脊柱內(nèi)鏡輔助套管內(nèi)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的初步應(yīng)用

薛 文 王 棟 管曉鸝 劉 林 王增平 楊 陽(yáng) 錢耀文

(甘肅省人民醫(yī)院骨2科，蘭州 730000)

脊柱微創(chuàng)手術(shù)主要目的是減少手術(shù)相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)損傷，促進(jìn)術(shù)后更快康復(fù)[1]。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在椎旁軟組織損傷小、術(shù)后住院時(shí)間短、出血少以及殘留下腰痛發(fā)生率低[2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)因切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)小關(guān)節(jié)破壞小等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[3]。經(jīng)典MIS-TLIF手術(shù)多采用可擴(kuò)張的Quadrant系統(tǒng)建立工作通道，直視下進(jìn)行減壓、植骨、融合及置釘?shù)炔僮?，但由于管道撐開后“口小腹大”，對(duì)椎旁深層肌肉的牽拉壓力較大，容易造成術(shù)后肌肉萎縮及壞死[4]。2017年1月～2018年1月，我們通過經(jīng)皮插入不可擴(kuò)張圓形管道，脊柱內(nèi)鏡輔助下套管內(nèi)完成MIS-TLIF 12例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例。年齡45～78(56.7±10.3)歲。腰痛伴單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀9例，伴雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀3例，病程2～11(6.9±1.2)月。腰椎CT、MRI檢查提示均為單節(jié)段腰椎間盤突出，其中L4/59例，L5/S13例，中央型3例，旁中央型5例，外側(cè)型3例，椎間孔型1例，均合并椎間隙狹窄伴腰椎不穩(wěn)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛或下肢放射痛，影像學(xué)檢查診斷單節(jié)段腰椎間盤突出、椎間隙狹窄、腰椎不穩(wěn)；②保守治療3個(gè)月以上癥狀未緩解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰部手術(shù)史；②合并腰椎管狹窄；③伴腰椎滑脫、感染、腫瘤等。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全身麻醉，俯臥位，置于Allen Medical脊柱手術(shù)床上。椎間孔鏡系統(tǒng)(德國(guó)joimax C型脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng))顯示器置于術(shù)者對(duì)側(cè)。體表放置金屬網(wǎng)格，C臂X線機(jī)透視腰椎前后位和側(cè)位，確認(rèn)責(zé)任椎間隙，并標(biāo)記上下椎弓根位置。消毒鋪巾，在癥狀嚴(yán)重一側(cè)以椎間隙為中心，棘突旁3～3.5 cm做長(zhǎng)2～3 cm切口。直徑2.0 mm克氏針經(jīng)下關(guān)節(jié)突外緣、上關(guān)節(jié)突尖部小關(guān)節(jié)，準(zhǔn)確穿入椎間盤，透視確認(rèn)。插入椎間孔鏡管道撐開，置入椎間孔鏡連接水沖系統(tǒng)，用椎間孔鏡鏡外環(huán)鋸進(jìn)行小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)開窗，咬骨鉗配合下擴(kuò)大開窗，切除部分上位椎體的下關(guān)節(jié)突外緣和下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部。椎間孔鏡下完成突出椎間盤切除，顯露出口根和走行根，確認(rèn)解剖關(guān)系，將套管推入椎間隙(套管外徑9～12 mm)，透視確認(rèn)。清除椎間盤、終板軟骨，試模、椎間植骨、融合器置入均在套管內(nèi)完。撤出椎間孔鏡管道系統(tǒng)，經(jīng)皮單側(cè)椎弓根螺釘固定，透視確認(rèn)內(nèi)植物位置。減壓側(cè)放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

保持引流管通暢，引流量<25 ml/24 h拔出引流管。圍術(shù)期使用抗生素48 h。術(shù)后1天復(fù)查腰椎X線正側(cè)位片，鼓勵(lì)患者腰背肌鍛煉，佩帶腰圍下床活動(dòng)。腰痛及下肢神經(jīng)癥狀緩解、切口愈合良好、無并發(fā)癥則予以出院。

術(shù)后1、3、6、12及18個(gè)月定期復(fù)查。行腰椎X線正側(cè)位拍片，必要時(shí)做腰椎CT或MRI，判斷內(nèi)固定是否在位，采用Suk法[3]評(píng)估植骨融合情況。進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(Visual Analog Scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disorder index，ODI)評(píng)價(jià)臨床療效[5]。采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)術(shù)后療效：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良，有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可，癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重。

2 結(jié)果

12例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間116～167(124.8±33.5)min，切口長(zhǎng)度1.8～2.9(2.3±0.3)cm，術(shù)中失血139～210(156.4±46.1)ml，引流總量15～58(30.3±7.9)ml，下地活動(dòng)時(shí)間16～32(26.4±4.3)h，術(shù)后住院時(shí)間2～5(2.4±1.5)d。術(shù)后隨訪12～18(15.6±3.9)月。術(shù)后及末次隨訪時(shí)的VAS和ODI與術(shù)前相比有顯著改善(配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.01)，見表1。均獲植骨融合，無椎弓根螺釘斷裂及融合器移位。末次隨訪時(shí)改良MacNab療效評(píng)定結(jié)果：優(yōu)6例，良5例，可1例，優(yōu)良率為92%。典型病例見圖1。

