經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術治療大體積前列腺增生的臨床效果

楊 凱 吳 奔 周收平 汪康寧 朱勁松*

1.安慶市立醫(yī)院泌尿外科（安慶 246000）；2.邵陽學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（邵陽 422001）

隨著我國人口老齡化速度不斷加快，良性前列腺增生（BPH）發(fā)病率也呈逐步上升的趨勢，且其發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，有研究發(fā)現(xiàn)80歲男性發(fā)病率高達85%[1]。其主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難及下尿路梗阻等癥狀，嚴重可引起血尿、膀胱結石、腎功能損害等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量[2,3]。由于當前大多數(shù)有癥狀的BPH患者首選藥物治療，這導致大體積BPH患者逐漸增多[4]。目前經尿道前列腺電切術（TURP）仍是治療BPH的金標準，但因存在出血多、靜脈竇切開、包膜穿孔及易發(fā)生電切綜合征等并發(fā)癥而限制了其在大體積BPH患者中的應用[5]。近年來，隨著經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術（PVP）的普及和不斷發(fā)展，為BPH患者尤其是高危高齡大體積BPH患者提供了另一種微創(chuàng)手術方式，其具有手術效果好、出血少、恢復快等顯著優(yōu)勢[6]。為探討PVP治療大體積BPH患者的臨床療效，本研究總結236例采用PVP治療的BPH患者的臨床資料，將其分為前列腺體積≥80 mL與＜80 mL兩組，對比分析兩組的臨床效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年1月～2018年1月在我院泌尿外科行PVP手術的236例BPH患者臨床資料，年齡54～92 歲，平均（73.26±7.87）歲，病程 1～12 年，平均（5.64±2.46）歲。PVP手術均由同一組經驗豐富的醫(yī)師完成，研究方案由安慶市立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.納入標準：（1）經泌尿系 CT、直腸彩超、直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺穿刺活檢等確診為BPH患者；（2）患者PVP術后病理檢查證實為BPH患者。

2.排除標準：（1）術后確診為前列腺癌的患者；（2）神經源性膀胱和嚴重尿道狹窄的患者；（3）膀胱腫瘤和膀胱結石的患者；（4）死亡、失訪或隨訪時間少于12月的患者；（5）合并有嚴重的心、肺、肝、腎等疾病不能耐受手術的患者。

3.病例分組：根據(jù)經直腸B超計算前列腺體積（V=左右徑×上下徑×前后徑×0.52），將BPH患者分為兩組：大體積前列腺組（≥80 ml，觀察組）68例，中、小體積前列腺組（＜80 mL，對照組）168例。兩組患者年齡、國際前列腺癥狀評分 （IPSS）、術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分（ASA）、最大尿流率（Qmax）、生命質量評分（QOL）、殘余尿量（PVR）、血紅蛋白（Hb）等術前資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組病例中體積最大的前列腺達265ml；觀察組術前發(fā)生尿潴留23例（33.82%），對照組 40例（23.81%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.481，P＞0.05）；觀察組術前 PSA 高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組BPH患者術前臨床資料比較（±s）

表1 兩組BPH患者術前臨床資料比較（±s）

*與對照組比較P＜0.05

組別 年齡（歲） I P S S A S A評分 Q m a x(m l/L) Q O L評分 P V R(m l) 血紅蛋白（g/L） P S A(μ g/L)觀察組（n=6 8） 7 4.5 4±9.5 8 2 4.6 7±2.5 4 1.9 2±0.2 6 5.8 1±2.8 4 4.9 2±0.7 9 1 1 5.3 2±4 1.5 1 1 3 3.4 8±9.7 8 6.8 6±3.7 7*對照組（n=1 6 8） 7 2.9 5±8.8 4 2 5.1 2±2.6 7 1.8 9±0.3 1 6.3 6±3.2 6 4.8 4±0.6 7 1 0 6.6 2±3 4.3 9 1 3 5.2 8±8.7 5 5.1 3±3.1 4

