支氣管肺泡灌洗對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者正五聚體蛋白-3水平的影響

濮雪華，揭紅英，繆小莉，陳小楓，葉紀(jì)錄，顧彬

(泰州市人民醫(yī)院：1重癥醫(yī)學(xué)科，2急診科，泰州 225300)

重癥肺炎是臨床常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病，主要由細(xì)菌等病原微生物感染所致，病死率達(dá)30%～50%，可導(dǎo)致呼吸衰竭和感染性休克等多種并發(fā)癥，大大增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1，2]。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下支氣管肺泡灌洗可清除重癥肺炎患者氣道分泌物，使呼吸道保持通暢[3]。正五聚體蛋白-3(pentraxin-3，PTX3)是一種炎癥標(biāo)志物，已有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者[4]和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者[5]PTX3的水平顯著升高，而重癥肺炎合并呼吸衰竭患者PTX3水平的變化尚無報(bào)道。本研究探討了支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的效果及其血清PTX3水平變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析泰州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2016年2月至2018年1月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者60例，其中男性34例，女性26例，根據(jù)是否纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行支氣管肺泡灌洗分為對照組31例和研究(支氣管肺泡灌洗)組29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；診斷符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且伴呼吸衰竭[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部或其他部位惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺栓塞、心源性肺水腫、急性或亞急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重腦血管疾病、孕婦、年齡<18歲及支氣管肺泡灌洗禁忌證者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患者均給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)驗(yàn)性或根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗菌藥物，協(xié)助患者排痰和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)行營養(yǎng)支持。研究組患者在上述治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)鼻腔或經(jīng)氣管插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)下支氣管肺泡灌洗治療，其中9例經(jīng)鼻腔入鏡，20例經(jīng)氣管插管入鏡。具體操作如下：操作前禁食4～6 h，多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓和動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)，將呼吸機(jī)吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)調(diào)整為100%。2% 利多卡因局部麻醉，經(jīng)鼻腔或氣管插管進(jìn)入纖維支氣管鏡，一邊進(jìn)鏡，一邊吸引氣管及支氣管中的分泌物，根據(jù)肉眼觀察并結(jié)合胸部X或CT片判定感染嚴(yán)重的肺葉或肺段，使用10 ml 37℃生理鹽水注射液反復(fù)灌洗，并將痰液和生理鹽水一起吸出，灌洗液總量控制在100 ml以內(nèi)。

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 血?dú)庵笜?biāo) 支氣管肺泡灌洗前、灌洗后24 h抽取患者動(dòng)脈血2 ml進(jìn)行血?dú)夥治?，測定氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbondioxide，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和SaO2。OI用于評估伴呼吸衰竭危重患者的氧氣交換能力[7]，OI=PaO2/FiO2。

1.3.2 健康狀況評估 采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)和臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)系統(tǒng)進(jìn)行健康評估。APACHEⅡ評分是對患者年齡、急性生理參數(shù)、既往健康狀況進(jìn)行綜合評估,理論最高值71分，分值越高,病情越危重[8]。CPIS評分包括體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液量和性狀、OI、X片胸部浸潤影及痰培養(yǎng)半定量結(jié)果共6項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，最高12分，分值越高,則感染程度越重[9]。

1.3.3 C-反應(yīng)蛋白和PTX3的檢測 分別于支氣管肺泡灌洗前(D0)和灌洗后第1天(D1)、第3天(D3)、第7天(D7)采集靜脈血，測定血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和PTX3水平，具體方法：患者禁食8 h后，清晨空腹采集外周靜脈血5 ml，將血樣于室溫下自然凝固，以2 000轉(zhuǎn)/min離心20 min，收集上清液并保存于-80℃。待全部樣本采集完成后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP和PTX3水平。

1.3.4 預(yù)后指標(biāo) 住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)時(shí)間及30 d病死率。30 d病死率=30 d內(nèi)某病死亡人數(shù)/同期患某病的患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ和CPIS評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

支氣管肺泡灌洗前2組患者OI、PaCO2和SaO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。灌洗24 h后2組患者OI、PaCO2和SaO2相比治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組灌洗24 h后OI和SaO2水平相比對照組高，PaCO2降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)CRP和PTX3水平比較

相比D0時(shí)，2組患者D1時(shí)CRP水平上升，而D3和D7時(shí)CRP明顯下降，D1、D3和D7時(shí)PTX3水平均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組D1、D3和D7時(shí)CRP與PTX3水平較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者住ICU時(shí)間及預(yù)后比較

