綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)探討

張海英　張海龍

摘 要：醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展。隨著國(guó)家醫(yī)療改革的持續(xù)深化，在三級(jí)綜合醫(yī)院中設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科已勢(shì)在必行，文章從三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀及存在的困難和問(wèn)題、設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的意義及要求方面進(jìn)行探討，并對(duì)全科醫(yī)學(xué)提出了展望。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué);全科醫(yī)學(xué)科

一、全科醫(yī)學(xué)科的定義

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，是一個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科;其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類(lèi)疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體。

二、發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是國(guó)家醫(yī)療改革的戰(zhàn)略性決策

2010年3月國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中指出：承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)院必須設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科2011年7月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出：將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，切實(shí)提高全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。2018年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)文《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中指出，完善全科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，加快培養(yǎng)合格全科醫(yī)生。

三、全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀及存在的困難和問(wèn)題

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)理論上應(yīng)當(dāng)具有"六位一體"的功能，肩負(fù)著"健康守門(mén)人"的重要職責(zé)，但由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚、缺乏學(xué)科重視度、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度不足，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨優(yōu)秀人才缺乏的瓶頸。

目前我國(guó)全科醫(yī)生需求量與現(xiàn)有量缺口至少達(dá)20萬(wàn)名。群眾習(xí)慣于三級(jí)綜合醫(yī)院就診求醫(yī)的傳統(tǒng)觀(guān)念根深蒂固，加上目前全科醫(yī)生技術(shù)與服務(wù)水平參差不齊，與患者的需求不相匹配，合格全科醫(yī)生的缺乏是阻礙社區(qū)首診的首要因素。

目前三級(jí)甲等綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科已成為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的必要條件，但實(shí)際情況是：

學(xué)科掛靠普遍存在，如掛靠老年病、干部科、急診科等。但當(dāng)今的醫(yī)學(xué)教育是基于崗位勝任力的教育，全科醫(yī)生的崗位勝任力不同于專(zhuān)科，對(duì)全科醫(yī)生崗位勝任力認(rèn)識(shí)不深的專(zhuān)科醫(yī)生難以實(shí)現(xiàn)全科理念的傳輸和全科醫(yī)生勝任力的培養(yǎng)。

另一方面，由于社區(qū)全科師資力量薄弱，全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)社區(qū)時(shí)間短，同樣不利于全科醫(yī)生勝任力的培養(yǎng)。此外，全科醫(yī)學(xué)科的缺如，使全科醫(yī)生失去強(qiáng)大的科室后盾，可能導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)期間缺乏學(xué)科歸屬感、認(rèn)可度。

政府雖然設(shè)置了"雙向轉(zhuǎn)診制度"，但目前雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀是"有制度，無(wú)機(jī)制;有政策，無(wú)流程;有需求，無(wú)動(dòng)力"，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制尚待完善。

專(zhuān)業(yè)學(xué)科的細(xì)枝分化使得合并多病或出現(xiàn)醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的癥狀，患者于多個(gè)專(zhuān)科徘徊，增加了專(zhuān)科門(mén)診或住院負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者感受到被推諉感，加劇醫(yī)患矛盾，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

四、綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的意義

（一）國(guó)家發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的需求

全科醫(yī)學(xué)教育是推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要基石，建立高素質(zhì)全科人才隊(duì)伍是我國(guó)深化衛(wèi)生體制改革目前的首要任務(wù)之一，我國(guó)的現(xiàn)狀是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)水平技術(shù)不高，帶教能力不足，而三級(jí)綜合醫(yī)院具備優(yōu)越的全科醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)資源與實(shí)力，因此在三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，是進(jìn)一步促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展、加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的重要保障，也是我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路。

（二）全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求

三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，借助綜合醫(yī)院強(qiáng)大的師資隊(duì)伍以及規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)機(jī)制來(lái)培養(yǎng)具備崗位勝任力的合格全科醫(yī)生，有利于全科醫(yī)師將輪轉(zhuǎn)中接觸到的新觀(guān)念和新方法應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐中，提高老百姓、醫(yī)院管理者、專(zhuān)科醫(yī)生及學(xué)生等對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)與認(rèn)可，使全科醫(yī)學(xué)理念深入人心。

（三）探索雙向轉(zhuǎn)診制度及流程的需求

三級(jí)綜合醫(yī)院具備較為濃厚的專(zhuān)科學(xué)術(shù)氛圍、優(yōu)質(zhì)的專(zhuān)科醫(yī)療資源，有利于社區(qū)服務(wù)中心遇到疑難雜癥時(shí)"向上"轉(zhuǎn)診。同時(shí)，在患者病情穩(wěn)定后可由相應(yīng)的社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行長(zhǎng)期、持續(xù)、綜合及個(gè)體化的照顧，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)越性，實(shí)現(xiàn)"向下"轉(zhuǎn)診。三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的設(shè)置，有利于全科首診和疾病分診，踐行全科醫(yī)學(xué)的整體觀(guān)念，使患者逐步適應(yīng)先到全科就診，再到專(zhuān)科就診的良好就診習(xí)慣。同時(shí)通過(guò)全科醫(yī)學(xué)科可簽約并管理一定的社區(qū)人群，以摸索適合的全科首診及全科-專(zhuān)科轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診路徑等全科發(fā)展與工作模式，最終向社區(qū)推廣。

