高金輝 林小雷 蔡銘智 徐 立 洪建明 陳培臻
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科,漳州 363000)
通暢的血透通路是腎功能衰竭終末期患者進(jìn)行血液透析治療的生命線(xiàn),最常選擇的術(shù)式是上肢動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能的最主要原因是造瘺口血栓形成,在自體動(dòng)靜脈造瘺患者中發(fā)生率為16%~33%[1]。對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成,以往多采用經(jīng)動(dòng)脈、靜脈切開(kāi)取栓或重新自體動(dòng)靜脈高位造瘺,手術(shù)創(chuàng)傷大[2]。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展,經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張成形術(shù)逐漸應(yīng)用于自體動(dòng)靜脈瘺血栓形成,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),而且術(shù)后血管通路可以立即使用,保留緊缺的自身血管資源。我科2017年6~12月對(duì)30例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成行經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組30例,男14例,女16例。年齡17~76歲,(46.7±6.9)歲。腎功能衰竭病因?yàn)槁阅I小球腎炎12例,高血壓腎病4例,糖尿病腎病8例,狼瘡性腎炎2例,梗阻性腎病4例。均為腎功能衰竭終末期,行上肢橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)。內(nèi)瘺使用時(shí)間6~63個(gè)月,中位數(shù)30個(gè)月。均為患者自行發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失,震顫消失時(shí)間為4~96 h。經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)內(nèi)瘺血栓形成,造瘺近端動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄、閉塞,回流近心端靜脈通暢。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后第1次出現(xiàn)震顫消失,彩超證實(shí)瘺口血栓形成,震顫消失時(shí)間不超過(guò)1周,心肺功能能耐受手術(shù)。
在復(fù)合手術(shù)室,取仰臥位,患肢稍外展。常規(guī)消毒、鋪巾,局麻后穿刺患肢吻合口近心端頭靜脈,置入F5美敦力血管鞘,經(jīng)血管鞘造影明確近心端靜脈通暢,經(jīng)血管鞘送入超滑導(dǎo)絲(150 cm,0.035英寸)和F4導(dǎo)管,導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過(guò)瘺口到達(dá)肱動(dòng)脈,經(jīng)導(dǎo)管造影明確血栓形成及狹窄部位(圖1),明確動(dòng)脈端無(wú)狹窄、閉塞病變,導(dǎo)入波科高壓球囊(4.0~6.0 mm×40 mm)行狹窄、閉塞段及瘺口擴(kuò)張(壓力>20 atm),見(jiàn)圖2、3。擴(kuò)張后再造影造瘺口、瘺口近端動(dòng)脈及遠(yuǎn)端靜脈通暢(圖4),造影劑自動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)脈端向靜脈端流動(dòng)順暢,回心靜脈端無(wú)狹窄、閉塞。拔除鞘及導(dǎo)管,穿刺處加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉(100 IU/kg,每12 h 1次,皮下注射)直至出院。術(shù)后24~48 h出院。
介入術(shù)后每周在我院行2~3次血液透析,通過(guò)監(jiān)測(cè)透析流量評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能,流量不足200 ml/min視為再狹窄或再次血栓形成,行上肢血管彩超檢查了解瘺口、近端動(dòng)脈及遠(yuǎn)端回流靜脈情況。根據(jù)具體情況,決定再次介入治療或行高位造瘺術(shù),維系血管通路的正常功能。
圖1 吻合口閉塞 圖2 球囊擴(kuò)張,見(jiàn)切跡明顯 圖3 擴(kuò)張切跡消失 圖4 擴(kuò)張后造影見(jiàn)吻合口通暢
30例均成功行經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張成形術(shù),均成功開(kāi)通動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓狹窄、閉塞段,未出現(xiàn)致命性肺動(dòng)脈栓塞及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(41.2±4.6)min,術(shù)中出血(12.8±1.6)ml。術(shù)后24~48 h正常進(jìn)行血液透析。30例隨訪(fǎng)6~13個(gè)月,平均7.6月,上肢造瘺處震顫體檢及彩色多普勒超聲檢查,25例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保持通暢,瘺口血流通暢,血流速度快,近端動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄、閉塞,遠(yuǎn)端回流靜脈通暢,未見(jiàn)血栓形成、狹窄;5例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成閉塞,再次行造影+球囊擴(kuò)張,其中3例成功開(kāi)通動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞段,2例未能開(kāi)通,行高位動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。
我國(guó)尿毒癥患者逐年增多,血液透析通路的選擇也越多樣化,但上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍是腎功能衰竭終末期患者血液透析的首選通路,通暢率明顯高于中心靜脈置管,感染及致死性并發(fā)癥低于中心靜脈置管[3],但失功能及內(nèi)瘺不成熟仍有很高的發(fā)生率,內(nèi)瘺失功能的主要原因?yàn)閮?nèi)瘺血栓形成。
