉塞，再次行造影+球囊擴張，其中3例成功開通動靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞段，2例未能開通，行高位動靜脈造瘺術(shù)。

3 討論

我國尿毒癥患者逐年增多，血液透析通路的選擇也越多樣化，但上肢自體動靜脈內(nèi)瘺仍是腎功能衰竭終末期患者血液透析的首選通路，通暢率明顯高于中心靜脈置管，感染及致死性并發(fā)癥低于中心靜脈置管[3]，但失功能及內(nèi)瘺不成熟仍有很高的發(fā)生率，內(nèi)瘺失功能的主要原因為內(nèi)瘺血栓形成。

對于動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，以往多采用動脈、靜脈切開取栓或高位造瘺等傳統(tǒng)手術(shù)方式，這些方式破壞自身有限的血管資源，同時血管切開處或重建的吻合口破壞血管內(nèi)皮可能誘發(fā)再次血栓形成。羅濤等[4]報道球囊擴張血管成形術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄，維持瘺口的通暢性，同時也保留自體可供造瘺的血管資源，避免對血管的損傷及感染。越來越多的醫(yī)生傾向選擇經(jīng)皮穿刺球囊擴張血管成形術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓。本組30例均采用球囊擴張，均獲得成功，局部麻醉對全身狀況影響小，術(shù)后24 h解除穿刺點壓迫后可進行血液透析治療，避免臨時行中心靜脈插管進行血液透析。

本組30例均成功實施球囊擴張血管成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后24～48 h順利出院。為提高手術(shù)成功率及內(nèi)瘺通暢率，減少術(shù)后并發(fā)癥，我們有以下體會：①盡早實施介入手術(shù)，血栓形成的時間越短，球囊擴張的成功率越高，閉塞時間超過1周，開通閉塞段相對困難，不建議腔內(nèi)治療。對于球囊擴張后3個月內(nèi)再次血栓形成者，也不提倡進行介入球囊擴張治療[5]。②應(yīng)用高壓球囊進行擴張(壓力>20 atm)，必要時應(yīng)用切割球囊[6]。通常內(nèi)瘺血栓形成多數(shù)合并內(nèi)瘺狹窄，普通球囊壓力較小，可能無法完全擴張狹窄、閉塞段，殘余狹窄可能導(dǎo)致再次狹窄或者血栓形成。球囊直徑選擇原則上比鄰近血栓處正常血管的管徑大1 mm，球囊長度應(yīng)超出病變部位至少1 cm，一般選擇球囊直徑為4.0～6.0 mm。Portugaller等[7]報道藥涂球囊可提高腔內(nèi)治療的成功率，但遠期通暢率無顯著性差異。③術(shù)前常規(guī)前臂彩超檢查了解血栓部位、動靜脈內(nèi)瘺血管的走行，超聲下盡可能標(biāo)出靜脈分支，術(shù)者才能清楚內(nèi)瘺的解剖位置、血栓、狹窄情況。④術(shù)中造影了解回流靜脈是否通暢。若回流靜脈存在狹窄或閉塞，應(yīng)一期進行開通。回流靜脈狹窄可能導(dǎo)致無法進行血液透析或內(nèi)瘺的再次血栓形成。⑤術(shù)后是否常規(guī)進行抗凝治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]，本組術(shù)后均采用低分子肝素鈉(100 IU/kg，每12 h 1次，皮下注射)治療至出院，出院后未再進行抗凝治療，均無出現(xiàn)出血事件。我們認(rèn)為圍術(shù)期低分子肝素抗凝治療能防止術(shù)后短時間內(nèi)再次血栓形成，建議圍術(shù)期應(yīng)用。

經(jīng)皮穿刺球囊擴張治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成有明顯優(yōu)勢，但仍存在一些并發(fā)癥：①血管破裂。這是腔內(nèi)治療內(nèi)瘺狹窄、閉塞的主要并發(fā)癥。選擇合適球囊的直徑能減少血管破裂的風(fēng)險，同時擴張時球囊加壓速度注意避免過快，一般一個大氣壓控制在2 s以內(nèi)[9]。②再狹窄、血栓形成。術(shù)后短期再血栓形成可能是由于球囊擴張對血栓內(nèi)皮損傷及術(shù)后穿刺點壓迫造成血流緩慢導(dǎo)致，術(shù)后短時間抗凝可以有效減少血栓形成機率，鼓勵患者患肢適當(dāng)活動也可減少血栓形成機率。術(shù)后遠期再次血栓形成與血管內(nèi)皮增生有關(guān)，可適當(dāng)服用穩(wěn)定斑塊、延緩血管內(nèi)皮增生藥物。③穿刺點血腫。肱動脈穿刺可以避免損傷回流靜脈，若近心端靜脈合并病變可一并處理而不另外穿刺置管，但可能比較容易出現(xiàn)局部血腫、假性動脈瘤，需再次手術(shù)治療。肱動脈穿刺壓迫時間較長，增加血栓形成的潛在風(fēng)險，頭靜脈穿刺可以有效減少術(shù)后血腫、假性動脈瘤的風(fēng)險，但若發(fā)現(xiàn)近心端回流靜脈病變需另外穿刺重新置管。經(jīng)股動脈入路較少報道，工作距離較長，導(dǎo)絲較難控制，且球囊工作長度可能不夠，我科尚未開展股動脈入路。本組均采用頭靜脈穿刺，未出現(xiàn)穿刺點血腫及假性動脈瘤，效果良好。

球囊擴張治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成減少反復(fù)手術(shù)造瘺的痛苦，而且可以充分利用、節(jié)省血管資源。手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后可以短時間進行血透治療，近中期通暢率高。然而遠期通暢率情況、如何提高通暢率及再次血栓形成的處理，仍需要更多研究及隨訪進一步明確。