綜上，三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，有利于推進(jìn)國(guó)家全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，促進(jìn)全科醫(yī)生崗位勝任力的教育，利于改變所服務(wù)管理（簽約）人群的就醫(yī)觀(guān)念，探索中國(guó)特色的全科工作模式，推進(jìn)全科首診、雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。

五、綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的設(shè)置

（一）目的

以衛(wèi)生與健康發(fā)展需求為導(dǎo)向，以培養(yǎng)和輸送合格全科醫(yī)生為目的，建立健全以全科醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)，臨床專(zhuān)科協(xié)同，基層基地支撐的全科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系。為培養(yǎng)數(shù)量充足，質(zhì)量合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍提供有力的體質(zhì)機(jī)制保障;為建立分級(jí)診療制度，深化醫(yī)改建設(shè)健康中國(guó)提供見(jiàn)識(shí)的全科人才支撐。

（二）設(shè)置要求

1.應(yīng)滿(mǎn)足獨(dú)立科室建制的必備條件，符合全科教學(xué)、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等的功能定位

全科醫(yī)學(xué)可應(yīng)與基層實(shí)踐基地建立穩(wěn)定、長(zhǎng)期、緊密的醫(yī)療、教學(xué)、科研合作關(guān)系。醫(yī)院與社區(qū)學(xué)科間聯(lián)動(dòng)、指導(dǎo)及協(xié)助管理。

2.具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)場(chǎng)所、設(shè)施、儀器設(shè)備的基本配備

全科醫(yī)學(xué)科具有獨(dú)立的科室代碼;按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定滿(mǎn)足基地培訓(xùn)任務(wù)需求，全科門(mén)診≧2間、全科病房≧20張，配備獨(dú)立示教室及相關(guān)教學(xué)設(shè)備。人員配備能滿(mǎn)足全科醫(yī)生培訓(xùn)需求。其中，取得全科職業(yè)注冊(cè)資格的全科醫(yī)師不少于5名（三年以上住址醫(yī)師不少于3名）;全科醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)具有本科及以上學(xué)歷、主任醫(yī)師、全科執(zhí)業(yè)資質(zhì);有長(zhǎng)期穩(wěn)定的基層實(shí)踐基地，能夠滿(mǎn)足全科教學(xué)要求。

3.具備承擔(dān)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研相應(yīng)能力的醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展

醫(yī)療方面：提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性的診療和慢性病管理;診療范圍包括：常見(jiàn)以癥狀為表現(xiàn)的健康問(wèn)題（常見(jiàn)病、多系統(tǒng)慢性疾病、其他無(wú)法確定專(zhuān)科的疾病等）;設(shè)計(jì)的病種及病人數(shù)量能滿(mǎn)足全科教學(xué)的要求;以綜合性治療、連續(xù)性照顧和人文關(guān)懷等特征，逐步探索和建立適合基地實(shí)際的全科醫(yī)學(xué)科運(yùn)行和發(fā)展模式。

教學(xué)方面：承擔(dān)全科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù);牽頭制定和落實(shí)培訓(xùn)對(duì)象的具體培訓(xùn)計(jì)劃;開(kāi)展臨床教學(xué)實(shí)踐、教學(xué)質(zhì)量管理及評(píng)估;加強(qiáng)與培訓(xùn)基地其他臨床科室以及基層實(shí)踐基地的協(xié)同聯(lián)動(dòng);開(kāi)設(shè)全科教學(xué)門(mén)診，推進(jìn)教學(xué)互動(dòng)和診療聯(lián)動(dòng);不斷健全全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

科研方面;搭建全科醫(yī)學(xué)科與專(zhuān)科及社區(qū)研究協(xié)作平臺(tái)，積極開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，指導(dǎo)并帶動(dòng)基層實(shí)踐基地開(kāi)展相關(guān)研究，探索建立適合全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的研究體系。

六、綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的展望

加快健全和完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。加強(qiáng)全科專(zhuān)業(yè)基地建設(shè)，增加全科診療科目，名符其實(shí)獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科。對(duì)經(jīng)全科培訓(xùn)合格的專(zhuān)科醫(yī)師，可增加全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)范圍。強(qiáng)化基層醫(yī)療與三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科在人才培養(yǎng)、醫(yī)療服務(wù)方面的聯(lián)系。（通訊作者：張海龍）

參考文獻(xiàn)：

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