對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成,以往多采用動(dòng)脈、靜脈切開(kāi)取栓或高位造瘺等傳統(tǒng)手術(shù)方式,這些方式破壞自身有限的血管資源,同時(shí)血管切開(kāi)處或重建的吻合口破壞血管內(nèi)皮可能誘發(fā)再次血栓形成。羅濤等[4]報(bào)道球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄,維持瘺口的通暢性,同時(shí)也保留自體可供造瘺的血管資源,避免對(duì)血管的損傷及感染。越來(lái)越多的醫(yī)生傾向選擇經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓。本組30例均采用球囊擴(kuò)張,均獲得成功,局部麻醉對(duì)全身狀況影響小,術(shù)后24 h解除穿刺點(diǎn)壓迫后可進(jìn)行血液透析治療,避免臨時(shí)行中心靜脈插管進(jìn)行血液透析。
本組30例均成功實(shí)施球囊擴(kuò)張血管成形術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后24~48 h順利出院。為提高手術(shù)成功率及內(nèi)瘺通暢率,減少術(shù)后并發(fā)癥,我們有以下體會(huì):①盡早實(shí)施介入手術(shù),血栓形成的時(shí)間越短,球囊擴(kuò)張的成功率越高,閉塞時(shí)間超過(guò)1周,開(kāi)通閉塞段相對(duì)困難,不建議腔內(nèi)治療。對(duì)于球囊擴(kuò)張后3個(gè)月內(nèi)再次血栓形成者,也不提倡進(jìn)行介入球囊擴(kuò)張治療[5]。②應(yīng)用高壓球囊進(jìn)行擴(kuò)張(壓力>20 atm),必要時(shí)應(yīng)用切割球囊[6]。通常內(nèi)瘺血栓形成多數(shù)合并內(nèi)瘺狹窄,普通球囊壓力較小,可能無(wú)法完全擴(kuò)張狹窄、閉塞段,殘余狹窄可能導(dǎo)致再次狹窄或者血栓形成。球囊直徑選擇原則上比鄰近血栓處正常血管的管徑大1 mm,球囊長(zhǎng)度應(yīng)超出病變部位至少1 cm,一般選擇球囊直徑為4.0~6.0 mm。Portugaller等[7]報(bào)道藥涂球囊可提高腔內(nèi)治療的成功率,但遠(yuǎn)期通暢率無(wú)顯著性差異。③術(shù)前常規(guī)前臂彩超檢查了解血栓部位、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的走行,超聲下盡可能標(biāo)出靜脈分支,術(shù)者才能清楚內(nèi)瘺的解剖位置、血栓、狹窄情況。④術(shù)中造影了解回流靜脈是否通暢。若回流靜脈存在狹窄或閉塞,應(yīng)一期進(jìn)行開(kāi)通?;亓黛o脈狹窄可能導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行血液透析或內(nèi)瘺的再次血栓形成。⑤術(shù)后是否常規(guī)進(jìn)行抗凝治療仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8],本組術(shù)后均采用低分子肝素鈉(100 IU/kg,每12 h 1次,皮下注射)治療至出院,出院后未再進(jìn)行抗凝治療,均無(wú)出現(xiàn)出血事件。我們認(rèn)為圍術(shù)期低分子肝素抗凝治療能防止術(shù)后短時(shí)間內(nèi)再次血栓形成,建議圍術(shù)期應(yīng)用。
經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成有明顯優(yōu)勢(shì),但仍存在一些并發(fā)癥:①血管破裂。這是腔內(nèi)治療內(nèi)瘺狹窄、閉塞的主要并發(fā)癥。選擇合適球囊的直徑能減少血管破裂的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)擴(kuò)張時(shí)球囊加壓速度注意避免過(guò)快,一般一個(gè)大氣壓控制在2 s以?xún)?nèi)[9]。②再狹窄、血栓形成。術(shù)后短期再血栓形成可能是由于球囊擴(kuò)張對(duì)血栓內(nèi)皮損傷及術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫造成血流緩慢導(dǎo)致,術(shù)后短時(shí)間抗凝可以有效減少血栓形成機(jī)率,鼓勵(lì)患者患肢適當(dāng)活動(dòng)也可減少血栓形成機(jī)率。術(shù)后遠(yuǎn)期再次血栓形成與血管內(nèi)皮增生有關(guān),可適當(dāng)服用穩(wěn)定斑塊、延緩血管內(nèi)皮增生藥物。③穿刺點(diǎn)血腫。肱動(dòng)脈穿刺可以避免損傷回流靜脈,若近心端靜脈合并病變可一并處理而不另外穿刺置管,但可能比較容易出現(xiàn)局部血腫、假性動(dòng)脈瘤,需再次手術(shù)治療。肱動(dòng)脈穿刺壓迫時(shí)間較長(zhǎng),增加血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn),頭靜脈穿刺可以有效減少術(shù)后血腫、假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn),但若發(fā)現(xiàn)近心端回流靜脈病變需另外穿刺重新置管。經(jīng)股動(dòng)脈入路較少報(bào)道,工作距離較長(zhǎng),導(dǎo)絲較難控制,且球囊工作長(zhǎng)度可能不夠,我科尚未開(kāi)展股動(dòng)脈入路。本組均采用頭靜脈穿刺,未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫及假性動(dòng)脈瘤,效果良好。
球囊擴(kuò)張治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成減少反復(fù)手術(shù)造瘺的痛苦,而且可以充分利用、節(jié)省血管資源。手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短,并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后可以短時(shí)間進(jìn)行血透治療,近中期通暢率高。然而遠(yuǎn)期通暢率情況、如何提高通暢率及再次血栓形成的處理,仍需要更多研究及隨訪(fǎng)進(jìn)一步明確。