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    經(jīng)皮穿刺置管引流和內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭引流治療胰腺假性囊腫的有效性和安全性臨床對(duì)照研究

    2019-08-29 08:48:10支春平秦紅軍胡仁健胡紅強(qiáng)程剛唐榮
    中華胰腺病雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:胰管假性淀粉酶

    支春平 秦紅軍 胡仁健 胡紅強(qiáng) 程剛 唐榮

    武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽外科,樂(lè)山 614000

    【提要】 選取武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽外科收治的85例胰腺假性囊腫患者,隨機(jī)分為B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流組(經(jīng)皮組,43例)及內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流組(內(nèi)鏡組,42例)。兩組患者引流后血尿淀粉酶下降程度、囊腫縮小程度、癥狀緩解率及長(zhǎng)期影像好轉(zhuǎn)率、總并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率、再次治療率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩種引流方法均使癥狀長(zhǎng)期緩解,減少?gòu)?fù)發(fā),安全可靠。但內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流對(duì)胰腺假性囊腫短期癥狀緩解率低,經(jīng)皮穿刺置管引流可在短期內(nèi)緩解臨床癥狀但住院時(shí)間較長(zhǎng),因此經(jīng)皮穿刺置管引流可作為內(nèi)鏡引流失敗的補(bǔ)救措施。

    胰腺假性囊腫是血液、胰液外滲及胰腺自身消化引起組織壞死物聚集于胰腺內(nèi)不能吸收形成的胰腺囊性病變,多繼發(fā)于急慢性胰腺炎、胰腺損傷、手術(shù)和腫瘤[1],臨床表現(xiàn)缺乏特異性,部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、上腹腫塊、壓痛、胃腸道功能紊亂等癥狀。隨著囊腫體積進(jìn)行性增大,癥狀明顯,并可出現(xiàn)并發(fā)癥,此時(shí)需要治療。經(jīng)皮穿刺置管引流、內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流是治療胰腺假性囊腫的常用微創(chuàng)方法[2-3],本研究比較兩種方法的療效和安全性。

    一、資料與方法

    1.研究對(duì)象:選取2015年1月至2018年2月武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽外科收治的85例胰腺假性囊腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷符合2012年亞特蘭大的分類標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)囊腫發(fā)生時(shí)間>4周,術(shù)前行腹部CT或MRI檢查囊腫最大徑≥6 cm或呈進(jìn)行性增大;(3)腹痛、腹脹等癥狀明顯或出現(xiàn)胃腸道梗阻、膽管梗阻、門(mén)靜脈高壓等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胰腺膿腫、包裹性壞死、胰腺腫瘤等;(2)隨訪失聯(lián);(3)缺乏復(fù)查資料和數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

    2.方法:采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)皮組和內(nèi)鏡組。經(jīng)皮組采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療。先行腹部超聲確定囊腫位置和大小,選擇最接近腹壁、避開(kāi)重要器官部位為穿刺點(diǎn),并進(jìn)行標(biāo)記。在標(biāo)記處作一長(zhǎng)約5~7 mm切口,超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,當(dāng)穿刺針到達(dá)囊腫部位置入導(dǎo)絲,退出穿刺針擴(kuò)皮,沿導(dǎo)絲放置引流管(7~10 F)后退導(dǎo)絲,將引流管縫于皮膚,連接引流袋。

    內(nèi)鏡組采用內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流術(shù)治療。術(shù)前均行ERCP明確胰管狹窄部位和程度。內(nèi)鏡插入到十二指腸降段,選擇胰管插管,將導(dǎo)絲置入囊腔內(nèi),沿導(dǎo)絲放置合適胰管內(nèi)支架引流,若胰管狹窄或胰瘺時(shí)行鼻胰管引流管,遠(yuǎn)端置于假性囊腫處,見(jiàn)大量囊液流出為置管成功。

    術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征,預(yù)防性應(yīng)用抗生素、奧美拉唑、奧曲肽。記錄每日引流量、顏色和性質(zhì)。引流的囊液若渾濁,需經(jīng)引流管灌洗。術(shù)后3 d復(fù)查腹部B超,囊腫最大徑縮小>2 cm,臨床癥狀明顯緩解或消失、無(wú)并發(fā)癥準(zhǔn)以出院。出院后隨訪,定期復(fù)查B超觀察囊腫體積。當(dāng)引流量<10 ml/d時(shí)夾閉引流管,1周行影像學(xué)檢查囊腫消失給予拔管。內(nèi)鏡組在囊腫消失后于內(nèi)鏡下取出支架或拔除鼻胰管。

    3.觀察指標(biāo):(1)記錄所有患者的基本情況;(2)引流后癥狀緩解情況;(3)短期(引流后1個(gè)月)及長(zhǎng)期(引流后6個(gè)月)影像學(xué)好轉(zhuǎn)情況(囊腫消失或囊腫最大徑縮小至<2 cm且無(wú)復(fù)發(fā))[5];(4)囊腫復(fù)發(fā)和再治療情況;(5)引流前(T0)及引流后3 d(T1)、1周(T2)、2周(T3)至拔管(T4)時(shí)血、尿淀粉酶水平;(6)超聲測(cè)量的囊腫最大直徑;(7)引流后是否出現(xiàn)感染、堵塞、移位等并發(fā)癥。

