股動脈-股深動脈人工血管旁路術建立血液透析通路的中長期效果觀察

雷文暉 王劍 毛明鋒 李潔 金烈

血液透析患者的血液透析通路首選自體動靜脈內(nèi)瘺已成為臨床共識[1]。然而臨床上許多血液透析患者合并有動脈疾病、糖尿病、心力衰竭等，無法建立傳統(tǒng)的血液透析通路如自體動靜脈內(nèi)瘺、上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺，少部分患者甚至合并有中心靜脈狹窄，無法建立中心靜脈導管血液透析通路。這部分患者不得不考慮在下肢建立人工血管血液透析通路。本院腎內(nèi)科團隊在2013年報道了行股動脈-股深動脈人工血管旁路術建立血液透析通路患者的短期應用效果較好[2]，但中長期臨床應用效果仍不明確。本文對這一通路的中長期應用效果作了隨訪和總結，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012至2018年在本院行股動脈-股深動脈人工血管旁路術建立血液透析通路的患者14例，其中男8例，女6例；年齡49～96歲，中位年齡73歲；維持性透析2～8年；原發(fā)病為糖尿病腎病5例，慢性腎小球腎炎4例，多囊腎1例，原因不明者4例。其中5例患者存在中心靜脈狹窄，3例患者有3次上肢人工血管內(nèi)瘺失功病史，其余患者均因上肢血管纖細或嚴重心力衰竭無法建立上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 評估患者術前全身情況，股動脈、股深動脈彩色多普勒超聲檢查評估血管內(nèi)徑和通暢情況，麻醉方案選擇椎管內(nèi)麻醉。股動脈-股深動脈人工血管旁路術示意圖見圖1-3。

1.2.2 具體手術方法（圖4-7） 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿股動脈走行作縱向切口，暴露并游離出股動脈、股深動脈和股淺動脈，靜脈注射肝素鈉針并轉流5min后分別阻斷股總動脈、股深動脈和股淺動脈，然后離斷股深動脈，股總動脈側結扎+縫扎處理，作人工血管-股深動脈端端吻合。人工血管在大腿前皮下作U形隧道，術后檢查人工血管、動脈搏動良好視為手術順利[2]。

1.2.3 術后管理 術后監(jiān)測患者生命體征，抗感染治療7～10d?？鼓委煼桨福旱头肿痈嗡剽c針6 000U，2次/d，皮下注射，5d后改為阿司匹林100mg/d口服。每日檢查人工血管通路搏動情況。人工血管通路建立后透析時血流量達250ml/min視為手術成功。術后隨訪方案：患者術后每3個月規(guī)律隨訪，資料均錄入臨床血液透析管理系統(tǒng)。術后隨訪＞24個月人工血管通路無閉塞、功能正常定義為長期通暢。圖1人體正常股動脈-股深動脈解剖情況

圖2 術中離斷股深動脈

圖3 采用人工血管行股動脈-股深動脈搭橋

圖4 暴露并游離股動脈、股深動脈和股淺動脈

圖5 人工血管行股動脈-股深動脈搭橋

圖6 人工血管在大腿前面作U形隧道

圖7 術后人工血管在皮下大體情況

1.3 結果 本組患者下肢股動脈－股深動脈人工血管旁路術建立血液透析通路后，術后3～4周開始使用人工血管進行血液透析。所有患者行血液透析3次/周，血流量均＞250ml/min。14例患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，中位隨訪時間17個月。其中1例患者術后1個月下肢嚴重腫脹，考慮淋巴管損傷，予保守治療后好轉；1例患者術后出現(xiàn)切口感染，加強換藥及抗感染治療后好轉，未發(fā)生人工血管感染；1例術后16個月出現(xiàn)吻合口狹窄及血栓形成，行人工血管切開取栓，后改股動脈-人工血管-大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺術。4例患者術后12個月出現(xiàn)透析后穿刺點壓迫30min以上仍有搏動性出血，超聲檢查提示人工血管微動脈瘤形成，動脈瘤形成率28.5%。隨訪期間1例患者術后6個月腦出血死亡，2例患者術后15個月出現(xiàn)嚴重肺部感染、多臟器功能衰竭死亡，死亡時人工血管均通暢。

