轉(zhuǎn)移性前列腺癌的臨床病理特征分析*

孫娟娟 高 峰 許 程 臧麗娟 荊翌峰 傅國輝 郭文煥**

1．上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院病理科 （上海 200080）2．上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科

前列腺癌是男性發(fā)病率最高的泌尿生殖系惡性腫瘤，同時也是癌癥導致死亡的主要原因之一[1]。隨著PSA篩查的普及，越來越多的前列腺癌患者得到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。然而，仍有一部分前列腺癌在診斷時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，甚至一些患者以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。除了常見的區(qū)域淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移部位，前列腺癌還可以轉(zhuǎn)移到肺、肝、腦、胸腔等幾乎全身所有的部位[2]。由于轉(zhuǎn)移部位的多樣性，導致臨床上可能出現(xiàn)誤診或延遲診斷、治療。因此，只有對前列腺癌轉(zhuǎn)移灶充分認識，才能夠?qū)M展期前列腺癌進行精確的分期，對復發(fā)病例進行準確評價，以及對以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀的患者進行精準診斷、精準治療。

本文回顧性分析了我院2013年1月～2019年3月期間24例前列腺癌轉(zhuǎn)移患者的臨床病理資料。

對象和方法

一、臨床資料

本組選取2013年1月～2019年3月期間，在上海市第一人民醫(yī)院因前列腺癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀就診，至少一處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)病理證實為前列腺腺癌轉(zhuǎn)移的患者共24例。根據(jù)第八版AJCC TNM分期，僅有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者不計算在內(nèi)，區(qū)域淋巴結(jié)為真骨盆淋巴結(jié)（盆腔、腹下、閉孔、髂骨和骶骨）；骨盆外（主動脈、髂總、腹股溝深部、腹股溝淺部、鎖骨上、頸部、斜角肌和腹膜后）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠處轉(zhuǎn)移[3]。其中，17例患者進行的轉(zhuǎn)移灶活檢，4例因淋巴結(jié)腫大進行了淋巴結(jié)完整切除，2例為腸切除標本，1例為右腎及右輸尿管及部分膀胱標本。

二、組織病理學檢查

組織標本離體后，由10%福爾馬林溶液固定后，取材、包埋、切片，并進行HE染色，由一名泌尿亞?？撇±磲t(yī)師進行病理組織學分析。

三、免疫組織化學染色

免疫組織化學染色采用EnVision兩步法。一抗CK7（1：750）、CK20（1:100）購自上海長島公司，PSA（1:100）購自上海基因科技公司；二抗為GTVision抗鼠/兔通用型免疫組化檢測試劑盒，購自上?；蚩萍脊?。CK7、CK20，PSA以胞漿出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性表達，細胞＞10%定為陽性表達。

結(jié) 果

一、轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的一般臨床情況

2013年1月～2019年3月在我院診斷為轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者總共24例。其中6例為門診病人，臨床檢查資料不詳；另有18例為住院病人，年齡47～87歲，平均年齡 （70±8）歲；tPSA （0.12～100）ng/mL，平均（52.72 ±39.26）ng/mL， fPSA （0.01-50）ng/mL， 平 均（52.72±39.26）ng/mL，F(xiàn)/T PSA （0.50-56.74）% ， 平 均（27.42±18.33）%。既往有前列腺癌病史者11人，無前列腺癌病史、以轉(zhuǎn)移灶相關(guān)癥狀就診的患者13人。其中無明確前列腺癌病史患者就診時除了患者分別有6人以骨痛就診外，另有3人以腹股溝腫塊、2人以消化道癥狀（便秘及肛周腫塊）、1人體檢發(fā)現(xiàn)輸尿管占位、1人排尿困難等癥狀就診。

二、轉(zhuǎn)移病灶的分布特征

如表1所示，本組24例患者中，前列腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨，總共16例存在骨轉(zhuǎn)移，占總病例的66.7%；其次依次為遠處淋巴結(jié)（包括腹股溝淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)）4例 （16.7%）、腸道3例 （12.5%）、肺2例（8.3%）以及輸尿管、肝臟、腹膜后各1例（分別占總數(shù)的4.2%）。

表1 前列腺癌轉(zhuǎn)移灶的分布

24名患者中，6名為門診病人，以及2名腸道轉(zhuǎn)移患者以腸道腫瘤入院手術(shù)，均未進行相關(guān)影像學檢查，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目不明確。其他16名住院患者中多發(fā)轉(zhuǎn)移灶有15名患者，其中以伴骨轉(zhuǎn)移為主，而僅有單個轉(zhuǎn)移灶的患者1名，為骨轉(zhuǎn)移（表2）。