    二、結(jié)果

    1.患者一般情況比較:經(jīng)皮組共43例,內(nèi)鏡組共42例。兩組患者的一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    表1 兩組患者一般情況比較

    2.兩組患者血、尿淀粉酶及囊腫最大徑比較:兩組患者血、尿淀粉酶及囊腫最大徑在引流后均較引流前顯著下降(P值均<0.05),但兩組各時(shí)間點(diǎn)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

    3.兩組患者病情好轉(zhuǎn)情況比較:經(jīng)皮組癥狀緩解率、短期及長(zhǎng)期影像好轉(zhuǎn)率分別為86.0%(37/43)、81.4%(35/43)及74.4%(32/43);內(nèi)鏡組分別為78.6%(33/43)、35.7%(15/43)及66.7%(28/43)。經(jīng)皮組短期影像好轉(zhuǎn)率顯著高于內(nèi)鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.35,P=0.000),而兩組癥狀緩解率及長(zhǎng)期影像好轉(zhuǎn)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血、尿淀粉酶比較

    注:與T0比較,aP<0.05

    4.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:經(jīng)皮組發(fā)生感染、發(fā)熱、出血、引流管移位分別為1、2、2、3例,總并發(fā)癥發(fā)生率為18.6%;內(nèi)鏡組分別為2、2、2、2例,總并發(fā)癥發(fā)生率為19.1%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    5.兩組患者住院時(shí)間、病死率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、再次治療率比較:經(jīng)皮組住院時(shí)間、病死率、復(fù)發(fā)率、再次治療率分別為(15.3±3.7)d、2.3%、7.0%、9.3%;內(nèi)鏡組分別為(8.2±2.5)d、0、4.8%、4.8%。內(nèi)鏡組的住院天數(shù)顯著短于經(jīng)皮組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.416,P=0.000),而兩組的病死率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、再次治療率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    討論胰腺假性囊腫發(fā)生率為15%~25%[3],占胰腺囊性病變75%[6]。40%~50%胰腺假性囊腫可在6周內(nèi)自行吸收,6周以上的胰腺假性囊腫約8%可自行消退[7]。但仍有25%患者因伴有明顯臨床癥狀或繼發(fā)感染等需進(jìn)行干預(yù)治療[8]。胰腺假性囊腫治療的絕對(duì)指征有[7,9]:(1)感染、出血;(2)胰瘺;(3)出現(xiàn)明顯的囊腫壓迫癥狀,如壓迫大血管、胃腸道、膽管造成缺血性疼痛,腸道蠕動(dòng)受阻、膽汁淤積。相對(duì)適應(yīng)證有:(1)囊腫最大直徑>6 cm,發(fā)生時(shí)間>4周;(2)影像學(xué)顯示囊腫進(jìn)行性增大,或囊腫體積較小但出現(xiàn)難以忍受的腹部癥狀[10]。

    外科手術(shù)引流是治療胰腺假性囊腫的有效手段。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別達(dá)26%、6%[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高,微創(chuàng)治療胰腺假性囊腫成為主要手術(shù)方法。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在B超全方位、多角度探測(cè)下可實(shí)現(xiàn)靈活定位,準(zhǔn)確置管,置管成功率高,對(duì)患者創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快。劉同喜和魯超敏[11]指出B超引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單,可有效替代傳統(tǒng)剖腹引流術(shù)。和澤源等[12]應(yīng)用彩超引導(dǎo)下引流術(shù)治療胰腺假性囊腫,治愈率達(dá)89%,有效率100%。內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流是通過(guò)在主胰管內(nèi)置入支架恢復(fù)胰管連續(xù)性,或放置鼻胰管達(dá)到引流囊液目的,治療成功率為80%~100%[13]。

    本研究結(jié)果顯示,經(jīng)皮組和內(nèi)鏡組患者引流后的血、尿淀粉酶下降程度、囊腫縮小程度、癥狀緩解率及長(zhǎng)期影像好轉(zhuǎn)率、總并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率、再次治療率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但經(jīng)皮組的短期影像好轉(zhuǎn)率顯著高于內(nèi)鏡組,而住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于內(nèi)鏡組,說(shuō)明經(jīng)皮穿刺置管引流和內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流治療胰腺假性囊腫均可顯著降低血、尿淀粉酶水平,縮小囊腫體積,使患者獲益,減少?gòu)?fù)發(fā),安全可靠。但內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流對(duì)胰腺假性囊腫短期癥狀緩解率低,經(jīng)皮穿刺置管引流可在短期內(nèi)緩解臨床癥狀但住院時(shí)間較長(zhǎng),因此經(jīng)皮穿刺置管引流可作為內(nèi)鏡引流失敗的補(bǔ)救措施。臨床醫(yī)師可參考不同醫(yī)院自身?xiàng)l件和內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平選擇治療方案。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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