不同麻醉方法預(yù)防經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的臨床觀察

魏 濱 徐 懋 王曉曉 田曉軍 王 軍 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是治療早期膀胱腫瘤的主要方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，臨床中得到廣泛應(yīng)用[1]。閉孔神經(jīng)反射是TURBT術(shù)中的電切電流刺激閉孔神經(jīng)，引起患者大腿突然內(nèi)旋或內(nèi)收，不可控的體動易導(dǎo)致?lián)p傷膀胱、盆腔血管甚至腸管，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全。脊椎-硬膜外麻醉是膀胱腫瘤患者行TURBT最常采用的麻醉方法，對患者生理功能干擾小，但椎管內(nèi)麻醉不能有效預(yù)防TURBT術(shù)中的閉孔神經(jīng)反射[2]。應(yīng)用肌肉松弛藥物的全身麻醉雖可預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，但卻顯著增加患者麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，限制了在臨床中的應(yīng)用[3]。閉孔神經(jīng)阻滯簡便易行，可以有效預(yù)防TURBT術(shù)中的閉孔神經(jīng)反射。隨著麻醉可視化技術(shù)的發(fā)展，閉孔神經(jīng)阻滯在TURBT中的應(yīng)用越來越引起人們的關(guān)注。本研究回顧性分析我院2014年1月～2016年12月90例經(jīng)膀胱鏡檢查診斷為淺表型膀胱腫瘤行TURBT的臨床資料，探討全身麻醉、單純脊椎-硬膜外麻醉和脊椎-硬膜外麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯3種麻醉方法對患者閉孔神經(jīng)反射和術(shù)后并發(fā)癥的影響，以期為TURBT麻醉方法的選擇提供指導(dǎo)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究90例，男62例，女28例。年齡49～94歲。BMI 15.1～32.1。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。術(shù)前膀胱鏡檢查腫瘤臨床分期Ta～T1，腫瘤數(shù)目1～2個，腫瘤大小0.6～2.6 cm，腫瘤均位于膀胱側(cè)壁或下側(cè)壁。合并原發(fā)性高血壓32例，冠心病13例，心律失常18例，慢性阻塞性肺疾病5例，哮喘2例，糖尿病13例，陳舊腦梗死8例，慢性腎功能不全1例。麻醉方法根據(jù)手術(shù)醫(yī)生麻醉需求進(jìn)行選擇，3組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，ASA分級≤Ⅲ級，診斷為淺表型膀胱腫瘤，腫瘤分期

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，多次TURBT史，周圍血管神經(jīng)病變，局麻藥過敏。

表1 3組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，以M(P25,P75)表示；

ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；COPD：慢性阻塞性肺疾??；CRF：慢性腎功能衰竭

1.2 方法

入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，麻醉前輸注乳酸鈉林格氏液5 ml/kg。按照麻醉方式分為3組。

全身麻醉組(G組)：靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，睫毛反射消失后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～15次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度50%，維持呼氣末二氧化碳35～45 mm Hg。麻醉維持采取持續(xù)吸入七氟醚(1～1.3 MAC)，監(jiān)測麻醉深度，維持BIS 40～60；靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1維持鎮(zhèn)痛。間斷給予羅庫溴銨維持肌肉松弛。術(shù)畢病人清醒后拔出氣管導(dǎo)管，送入麻醉后恢復(fù)室。

單純脊椎-硬膜外麻醉組(C組)：采取側(cè)臥位，選擇L3～4間隙以旁正中入路進(jìn)行穿刺。蛛網(wǎng)膜下腔頭端給予0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml配置的混合液2 ml，注藥完成后置入硬膜外導(dǎo)管，控制麻醉平面T10水平。若麻醉平面低或減退時，通過硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥物，選用2%利多卡因3 ml作為試驗(yàn)量，觀察5 min后可酌情追加試驗(yàn)量的1～2倍。

脊椎-硬膜外麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯組(O組)：脊椎-硬膜外麻醉的操作同C組。麻醉完成后，在平臥位下接受閉孔神經(jīng)阻滯，采取腹股溝入路神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)的方法[4]，Stimuplex型神經(jīng)刺激器[德國B.Braun公司，批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字20153211252]連接100 mm穿刺針，神經(jīng)刺激器起始電流1 mA，頻率2 Hz。下肢輕度外展外旋，高頻線陣超聲探頭先尋找阻滯側(cè)的股血管超聲影像，然后向股動脈內(nèi)側(cè)滑動，辨認(rèn)閉孔神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)。前支(淺支)于閉孔外肌的前側(cè)下降，經(jīng)行短收肌及恥骨肌和長收肌之間；后支(深支)于閉孔外肌的上部，經(jīng)行短收肌和大收肌之間。確定閉孔神經(jīng)超聲影像后，將靶神經(jīng)置于超聲屏幕中央，采用平面外穿刺技術(shù)，穿刺針在超聲探頭中間部位緩緩進(jìn)入，當(dāng)股內(nèi)收肌群出現(xiàn)顫搐表明針尖緊鄰閉孔神經(jīng)，降低電流到0.3～0.5 mA后仍有肌顫，分別給予0.4%羅哌卡因10 ml阻滯閉孔神經(jīng)的前后支。閉孔神經(jīng)阻滯成功標(biāo)志：超聲圖像下觀察到局麻藥包繞靶神經(jīng)；患者大腿內(nèi)收無力或不能內(nèi)收提示阻滯成功。閉孔神經(jīng)阻滯由同一位麻醉醫(yī)師完成，手術(shù)由同一位外科醫(yī)師完成并評估術(shù)中是否發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。TURBT電切過程中患者突然出現(xiàn)不可控制的大腿內(nèi)收或內(nèi)旋，視為發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。

