內服湯藥外治祛腐生肌法促進肛門術后創(chuàng)面愈合臨床研究

梁偉成?梁偉兵?黃錦輝

【摘要】 目的：觀察肛門術后患者內服湯藥外用祛腐生肌法對促進術后創(chuàng)面愈合的影響。方法：將篩選后的107例肛瘺手術患者進行單盲隨機配對方法分為A組內服通便痔愈湯，凡士林紗換藥;B組內服通便痔愈湯，第0～14天祛腐生肌膏Ⅰ號（2%硝本地平，15%生肌紅粉膏）以祛瘀腐換藥，第15天后祛腐生肌膏Ⅱ號（2%硝本地平生肌玉紅膏）促進生肌換藥。以一個月為一療程，術后前14 d內觀察排便、傷口疼痛、出血、水腫，分泌物多少、腐肉脫落時間，創(chuàng)面肉芽生長等情況;15 d后觀察創(chuàng)面愈合、肛門墜脹不適感、肛門分泌物溢出、肛乳頭肥大及肛門狹窄等情況。結果：研究發(fā)現(xiàn)，與A組相比，B組患者的排便情況、傷口疼痛等級、出血及水腫狀況均有明顯改善和緩解，分泌物量和腐肉脫落時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組患者肛門墜脹不適感、分泌物溢出情況等也優(yōu)于A組患者好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。結論：內附湯藥加外用祛腐生肌法聯(lián)用的方法可以加速肛門術后創(chuàng)面愈合，效果優(yōu)于單純內服中藥湯劑。

【關鍵詞】 中藥湯劑; 祛腐生肌法; 肛瘺術; 創(chuàng)面愈合

【Abstract】 Objective：To observe the effect of oral administration of Decoction and external application of Qufu Shengji method on promoting wound healing after anal surgery.Method：107 selected patients undergoing anal fistula operation were randomly divided into group A with oral Tongbian Zhiyu Decoction，Vaseline gauze dressing change.Group B with oral Tongbian Zhiyu Decoction，0-14 days they were given Qufu Shengji Ointment No.1（2% Nifediping 15% Shengji Hongpin Ointment）to remove blood stasis and rot，15 days later，they were given Qufu Shengji Ointment No.2（2% Nifen Pingji Yuhong Ointment）to promote muscle regeneration.One month as a course of treatment，defecation，wound pain，hemorrhage，edema，secretion number，decayed meat time，wound growth and other conditions were observed within 14 days after operation;15 days later，wound healing，anal swelling discomfort，anal secretion overflow，anal papilla hypertrophy and anal stenosis were observed.Result：The study on day 0-14 found that compared with group A，defecation，wound pain，bleeding and edema in group B were significantly improved and alleviated，the amount of secretion and the time of putrefaction were significantly different between the two groups（P<0.05）.After 15 days，the average healing time of wounds in group B was（22.8±6.02）d，while that in group A was（27.3±8.24）d，the difference was statistically significant（P<0.05）.Anal swelling discomfort and secretion overflow in group B were also significantly better than those in group A，without complications.Conclusion：The method of combination of Neifu Decoction and external application of Qufu Shengji method can accelerate the wound healing after anal surgery，the effect is better than that of traditional Chinese medicine decoction.

【Key words】 Traditional Chinese medicine decoction; Removing saprogenitor muscle method; Anal fistula operation; The wound healed

First-authors address：Zengcheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 511300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.022

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是一種良性疾病，一般發(fā)生于肛門直腸周圍，臨床表現(xiàn)為肛周膿腫潰破或者腫脹疼痛[1]。肛門周圍末梢神經豐富，痛覺敏感，且手術切口的處理方式較為開放，傷口每天都要直接接觸大便，為有菌手術，切口為二期愈合創(chuàng)面，愈合周期長，一般要30～45 d才可愈合，前期（14 d內）為水腫滲出、組織腐爛脫落期，傷口有大量黃色膿腥臭分泌物及淡紅血水排出;后期（15 d以后）腐爛組織基本脫落，基底肉芽組織覆蓋傷口，此為生肌修復期，所以術后創(chuàng)面修復有特別重要的地位。手術治療又是一種創(chuàng)傷，其修復包括各種組織再生、肉芽組織增生、纖維瘢痕形成的復雜組合，是各種過程協(xié)同作用的產物。肛門直腸手術后常發(fā)生水腫、疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥，延遲愈合，特別是大出血及肛門狹窄影響嚴重。一定的術后處理能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，獲得預期的手術效果，是創(chuàng)面早期完善愈合的關鍵所在。排便是否通暢也會影響創(chuàng)面愈合及并發(fā)癥的發(fā)生，而促進創(chuàng)面愈合有效方法是局部換藥及引流。本研究采用內服湯藥外治祛腐生肌法促進肛門術后創(chuàng)面愈合，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-6月開平市中醫(yī)院肛腸科所收治的107例患者，采用Dolls病例隨機表辦法將其分為A組和B組。診斷標準：本研究所有病例均符合2002年中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學組討論制定的混合痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸腺瘤等《肛門病診治暫行標準》診斷標準[5]。納入標準：（1）符合低位單純性肛瘺診斷標準并同時行肛瘺切除術患者;（2）所有患者均為首次肛瘺切除術患者;（3）年齡18～65歲，男女均包含;（4）患者全部簽署知情同意書，保證良好依從性;（5）手術創(chuàng)面面積為5～20 cm2。排除標準：（1）除低位單純性肛瘺以外的其他類型肛瘺患者;（2）患者年齡在18歲以下或者65歲以上，女性患者處于妊娠期或者哺乳期，有藥物過敏史的患者;（3）合并各類心血管類型疾病、高血壓、糖尿病、肝腎功能及造血功能原發(fā)性疾病患者;（4）合并直腸癌、肛裂等其他疾病的患者;（5）三個月內參加過其他臨床試驗的患者;（6）其他研究者認為會對試驗結果產生影響的情況。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 所有患者均進行肛瘺切除術，手術方法：患者取側臥位，常規(guī)消毒，硬膜外麻醉或局部麻醉，手指輕輕擴肛，找出內口或外口，將探針順瘺管走向插入，從另一出口引出，以探針做引物切除瘺管，徹底切除管壁至正常組織，修剪切口，使切口呈“V”字形，以便于后續(xù)處理。

