橫紋肌溶解癥62例診治分析

劉艷 應(yīng)俊 吳紅華 黃堅(jiān)

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis,RM）是指由各種原因?qū)е聶M紋肌損傷，引起大量肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）及乳酸脫氫酶等細(xì)胞內(nèi)成分進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器功能損害的一組臨床綜合征[1-2]。肌紅蛋白濾入腎小管可直接損傷腎小管，引起急性腎小管壞死或堵塞腎小管引起阻塞性急性腎衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道，約13%～50%RM 患者會(huì)發(fā)生急性腎損傷（AKI）[3-5]。RM 病死率與其病因及相應(yīng)并發(fā)癥密切相關(guān)，RM合并AKI患者的病死率明顯高于不合并AKI的患者。大部分RM患者早期可因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)易被漏診、誤診而延誤治療時(shí)機(jī)，因此早期診斷、早期治療對(duì)RM患者的預(yù)后及并發(fā)癥防治尤為重要[6-7]?，F(xiàn)將本院收治的62例RM患者診治情況總結(jié)分析如下，以供臨床參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2018年11月本院收治的RM患者62例，其中男 45例（72.6%），女17例（27.4%）；年齡 14～84（33.53±17.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）有引起肌肉損傷的原因及肌無力、腫脹疼痛、醬油色尿等肌肉損傷癥狀；（2）血清CK升高至正常的5倍以上；（3）血、尿肌紅蛋白水平明顯升高[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性腎臟病史、肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心肌梗死病史。根據(jù)有無合并AKI將患者分為RM-AKI組（13例）與非AKI組（49例）。合并AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）AKI臨床實(shí)踐指南[9]，符合以下情況之一即可診斷為AKI：48h內(nèi)血清肌酐≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或血清肌酐≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且是已知或推斷發(fā)生在7d之內(nèi)，或持續(xù)6h尿量＜0.5ml/（kg·h）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 回顧性分析RM患者病史，記錄患者病因、性別、年齡、病程、首發(fā)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、血肌酐、尿素氮、尿酸、CK、CK同工酶、乳酸脫氫酶、AST、ALT、血清肌紅蛋白、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、轉(zhuǎn)歸(治愈或轉(zhuǎn)為慢性腎臟病或死亡)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 62例患者病因包括：劇烈運(yùn)動(dòng)45例，占72.6%，運(yùn)動(dòng)方式以跑步、動(dòng)感單車、深蹲為主；藥物毒物5例（降脂藥物2例、有機(jī)磷農(nóng)藥1例、保健品1例、冰毒1例），熱射病2例，黃蜂蜇傷2例，癲癇抽搐2例，細(xì)菌感染1例，肌肉外傷1例，食用小龍蝦1例，不明原因3例。

2.3 臨床表現(xiàn) 本組患者中出現(xiàn)不同程度的單或雙側(cè)肌肉酸痛、腫脹52例，主要累及腰背部和四肢肌肉；出現(xiàn)醬油色或濃茶色尿44例；出現(xiàn)肌力下降16例；4例患者入院時(shí)意識(shí)不清，呈昏迷狀態(tài)；出現(xiàn)AKI 13例，表現(xiàn)為不同程度少尿、無尿、腎功能異常，其中AKI 1期4例，AKI 2期2例，AKI 3期7例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 62例患者血清CK[26 430（5 781.00，69 535.25）U/L] 、乳酸脫氫酶[1 219.05（468.49，1 890.85）U/L] 、肌紅蛋白[572（319.00，830.75）ng/ml] 明顯升高，同時(shí)伴有 ALT[253（126.2，337.4）U/L] 、AST[809.2（201，1 112）U/L] 升高。8例 AKI患者（61.5%）CK 峰值超過10 000U/L，但血肌酐水平與血清CK、肌紅蛋白均無明顯相關(guān)性（r=-0.106、-0.056，均 P ＞0.05）。RM-AKI組患者與非AKI組患者性別、血清CK、CK同工酶、乳酸脫氫酶和肌紅蛋白水平等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。RM-AKI組患者年齡大于非AKI組（P＜0.05），Hb水平低于非AKI組（P＜0.05），見表1。