表2 前列腺瘤轉(zhuǎn)移灶數(shù)目

三、轉(zhuǎn)移性前列腺癌的組織病理學特征

轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細胞可見兩種形態(tài)：（1）大部分腫瘤細胞胞漿豐富，空亮或淡粉染，胞核圓形，大小相對一致，核膜稍增厚，染色質(zhì)呈散在細顆粒、空泡狀，染色淺，有核仁；腫瘤細胞排列成篩狀、片巢狀，少部分可見腺管結(jié)構(gòu)，管腔腔緣銳利。（2）部分腫瘤細胞核與小細胞癌的核特征相似，核深染，染色質(zhì)細膩，未見核仁，核大小相對一致，稍不規(guī)則，但胞漿相對豐富，淡染，多成片巢狀分布，部分似有腺腔形成趨勢圖1示前列腺癌腸轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的組織病理學特征。免疫組化顯示CK7-（13/14），CK20-(14/14)，PSA+（14/14）。

圖1 前列腺癌轉(zhuǎn)移灶病理學特征

討 論

前列腺癌是男性最常見的泌尿生殖系惡性腫瘤，大部分中晚期患者在經(jīng)過治療后仍會進展，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[4]。此外，一部分患者在初診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移。根據(jù)一項在北京、上海和廣州進行的研究顯示，在我國大約有54%的前列腺癌患者在初診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[5]。骨和區(qū)域淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移部位，但仍有相當一部分患者以少見部位的轉(zhuǎn)移及相應(yīng)的癥狀就診[6]，例如本研究中的胃腸道轉(zhuǎn)移患者即以便秘、血便的癥狀就診，很容易引起誤診，尤其是小標本活檢，從而導致誤診、誤治。因此，充分認識前列腺癌的轉(zhuǎn)移部位，對于實施正確、充分、合理的診療措施至關(guān)重要。

前列腺癌的轉(zhuǎn)移部位分布廣泛。骨是前列腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，遠處淋巴結(jié)、肺和肝也是比較常見的轉(zhuǎn)移部位，除此之外還有胸膜、肝、脾、腎上腺、胰腺、輸尿管、腎臟、腹膜及腹膜后、乳腺、皮下組織、肌肉、腮腺，甚至睪丸、陰莖等部位轉(zhuǎn)移的報道[2,7-9]。這些少見部位的轉(zhuǎn)移可以同時合并骨轉(zhuǎn)移，但仍有相當比例的病人僅出現(xiàn)少見部位的轉(zhuǎn)移而沒有骨轉(zhuǎn)移。Gandaglia等對74,826名具有轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者分析，發(fā)現(xiàn)其中11694名患者不存在骨轉(zhuǎn)移。而在這些患者中，轉(zhuǎn)移灶分布廣泛，累及遠處淋巴結(jié)、肝臟、胸、腦、消化系統(tǒng)、腹膜后、腎和腎上腺等器官，可為單灶或多灶性轉(zhuǎn)移[2]。在本研究中，骨同樣是轉(zhuǎn)移最常見的部位，但與Gandaglia等的研究結(jié)果不同的是，本研究中骨的轉(zhuǎn)移以多灶性轉(zhuǎn)移為主，可能與我們的病例數(shù)太少有關(guān)，這也是本研究的不足之處，也可能與研究人群存在有一定關(guān)系。另外，本研究中1例腹膜后轉(zhuǎn)移即為單灶性轉(zhuǎn)移，而其他3例腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和3例腸道轉(zhuǎn)移灶，因部位的少見，臨床未考慮到是轉(zhuǎn)移癌而沒有進行更多的檢查，有無其他轉(zhuǎn)移灶不明確。不伴有骨轉(zhuǎn)移的少見部位轉(zhuǎn)移灶的存在提示我們在臨床工作中，對于前列腺癌患者，僅僅進行骨掃描來確定有無轉(zhuǎn)移，很有可能遺漏其他轉(zhuǎn)移灶，甚至降低前列腺癌的分期。因此，可能需要對患者進行更全面的檢查，才能對前列腺癌患者進行準確的臨床分期。

對病理科醫(yī)生而言，由于轉(zhuǎn)移部位的少見，在不明確患者是否有前列腺癌病史的情況下，在小標本中做出前轉(zhuǎn)移性前列腺癌的診斷具有挑戰(zhàn)性。不常見的轉(zhuǎn)移部位很可能導致不夠精準的診斷，從而引起不恰當?shù)脑\療措施。因此，鏡下見腫瘤細胞胞漿透亮或淡粉染，細胞核相對較小、一致，圓形，可見明顯核仁；有時可呈印戒細胞樣；有時，腫瘤細胞因為擠壓或雄激素剝奪等原因[10]，細胞核深染、染色質(zhì)均勻，不見核仁，但仍有較多的胞漿，胞漿淡粉染或紅染，當患者為老年男性，CK7-、CK20-的情況下要考慮到前列腺癌的可能性，這時需加做PSA染色以幫助確診。

總之，只有充分認識前列腺癌轉(zhuǎn)移灶的分布，并了解其主要的病理改變，才能正確的對疾病做出診斷，指導臨床工作中采取正確的診療措施，給予病人及時適當?shù)闹委煛?/p>