二、手術方法

BPH患者在硬膜外麻醉或腰麻下，取截石位，手術常規(guī)消毒鋪巾，采用非接觸式側出綠激光手術系統(tǒng)以及綠激光汽化專用電切鏡系統(tǒng)。經尿道置入綠激光專用膀胱鏡，觀察尿道、增生的前列腺、膀胱、雙側輸尿管開口及精阜的位置和情況，初步確定氣化的范圍，用生理鹽水作為沖洗液，將綠激光光纖置入綠激光專用膀胱鏡中，在可視光纖藍色標記物及瞄準光指引下，距離前列腺組織0.5～1.0 mm處發(fā)射激光，予以非接觸式汽化，汽化從膀胱頸6點鐘方向開始至精阜近端作標志溝，先汽化前列腺的中葉，再汽化前列腺左右兩側葉，最后汽化前列腺尖部，汽化中出血時用30 w功率凝固止血。汽化時綠激光電切鏡左右旋轉，將各前列腺組織汽化均勻，并修整創(chuàng)面形成一“酒杯樣”排尿通道，檢查前列腺無明顯出血后，膀胱內注入200 ml生理鹽水，退出電切鏡后行排尿測試，按壓恥骨聯(lián)合上膀胱區(qū)可見粗大尿流排出。術后使用生理鹽水連續(xù)沖洗，并將前列腺組織塊送病檢。術后留置F22三腔導尿管并持續(xù)膀胱沖洗。

三、評價指標及術后隨訪

兩組BPH患者圍手術期觀察指標：手術時間、血紅蛋白降低指數(shù)、出血量、膀胱沖洗時間、血清Na+下降值、留置導尿時間、術后住院時間等指標；術后1月、6月及12月各隨訪一次，并比較兩組患者術后IPSS、Qmax、PVR、QOL變化值；觀察有無包膜穿孔、電切綜合征、尿道狹窄、繼發(fā)性出血、二次手術止血、假性尿失禁等并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用Excel表格錄入，運用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、觀察組和對照組患者手術及住院情況比較

兩組BPH患者均順利完成手術。觀察組手術時間較長，術后血紅蛋白降低指數(shù)和血Na+降低較多，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者膀胱沖洗時間、留置導尿時間及術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術及住院情況比較（±s）

表2 兩組患者手術及住院情況比較（±s）

*與對照比較P＜0.05

組別 手術時間（m i n） 膀胱沖洗時間（d） 留置導尿時間(d) 血紅蛋白降低指數(shù)（g/L） 術后住院時間（d）血N a+降低值（m m o l/L）觀察組（n=6 8） 1 2 7.2 6±2 1.3 8* 1.6 8±0.7 2 2.5 4±1.2 8 1.5 2±0.9 3* 4.8 1±1.7 8 2.1 1±1.0 3*對照組（n=1 6 8） 8 5.6 5±9.2 4 1.5 2±0.6 7 2.3 3±1.0 7 1.2 1±0.7 5 4.3 8±1.6 7 1.8 1±0.9 8

二、觀察組與對照組患者術后隨訪情況比較

術后1、6、12個月對兩組患者進行隨訪，兩組患者在 1、6、12 個月隨訪時間點上的 IPSS、QOL、Qmax 及PVR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后隨訪情況比較（±s）

表3 兩組患者術后隨訪情況比較（±s）

IPSS：國際前列腺癥狀評分，QOL：生活質量評分，Qmax：最大尿流率，PVR：殘余尿量；P＞0.05

P V R（m l）觀察組 7.7 9±0.7 3 3.2 8±0.9 5 1 8.9 8±3.3 1 3 9.5 3±2 1.4 1 6.6 7±0.8 2 2.4 9±0.6 3 2 2.6 8±3.5 7 2 7.6 2±1 5.4 3 4.6 7±0.5 3 1.8 7±0.7 5 2 3.2 8±3.7 2 1 6.2 8±7.6 1對照組 7.6 5±0.7 9 3.1 6±0.8 7 1 9.7 2±3.6 2 3 7.2 3±1 8.3 8 6.5 4±0.7 8 2.3 4±0.5 8 2 3.5 2±3.7 1 2 5.4 6±1 5.3 8 4.7 3±0.5 9 1.7 3±0.6 4 2 4.1 8±3.9 1 1 4.9 2±7.1 8 1月 6月 1 2月I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）P V R（m l）I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）P V R（m l）I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）

