左氧氟沙星輔助抗結(jié)核治療重癥結(jié)核性腦膜炎臨床療效及對腦脊液指標(biāo)的影響

陳道鋒，劉 沁，楊 筠，劉文晶，劉 莉

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 宜賓 644000)

近年我國結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，且因該疾病的大多數(shù)患者存在不典型的臨床癥狀，從而導(dǎo)致臨床出現(xiàn)誤診或漏診，?？裳诱`其診治而影響預(yù)后[1]。目前，結(jié)核性腦膜炎的致病原因及具體發(fā)病機(jī)制尚完全闡述清楚，但有資料顯示，該病主要是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種腦血管疾病，可出現(xiàn)機(jī)體衰老，免疫功能下降等，且隨著病情的發(fā)展，當(dāng)發(fā)展至重癥時(shí)期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，具有較高的致殘率和死亡率，故及時(shí)明確診斷并及時(shí)采取有效治療手段是降低結(jié)核性腦膜炎患者死亡率和改善其預(yù)后的關(guān)鍵措施[2]。目前臨床治療結(jié)核性腦膜炎的常用手段為不同方案的抗結(jié)核治療[3]，但隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上予以聯(lián)合喹諾酮治療其臨床療效更為顯著，但關(guān)于具體藥物的選擇尚未明確[4]。本文探討左氧氟沙星輔助抗重癥結(jié)核治療結(jié)核性腦膜炎臨床療效及對腦脊液指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2018年12月我院收治的98例重癥結(jié)核性腦膜炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合臨床上重癥結(jié)核性腦膜炎明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)：③所有患者及家屬均知曉該研究自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、腎、肝、肺等系統(tǒng)疾病者；②存在惡性腫瘤者；③除去結(jié)核性腦膜炎外存在其他原發(fā)性腦部疾病者；④對所用藥物或其成分過敏者；⑤臨床資料不完整者。男56例，女42例，年齡48～85歲[(54.86±8.62)歲]，其中假腫瘤型42例，腦膜腦炎30例和腦血管病變型26例。根據(jù)治療方案不同分為對照組48例和觀察組50例，兩組性別、年齡及疾病類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法所有患者入院均完善相關(guān)檢查，對照組采用H-異煙肼+R-利福平+Z-吡嗪酰胺+E-乙胺丁醇(3HRZE/9HRZ/6HRE)強(qiáng)化治療，顱壓升高患者首選20%甘露醇(四川科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20043784)125～250 ml快速靜脈滴注，根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整脫水劑用量，同時(shí)每次腰穿測壓后，均緩慢排放少量腦脊液至顱內(nèi)壓接近正常，給予異煙肼(山西云鵬制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H340221587)0.1 g，地塞米松(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020036)2 mg鞘內(nèi)注藥治療2次/周，治療3個(gè)月，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用鹽酸左氧氟沙星(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H20041441，規(guī)格為100 ml：鹽酸左氧氟沙星0.3 g與氯化鈉0.9 g)400 mg靜脈滴注，1次/天，治療3個(gè)月，所有患者治療結(jié)束后均需進(jìn)行臨床治療療效、腦脊液中相關(guān)臨床指標(biāo)水平和不良反應(yīng)發(fā)生的評定、檢測及記錄。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組近期臨床療效、腦脊液壓力、蛋白質(zhì)、葡萄糖、白細(xì)胞水平及不良反應(yīng)情況。按照結(jié)核性腦膜炎療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對治療后3個(gè)月療效進(jìn)行評價(jià)：治愈：所有臨床癥狀體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均恢復(fù)正常；顯效：所有臨床癥狀體征基本消失，腦脊液相關(guān)指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效：所有臨床癥狀體征稍有改善，腦脊液相關(guān)指標(biāo)下降水平均超過 60 %；無效：臨床所有相關(guān)癥狀及體征、腦脊液相關(guān)指標(biāo)均無明顯變化甚至加重。臨床總有效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。通過腰椎穿刺收集腦脊液并通過腦脊液壓力測量儀測定腦脊液壓力，采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測蛋白質(zhì)和葡萄糖水平，通過瑞-姬氏染色，光學(xué)顯微油鏡對腦脊液中白細(xì)胞數(shù)進(jìn)行檢查。采用高效液相色譜法檢測觀察組使用左氧氟沙星后2、4、6 h時(shí)腦脊液中左氧氟沙星濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床總有效率高于對照組(χ2=6.611，P= 0.003)，見表2。