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI評(píng)分

圖1 男，77歲，L4/5椎間盤突出：A、B.術(shù)前腰椎正側(cè)位片提示L4/5椎間隙變窄；C、D.腰椎MRI(T2WI)及CT示L4/5椎間盤突出，外側(cè)型；E、F.術(shù)中定位X線正側(cè)位；G.脊柱內(nèi)鏡下顯示神經(jīng)根；H、I.將套管推入椎間隙，X線透視確認(rèn)；J、K.置入椎間融合器；L.經(jīng)皮置釘；M、N.術(shù)后1個(gè)月腰椎正側(cè)位片示內(nèi)固定位置滿意

3 討論

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可以最大限度減小脊柱手術(shù)創(chuàng)傷[7]，隨著器械和輔助儀器的不斷完善，技術(shù)日益成熟，周圍軟組織損傷減少，術(shù)后康復(fù)快[8]，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較開放手術(shù)更低，融合率水平相當(dāng)[9]，同時(shí)減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。脊柱微創(chuàng)技術(shù)必然會(huì)成為治療脊柱疾病的趨勢(shì)[1]。

3.1 可擴(kuò)張通道的優(yōu)勢(shì)與不足

微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下腰椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)椎體融合無明顯影響[10]。微創(chuàng)可擴(kuò)張通道通過肌間隙直達(dá)手術(shù)部位，顯露較快，不需對(duì)術(shù)區(qū)肌肉進(jìn)行廣泛剝離，減少瘢痕組織形成，從而降低醫(yī)源性腰背疼痛發(fā)生率，且微創(chuàng)可擴(kuò)張通道手術(shù)是直視下手術(shù)，可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整通道的角度，使術(shù)者可以更從容地進(jìn)行手術(shù)[11]。但Hu等[12]報(bào)道可擴(kuò)張的Quadrant通道系統(tǒng)對(duì)肌肉組織牽拉和剝離帶來不良影響。我院246例腰椎退行性疾病行Quadrant通道系統(tǒng)輔助下MIS-TLIF，術(shù)后2例出現(xiàn)大范圍椎旁肌缺血壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

3.2 脊柱內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)與不足

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在直視下手術(shù)，可有效解除壓迫，與開放手術(shù)相比，減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)中采用局部麻醉，患者意識(shí)清醒，可以與術(shù)者進(jìn)行交流，避免損傷神經(jīng)根，可有效降低操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)椎管內(nèi)牽拉刺激較小，從而減輕術(shù)后神經(jīng)根水腫[6,13]。但合并腰椎不穩(wěn)者椎間盤摘除后未能做椎間融合，降低了脊柱的穩(wěn)定性。

3.3 通道與內(nèi)鏡結(jié)合的優(yōu)勢(shì)

我們?cè)谕瓿纱罅考怪鶅?nèi)鏡下腰椎間盤摘除治療腰椎間盤突出的基礎(chǔ)上，將通道與內(nèi)鏡結(jié)合，在直視下進(jìn)行椎間隙處理，有效解除壓迫，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下套管內(nèi)微創(chuàng)減壓、植骨融合的一體化操作，并結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)完成融合手術(shù)。與Quadrant通道系統(tǒng)相比不需要再進(jìn)一步撐開椎旁深層肌肉組織，套管推入椎間隙在減小損傷的同時(shí)完成精準(zhǔn)減壓，且在操作時(shí)可實(shí)時(shí)止血，減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，最大程度保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)，保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。同時(shí)，在手術(shù)入路方面，不需廣泛剝離和撐開肌肉及軟組織，達(dá)到最小程度的組織損傷。其具有腰背肌損傷最小化，術(shù)中出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快、較早下床活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)。

但其也有一定的局限性：①增加透視次數(shù)，術(shù)者及患者射線暴露量增加；②術(shù)者需要豐富的鏡下操作的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，因此，開始階段應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。Li等[14]的研究顯示，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定具有相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性。單側(cè)MIS-TLIF手術(shù)較雙側(cè)MIS-TLIF手術(shù)有利于減少鄰近節(jié)段退變，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間[15]，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更明顯，且減少一半耗材，降低醫(yī)療費(fèi)用。本組12例均行脊柱內(nèi)鏡輔助下套管內(nèi)MIS-TLIF技術(shù)，且均為單側(cè)固定，術(shù)后1周內(nèi)癥狀均得到明顯緩解，隨訪期間癥狀均無復(fù)發(fā)，內(nèi)固定牢靠。

綜上所述，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡輔助下套管內(nèi)MIS-TLIF技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥安全、有效。但本研究?jī)H12例，且無對(duì)照組，今后將擴(kuò)大樣本進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證此方法的安全性及有效性。