三、觀察組與對照組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者逆行射精的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而在膀胱痙攣、短暫排尿困難、尿道狹窄、附睪睪丸炎、包膜穿孔和假性尿失禁的發(fā)生率比較兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組BPH患者均無二次手術和術后出血。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較(n,%)

討 論

近年來，PVP由于具有創(chuàng)傷小、恢復快、出血少等優(yōu)勢在BPH微創(chuàng)治療中得到廣泛運用，其所使用的綠激光是將波長為1064 nm的氖氬激光穿過介質倍頻晶體（磷酸氧鈦鉀、三硼酸鋰等）后轉化為532 nm的綠色激光[7]。其特點是易被血紅蛋白組織選擇性吸收而幾乎不被水吸收，其對組織穿透深度為0.8mm，這使激光能量集中在組織的表淺層面上，使組織內單位體積功率密度較高，進而產生足以使前列腺組織汽化的熱效應，同時，其可形成1～2 mm的凝固帶，可快速封閉前列腺內的血管，進而減少創(chuàng)面出血[8,9]。大體積BPH血運豐富，后尿道粘膜充血，這意味著較長的手術時間和較高的出血風險，因此對手術提出較高的要求。因此，PVP由于其出血少，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能夠為大體積BPH手術操作帶來便利[10]。有研究表明，PVP治療大體積BPH可達到TURP的手術效果，且圍手術期出血少，術后恢復快，安全性更高[11]。目前國內外研究多從橫向比較PVP與TURP治療大體積BPH的臨床效果，而縱向比較PVP治療大體積BPH和中、小體積BPH的臨床效果的研究少見報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間較長，術后血紅蛋白降低指數(shù)和血Na+降低較多，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能與觀察組患者BPH體積較大，腺體組織血運較豐富，在術中有時難以真正達到“無血”操作狀態(tài)有關[12]。同時，一般來說手術時間越長，術中血Na+丟失就越多。觀察組患者膀胱沖洗時間、留置導尿時間及術后住院時間均高于對照組，但兩者比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這表明PVP治療大體積BPH同樣具有較好的術后情況，這可能與PVP創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢有關，這與相關研究結果一致[13]。

本研究表明，兩組患者在1、6、12個月隨訪時間點上的IPSS、QOL、Qmax及PVR比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。說明PVP治療大體積BPH療效與治療中、小體積BPH臨床效果相當，二組患者術后排尿癥狀的改善及生活質量評價等也差不多，這與既往研究結果相似[14]。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者膀胱痙攣、短暫排尿困難、尿道狹窄、附睪睪丸炎、包膜穿孔和假性尿失禁的發(fā)生率與對照組相近，而逆行射精的發(fā)生率高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能與觀察組患者汽化的前列腺組織多、后尿道的空腔大、尿道內括約肌喪失、射精時后尿道的閉合困難有關，具體發(fā)生原因還有待進一步研究。這與相關研究結果一致[15]。

綜上所述，通過與中、小體積BPH患者圍手術期各項臨床指標的比較，證實了PVP治療大體積BPH同樣安全有效。由于回顧性研究在收集臨床資料時難免會存在偏倚，同時受研究地區(qū)和樣本的局限性，對PVP治療大體積BPH的研究成果還有待進一步研究和探討。另外，我們認為對于大體積BPH患者，在熟練掌握手術技術的條件下，PVP是值得推薦的一種新的手術方式。