與對照組相比，研究組患者住ICU時(shí)間明顯縮短[(8.3±3.7)vs(13.5±5.4)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組病死率低[20.7%(6/29)vs25.8%(8/31)]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者基線資料比較

APACHEⅡ: acute physiology and chronic health evaluationⅡ; CPIS: clinical pulmonary infection score; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

表2 灌洗前后2組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

OI: oxygenation index; PaCO2: arterial partial pressure of carbon dioxide; SaO2: arterial oxygen saturation. Compared with before lavage,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)CRP和PTX3水平比較

CRP: C-reactive protein; PTX3: pentraxin-3; D0: before bronchoalveolar lavage; D1: 1 d after bronchoalveolar lavage; D3: 3 d after bronchoalveolar lavage; D7: 7 d after bronchoalveolar lavage. Compared with D0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 討 論

重癥肺炎是臨床常見危重癥，患者常發(fā)生呼吸衰竭、感染性休克和多器官功能不全等并發(fā)癥。目前常規(guī)治療包括抗感染、器官功能支持、維持生命體征等，但病死率仍居高不下。而纖維支氣管鏡引導(dǎo)下吸痰可使操作者直視感染病灶，避免了盲目吸痰引起的支氣管痙攣和黏膜損傷。支氣管肺泡灌洗還可稀釋氣道分泌物，充分吸引深部的痰液和痰栓，解除肺不張[10]。研究結(jié)果顯示纖維支氣管鏡引導(dǎo)下吸痰治療慢性支氣管炎急性加重患者，可有效清除痰液，減少通氣時(shí)間[11]。PTX3與CRP都屬于正五聚體蛋白家族成員，在防御微生物入侵和清除壞死細(xì)胞方面發(fā)揮重要作用[12]。正常情況下，血清PTX3<2 ng/ml，而炎癥過程中PTX3水平可迅速升高[13]，因此PTX3被認(rèn)為是反映疾病嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的早期標(biāo)志物。

本研究結(jié)果表明，重癥肺炎合并呼吸衰竭患者支氣管肺泡灌洗組相比對照組OI和SaO2上升，PaCO2下降，住ICU時(shí)間縮短，提示纖維支氣管鏡引導(dǎo)下支氣管肺泡灌洗可充分清除堵塞氣道的分泌物、減少炎性代謝物的吸收，改善肺的通氣和換氣功能，對重癥肺炎合并呼吸衰竭治療有效。李紅艷等[14]研究結(jié)果同樣顯示支氣管肺泡灌洗可改善重癥患者氧合狀態(tài)，但患者病死率明顯低于本研究，可能與本研究患者病情危重程度更高有關(guān)，本研究患者氣管插管率>50%，而李紅艷等研究中患者的氣管插管率<15%。

研究表明膿毒癥患者血清PTX3水平顯著高于嚴(yán)重感染患者，前5天PTX3水平持續(xù)偏高提示預(yù)后較差，并且相比CRP等炎癥指標(biāo)，PTX3對膿毒血癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更高[4]。而對于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者，PTX3>16.43 ng/ml診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的靈敏度和特異度分別為68.6%和74.0%，多因素Cox回歸分析顯示PTX3是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子[5]。本研究支氣管肺泡灌洗組和對照組治療前CRP水平均明顯升高，治療后第1天進(jìn)一步升高，此后逐漸下降，PTX3的水平治療前達(dá)峰值，治療后逐漸下降，且灌洗組下降水平大于對照組。細(xì)菌感染是重癥肺炎最主要的病因，可引起氣道高度水腫、充血、炎性分泌物引流不暢。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下支氣管肺泡灌洗不僅可清除氣道內(nèi)粘稠的分泌物，還可清除氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)，從而減少毒素吸收，減輕炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子CRP、PTX3等的水平。

本研究也有一定的局限性：(1)雖然支氣管肺泡灌洗組的病死率較對照組有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)；(2)重癥肺炎合并呼吸衰竭患者病情危重，常遷延不愈或病情反復(fù)，需延長隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步觀察纖維支氣管鏡引導(dǎo)下肺泡灌洗對重癥肺炎患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行支氣管肺泡灌洗可改善重癥肺炎伴呼吸衰竭患者呼吸功能，同時(shí)降低PTX3和CRP的水平、減輕炎癥反應(yīng)，減少患者住ICU時(shí)間。