表2 2組患者治療后臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較兩組治療前腦脊液壓力、蛋白質(zhì)、葡萄糖及白細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后腦脊液壓力、蛋白質(zhì)及白細(xì)胞水平均較治療前下降，葡萄糖水平較水平前升高，觀察組上述指標(biāo)變化程度均大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較

a與治療前比較，P<0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.181，P= 0.670)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

2.4 觀察組不同時(shí)間點(diǎn)腦脊液中左氧氟沙星濃度情況觀察組采用左氧氟沙星治療后2、4、6 h時(shí)腦脊液左氧氟沙星濃度分別為(0.86±0.32)、(2.46±0.48)、(2.18±0.28) μg/ml。

3 討論

分析既往調(diào)查資料可知，除去肺結(jié)核外，結(jié)核性腦膜炎是臨床上較為常見也較為嚴(yán)重的肺外結(jié)核疾病，且好發(fā)于老年人，而重癥結(jié)核性腦膜炎是其病情的嚴(yán)重時(shí)期[7]。且有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著病情的發(fā)展，重癥結(jié)核性腦膜炎患者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎癥，而隨著蛛網(wǎng)膜炎癥的產(chǎn)生，多種炎性滲出物產(chǎn)生進(jìn)而導(dǎo)致腦膜增厚，從而阻止腦脊液的吸收，進(jìn)一步導(dǎo)致交通線腦積水和梗阻性腦積水等多種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者可危及患者生命安全[8]。由此可見，及時(shí)予以有效的診治是提高結(jié)核性腦膜炎患者生存率和改善其預(yù)后的重點(diǎn)。

目前，臨床上對于重癥結(jié)核性腦膜炎患者多采取早期、聯(lián)合、全程以及適量的治療原則，而常用治療手段則選擇常規(guī)的一線抗結(jié)核藥物治療，主要有煙肼和吡嗪酰胺等。異煙肼和吡嗪酰胺具有良好的殺菌作用，且可自由的通過人體的血腦屏障，從而促使患者血藥濃度與腦脊液中濃度保持在相對水平[9]。但隨著研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星治療結(jié)核性腦膜炎其臨床效果更為顯著[10]。本研究結(jié)果顯示，采用左氧氟沙星輔助抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療的結(jié)核性腦膜炎患者治療后其腦脊液壓力、蛋白質(zhì)含量白細(xì)胞水平均較僅采用抗結(jié)核藥物等治療者降低明顯，而葡萄糖水平也明顯升高，且前者治療的患者其臨床總有效率也顯著高于后者方案治療者，由此則進(jìn)一步證實(shí)了左氧氟沙星輔助抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性腦膜炎的臨床價(jià)值。結(jié)合以往研究報(bào)道[11]可知，左氧氟沙星屬于一種新型的氟喹諾酮類抗菌藥物，屬于一類合成抗菌藥物的一種，其主要通過作用于結(jié)核桿菌DNA的復(fù)制過程，使其DNA復(fù)制松弛并解結(jié)而阻止DNA的合成，且還有研究表明，左氧氟沙星可自由透過患者的血腦屏障，可更全面殺滅細(xì)菌等物質(zhì)，達(dá)到較強(qiáng)的治療效果[12]。而當(dāng)結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，可促使細(xì)胞受到破壞從而釋放葡萄糖分解酶而大量消耗葡萄糖，降低腦脊液中葡萄糖水平。當(dāng)細(xì)胞破壞后可使血腦屏障受到一定的破壞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的大量釋放進(jìn)而產(chǎn)生大量白細(xì)胞[13]，本研究顯示采用左氧氟沙星輔助抗結(jié)核治療的患者其葡萄糖水平上升明顯，腦脊液壓力及蛋白質(zhì)和白細(xì)胞水平下降也更為顯著，由此進(jìn)一步顯示了左氧氟沙星更利于改善結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊髓情況。本研究還顯示，采用左氧氟沙星輔助抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療的不良反應(yīng)發(fā)生率與采用抗結(jié)核藥物治療無明顯差異，故證實(shí)了左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性腦膜炎的安全性。

綜上所述，左氧氟沙星輔助抗結(jié)核藥物治療重癥結(jié)核性腦膜炎具有更高的臨床有效率，可更好地改善患者腦脊髓情況，具有一定的安全性，值得作為臨床上治療結(jié)核性腦膜炎的首選治療方案之一。但本研究所選樣本含量過小及研究時(shí)間過短，對于該方案治療結(jié)核性腦膜炎是否存在遠(yuǎn)期不良預(yù)后尚未明確，可加大樣本量和延長研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。