表1 RM-AKI組與非AKI組患者性別、年齡及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.5 治療與預(yù)后情況 62例患者均予病因治療及補(bǔ)液、堿化尿液、還原型谷胱甘肽抗氧化、促進(jìn)腎小管修復(fù)及維持水電解質(zhì)平衡等。非AKI組患者給予上述治療后肌肉酸痛癥狀2～3d后明顯緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如CK、肌紅蛋白、ALT、AST等根據(jù)不同患者肌肉損傷程度恢復(fù)時(shí)間有差別，但均預(yù)后良好。RM-AKI組13例患者中7例予水化、堿化尿液等對(duì)癥治療，6例予連續(xù)性血液凈化治療，其中蜂蟄傷患者聯(lián)合血液灌流治療。經(jīng)綜合治療，3例患者在急性期死亡，病死率為23.1%，其中2例為女性黃蜂蜇傷患者，1例為癲癇抽搐伴重癥肺炎患者，3例均死于多器官功能障礙，且年齡均＞56歲，發(fā)病12h后才就診。10例患者在住院4～15d后出院，隨訪3個(gè)月，3例轉(zhuǎn)為慢性腎臟病，7例腎功能恢復(fù)正常。

3 討論

RM病因復(fù)雜多樣，一般可分為機(jī)械性因素和非機(jī)械性因素，前者主要包括擠壓與創(chuàng)傷、過度運(yùn)動(dòng)、電擊、癲癇發(fā)作、高溫等；藥物、毒物、感染、內(nèi)分泌疾病、水電解質(zhì)紊亂則是導(dǎo)致RM的常見非機(jī)械性因素[6，10]。此外，部分患者可同時(shí)存在導(dǎo)致RM的多種病因[7]，如藥物中毒、昏迷等所致肌肉壓迫有機(jī)械性因素參與，而癲癇發(fā)作與肌肉過度運(yùn)動(dòng)有關(guān)，同時(shí)可伴隨藥物、感染等其他非機(jī)械性因素，感染性或創(chuàng)傷性休克導(dǎo)致肌肉血管阻塞或灌注下降也是機(jī)械與非機(jī)械因素并存。雖然不同原因所致RM機(jī)制略有不同[10]，但共同途徑都是細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，導(dǎo)致肌原纖維、細(xì)胞骨架及細(xì)胞膜蛋白破壞，肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，引起一系列生理病理變化。

研究表明過度體育鍛煉和軍事訓(xùn)練容易誘發(fā)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性RM[11]。本研究中過度運(yùn)動(dòng)是引起RM的首要病因，占72.6%，該類患者主要為青壯年，既往均無基礎(chǔ)疾病，運(yùn)動(dòng)類型以長(zhǎng)跑、動(dòng)感單車、深蹲為主，因此運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意循序漸進(jìn)，避免過度肌肉損傷致RM發(fā)生。他汀類降脂藥物引起的RM相關(guān)報(bào)道亦多見[12]。本研究中有2例患者系他汀類藥物所致，可能與影響膽固醇合成、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的中間代謝消耗、阻滯肌細(xì)胞中氯離子通道有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，降脂藥物引起的RM多發(fā)生于腎功能不全、甲狀腺功能降低及感染患者，且常規(guī)劑量即可誘發(fā)，因此慢性腎臟病患者應(yīng)用降脂藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎并適當(dāng)減量[13]。

RM患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除受累肌群出現(xiàn)疼痛、腫脹、無力外，還可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，甚至發(fā)生AKI，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、循環(huán)衰竭、呼吸窘迫綜合征等多臟器功能障礙，甚至死亡[1]。本研究中僅11.2%有典型的RM三聯(lián)征：肌痛、肌無力、茶色尿。肌肉創(chuàng)傷或劇烈運(yùn)動(dòng)所致RM通常癥狀典型，臨床上常容易診斷，而非機(jī)械性素因所致RM則較隱匿多樣，臨床表現(xiàn)不明顯，更容易漏診、誤診，因此需引起臨床醫(yī)生高度警惕[3]。