2 討論

建立和維持有效的血管通路是血液凈化治療的先決條件，是依靠血液透析維持生存患者的生命線[3]。長期血管通路主要是指自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管通路。自體血管動靜脈內(nèi)瘺是目前較為理想的血管通路[4]，但部分患者因慢性疾病狀態(tài)持續(xù)存在、長期靜脈輸液、合并糖尿病、高血壓、動脈硬化導致周圍血管耗竭等原因，肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺，或者勉強建立后使用時間不長就因瘺管成熟不良、狹窄、血栓形成等原因失去功能。此時臨床不得不考慮非傳統(tǒng)的人工血管通路如動脈-動脈人工血管血液透析通路。

應用人工血管連接動脈建立長期血液透析通路，國內(nèi)報道不多。國外早在2004年，Karp等[5]報道1例應用人工血管連接腋動脈-左腎動脈建立血管通路用于血液透析，但是其手術復雜，手術風險大，成功率低，臨床應用受到限制。2005年Bunger等[6]報道對無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺、長期血液透析導管等患者應用腋動脈-腋動脈人工血管旁路術建立血液透析通路可取得滿意的短期臨床效果，但是其長期通暢率不明確。2005年，Zanow等[7]報道應用人工血管連接下肢股動脈-股淺動脈建立血液透析通路，取得較滿意的一期通暢率及二期通暢率，其致命的缺點為股淺動脈為下肢供血主要動脈，人工血管一旦栓塞，將導致嚴重下肢缺血癥狀，甚至截肢的可能。本研究中筆者團隊采用股深動脈作為流出通路，由于股深動脈側支循壞豐富、供血范圍小，即使人工血管栓塞也不會出現(xiàn)嚴重的缺血癥狀?；谏鲜鰟用}-動脈通路的不足，為進一步完善動脈-動脈人工血管通路用于血液透析，本院在多年成功建立各種困難透析用血管通路的基礎上，借鑒下肢動脈旁路手術經(jīng)驗，采用股動脈-股深動脈人工血管旁路術建立血液透析長期血管通路。筆者總結該手術建立的血管通路具有手術安全、容易建立，符合生理，不影響心功能，血流量充分，穿刺部位多，使用方便，成熟快等優(yōu)點。

但在長期隨訪過程中，臨床不得不面對該血液透析通路的缺點。筆者發(fā)現(xiàn)股動脈-股深動脈人工血管通路術后短期并發(fā)癥包括感染、肢體腫脹等；中長期并發(fā)癥為吻合口狹窄、血栓形成、動脈瘤形成等，其主要缺點為動脈壓力高、穿刺后止血困難，血液透析時穿刺壓迫時間要延長。筆者團隊要求患者家屬至少壓迫20min以上，同時用彈力繃帶壓迫止血。4例患者穿刺點經(jīng)壓迫30min以上仍有搏動性出血，超聲檢查提示人工血管微動脈瘤形成。筆者發(fā)現(xiàn)其通暢率較其他人工血管通路通暢率高[8]，但因本研究樣本量較小，仍需進一步觀察研究。因本組患者均高齡、全身情況較差，3例患者出現(xiàn)死亡，死亡原因分別為腦出血、嚴重肺部感染、心臟意外。因此，在臨床工作中，對于股動脈-股深動脈人工血管旁路術建立的血液透析通路出現(xiàn)的各種并發(fā)癥需嚴密監(jiān)測。

綜上所述，股動脈-股深動脈人工血管旁路術建立血液透析通路可以為上肢血管資源匱乏的患者建立長期血液透析通路，其并發(fā)癥同其他人工血管通路并發(fā)癥相似，包括感染、栓塞、出血、動脈瘤形成，其主要并發(fā)癥為長期使用后動脈瘤形成、穿刺后止血困難。股動脈-股深動脈人工血管旁路術只能為無法建立其他血液透析通路時的一種補充通路建立方法，需嚴格選擇手術適應證，嚴密監(jiān)測各種并發(fā)癥。