1.3 觀察指標(biāo)

閉孔神經(jīng)發(fā)射發(fā)生率、膀胱損傷(膀胱鏡下直視診斷)發(fā)生率、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后心血管并發(fā)癥(心絞痛、心律失常、心力衰竭和心肌梗死)和呼吸并發(fā)癥(肺部感染、誤吸和呼吸衰竭)發(fā)生率、住院時間。術(shù)后心血管和呼吸并發(fā)癥的發(fā)生情況依據(jù)患者主訴、體格檢查、化驗(yàn)和影像學(xué)檢查等進(jìn)行臨床診斷[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

3組患者手術(shù)時間、出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但G組和O組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)。G組患者術(shù)后心血管并發(fā)癥和肺部并發(fā)癥發(fā)生率與C組和O組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但住院時間明顯長于C組和O組(P<0.05)，見表2。

表2 3組術(shù)中、術(shù)后情況比較(n=30)

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，以M(P25,P75)表示

a：與C組比較，O組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.000)和G組(χ2=11.882，P=0.001)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生明顯較少；b：與C組比較，O組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.237)和G組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.237)膀胱損傷發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；c:與C組比較，O組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.500)和G組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.052)心血管并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；d：與G組比較，C組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.237)和O組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.237)肺部并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；e：與G組比較，O組(Z=-2.913，P=0.011)和C組(Z=-2.798，P=0.015)住院時間明顯縮短

3 討論

膀胱腫瘤是臨床常見的泌尿系腫瘤之一，TURBT是治療淺表性膀胱腫瘤的首選方法，對TURBT麻醉方法的選擇目前國內(nèi)外并無共識。閉孔神經(jīng)反射是TURBT中的常見現(xiàn)象，尤其腫瘤位于或靠近膀胱的側(cè)壁。非預(yù)期的閉孔神經(jīng)反射不僅導(dǎo)致術(shù)者精神高度緊張，還增加膀胱、血管、臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致膀胱腫瘤在腹腔內(nèi)種植，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6]。如何有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射始終是困擾廣大臨床醫(yī)生的難題。本研究結(jié)果顯示G組和O組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率分別為3.3%(1/30)和0.0%，明顯低于C組40.0%(12/30，P<0.05)。脊椎-硬膜外麻醉不能預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，只有阻滯受刺激部位的遠(yuǎn)端閉孔神經(jīng)，才能有效阻斷閉孔神經(jīng)受到刺激后引起的興奮傳導(dǎo)[7]。閉孔神經(jīng)阻滯簡便易行且可以有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，臨床應(yīng)用越來越廣泛。超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯具有定位準(zhǔn)確和損傷周圍組織器官風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器顯著提高阻滯的精度[2]。本研究采用神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)的阻滯閉孔神經(jīng)，阻滯成功率100%，成功規(guī)避閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效保障TURBT患者的臨床安全。肌肉松弛藥的使用可阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，因此，全身麻醉也可有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。但由于膀胱腫瘤患者多為高齡，而且TURBT較為短小，若肌肉松弛藥物不恰當(dāng)?shù)氖褂?，或者不能有效避免閉孔神經(jīng)反射，或者容易造成肌肉松弛藥物的殘留，增加患者術(shù)后呼吸等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

老年人的肺儲備功能隨年齡的增長而衰退，若合并慢性呼吸道疾病或近期有急性呼吸道疾病發(fā)作，肺儲備功能將進(jìn)一步受到損害。心血管疾病是老年人最為常見的伴發(fā)疾病，與腦血管疾病、糖尿病、腎臟疾病等多種疾病密切相關(guān)。因此，保護(hù)老年患者脆弱的心、肺功能是臨床工作的重中之重。與全身麻醉相比，脊椎-硬膜外麻醉可為TURBT患者提供完善的麻醉和鎮(zhèn)痛。除此之外，脊椎-硬膜外麻醉不影響患者的自主呼吸，保留氣道的保護(hù)性反射，降低返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；避免氣管插管和機(jī)械通氣，從而降低術(shù)后肺部感染、肺不張和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。脊椎-硬膜外麻醉相較于全身麻醉可以降低患者術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示G組患者術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%(5/30)、10.0%(3/30)，分別高于C組0.0%、0.0%和O組3.3%(1/30)、0.0%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于本研究樣本量較小，提示擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討麻醉方法的差異是否會影響TURBT術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)已在臨床推廣，ERAS是采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的一系列臨床優(yōu)化處理措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到舒適并快速康復(fù)的目的[10]。麻醉管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，脊椎-硬膜外麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯或單純脊椎-硬膜外麻醉均可以很好抑制TURBT術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，全身麻醉也可以很好的抑制應(yīng)激反應(yīng)，但增加患者術(shù)后惡心嘔吐、認(rèn)知功能障礙以及延長住院時間的風(fēng)險(xiǎn)，不利于ERAS的實(shí)施[11]。此外， Erbay等[12]報(bào)道脊椎-硬膜外麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯可以顯著降低TURBT患者術(shù)后1、5年腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為閉孔神經(jīng)阻滯可以有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，有利于術(shù)者更徹底地切除腫瘤組織，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究樣本量較小，同時考慮到影響腫瘤復(fù)發(fā)的影響因素眾多，未對腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)一步研究。

綜上所述，閉孔神經(jīng)阻滯簡便易行，能夠有效預(yù)防TURBT中的閉孔神經(jīng)反射。脊椎-硬膜外麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯較單純?nèi)砺樽砗蛦渭兗棺?硬膜外麻醉具有一定優(yōu)勢，適合在臨床中推廣使用。