AKI是RM的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病理基礎(chǔ)是急性腎小管壞死，可能的機(jī)制為腎血管收縮、腎小管阻塞及肌紅蛋白的直接細(xì)胞毒性等，且3者相互作用[14-16]。肌肉損傷壞死，液體流入第三腔隙，有效血容量不足，腎血管收縮，腎血流急劇減少，腎小球?yàn)V過率降低，促進(jìn)管型形成，加重腎小管缺血，進(jìn)一步增加肌紅蛋白對(duì)腎小管的毒性反應(yīng)。尿肌紅蛋白與TH蛋白相互作用形成管型，而低容量狀態(tài)下腎血管收縮，加劇管型形成，另外橫紋肌溶解時(shí)常存在高尿酸血癥，在脫水、酸性尿時(shí)，尿酸結(jié)晶也參與加重腎小管阻塞，降低腎小球?yàn)V過率。肌紅蛋白的降解產(chǎn)物游離鐵可釋放游離電子，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，同時(shí)降解產(chǎn)生的Hb可誘發(fā)氧自由基生成，對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化損傷。肌紅蛋白誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，促進(jìn)腎血管收縮及腎小管缺血。CK是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)[17]，一般肌肉損傷后12h升高，1～3d達(dá)高峰，3～5d逐漸下降，但其與AKI的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。Shieh等[18]發(fā)現(xiàn)血CK峰值與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，CK＞15 000U/L者更易并發(fā)AKI。而多數(shù)研究認(rèn)為血清CK水平對(duì)AKI預(yù)測(cè)價(jià)值可能不大，在脫水、酸中毒或膿毒癥時(shí)，即使CK值較低，也易發(fā)生AKI[7]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清肌紅蛋白水平能更好預(yù)測(cè)AKI，血肌酐值是反映肌紅蛋白對(duì)腎臟損害的評(píng)價(jià)指標(biāo)[19]。本研究中患者血肌酐水平與血清CK及肌紅蛋白均無明顯相關(guān)性，可能與患者就診時(shí)間較早，治療及時(shí)，也可能與樣本量較小有關(guān)。另外本研究發(fā)現(xiàn)RM-AKI組患者Hb較非AKI組患者明顯降低。推測(cè)低Hb是RM并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素之一，可能與低水平Hb引起氧化應(yīng)激性損傷有關(guān)[20]，這還需要更大樣本研究驗(yàn)證。

RM一旦確診，應(yīng)盡早糾正原發(fā)病或去除誘因，積極補(bǔ)液、水化，恢復(fù)血容量，增加腎小球灌注；同時(shí)堿化尿液，使尿pH保持在6.5～7，防止肌紅蛋白管型形成，促進(jìn)其排泄，防治氧化應(yīng)激損傷，減少對(duì)腎小管的毒性反應(yīng)，治療過程中需監(jiān)測(cè)尿pH、尿量、血肌酐、血鉀等指標(biāo)[21]。如病情進(jìn)展至少尿、無尿時(shí)，需嚴(yán)格限制入量，盡早行血液凈化治療。連續(xù)性血液凈化治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可有效清除肌紅蛋白、炎癥介質(zhì)、代謝毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是RM并發(fā)AKI、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸中毒、容量負(fù)荷或合并多器官功能衰竭時(shí)的首選治療方案[22]。腎小管損傷具有可逆性，本研究統(tǒng)計(jì)的患者中發(fā)生AKI 13例，6例予連續(xù)性血液凈化治療，其余患者均經(jīng)補(bǔ)液、堿化、抗氧化等保守治療后腎功能及肌酶譜迅速恢復(fù)正常，且年輕、運(yùn)動(dòng)相關(guān)、就診時(shí)間早、無基礎(chǔ)疾病和合并癥的患者，腎功能恢復(fù)快，預(yù)后佳，而黃蜂蟄傷、高齡、未早期治療者常合并多器官功能不全，預(yù)后較差。

綜上所述，RM并非罕見病，RM所致AKI在臨床上也并不少見，其病因多樣，病情輕重緩急不一，若未發(fā)展至AKI預(yù)后通常良好。因此臨床上應(yīng)重視血常規(guī)和血生化等指標(biāo)檢測(cè)，早期診斷、治療RM，如達(dá)到透析指征，盡早開始血液凈化治療以改善預(yù)后。