1.2.2 術后處理 行肛瘺切除術的A、B兩組患者的創(chuàng)面采取開放性處理，不使用任何干擾性藥物或縫合措施。從術后第1天開始換藥，同時靜脈滴注抗生素，1 d/次，滴注3 d。術后飲食以流食或半流食為主，3 d后可慢慢回復正常飲食。

1.2.3 治療方法 A組內服通便痔愈湯，凡士林紗換藥。B組內服通便痔愈湯，前14 d祛腐生肌膏Ⅰ號（2%硝本地平，15%生肌紅粉膏）以祛瘀腐換藥;15 d后祛腐生肌膏Ⅱ號（2%硝本地平生肌玉紅膏）促進生肌換藥。兩組的臨床療效進行對照比較，1個月為一療程，兩組基礎治療相同，如飲食控制、充足睡眠、合理運動等。術后前14 d內觀察排便、傷口疼痛、出血、水腫，分泌物多少、腐肉脫落時間，創(chuàng)面肉芽生長等情況;15 d后觀察創(chuàng)面愈合、肛門墜脹不適感、肛門分泌物溢出、肛乳頭肥大及肛門狹窄等情況。通便痔愈湯：（1）生大黃15～25 g（后下），番瀉葉8～10 g;（2）萊菔子35 g，枳實10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，檳榔10 g;（3）黨參15 g，白術12 g，白芍13 g;（4）柴胡6 g，決明子15 g，防風10 g;（5）桃仁10 g，丹參8 g;（6）陳皮6 g，甘草5 g。1 d/劑，水煮取汁200 mL，溫服。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 安全性指標 設置肛瘺切除術后第14天和第28天為觀察點，需進行血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、肝腎功等檢查。除此之外還要觀察本療程出現(xiàn)的不良反應或不良事件并如實記錄，如全身性不良反應和局部不良反應，頭痛、頭暈、眩暈、惡心、腹瀉等，需要記錄的詳細信息包括不良事件類型，嚴重程度，開始時間，結束時間，采取的措施，與使用藥物的關系，不良事件的轉歸等。

1.3.2 療效性指標 （1）術后創(chuàng)面愈合時間：患者肛瘺手術術后第一天開始，到創(chuàng)面愈合所花費的時間;（2）創(chuàng)面面積：患者于完成肛瘺切除術后第1天開始算起，研究者需記錄第1、7、14、21、28天創(chuàng)面面積大小，具體測量方法為：在創(chuàng)口上均勻敷貼透明干凈的薄膜，用記號筆描繪創(chuàng)面邊緣，再將薄膜鋪于心電圖描記紙上，計算出具體數(shù)值。（3）創(chuàng)面愈合率：定義為單位時間肛瘺切除術患者的創(chuàng)面愈合面積大小，計算方法為：記錄術后第1天創(chuàng)面面積大小作為“初始值”，用藥后每個療程最后1 d，即第7、14、21、28天患者創(chuàng)面面積大小則作為“觀察值”，計算公式為：創(chuàng)面愈合率=（初始值-第n天觀察值）/初始值×100%。

1.3.3 療效判定標準 痊愈：經治療1個月后癥狀體征消失，均臨床治愈。愈合滿意度分為非常滿意：排便正常，傷口疼痛輕微、無出血、無水腫、無不適感，無肛門狹窄。滿意：排便正常，傷口疼痛、可忍受，少量出血自止、輕微水腫及排便肛門輕微疼痛，無肛門狹窄。一般：排便費力，肛門傷口疼痛較重，服藥后緩解，多次出血量≤20 mL，能自止、水腫要電灼灼除，肛門輕度狹窄，擴肛治療一次后恢復。不滿意：排便費力、困難，傷口疼痛嚴重、要局封止痛處理，出血要縫扎止血、水腫嚴重要手術切除，肛門狹窄Ⅱ度以上，要二次以上擴肛治療方可康復。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料使用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 A組53例，男38例，女15例;年齡18～55歲，平均（37.35±3.9）歲;病程6個月～7年，平均（3.7±0.2）年;平均創(chuàng)面面積為（12.3±3.8）cm2。B組54例，男34例，女20例;年齡22～60歲，平均（39.02±4.8）歲;病程3.5個月～6年，平均（3.2±0.1）年;平均創(chuàng)面面積為（13.5±4.5）cm2。兩組患者均沒有因任何原因而退出試驗的患者。兩組患者年齡、病程及平均創(chuàng)面面積大小進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者療效情況比較 選取第7天和第21天作為療效觀察點，第7天兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.06，P=0.80）;而在第21天時，兩組的療效比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.38，P=0.01）。見表1。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合面積比較術后第1、7天，兩組創(chuàng)面愈合面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;而在第14、21、28天，B組的愈合面積顯著優(yōu)于A組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組創(chuàng)面愈合率比較 B組患者的創(chuàng)面愈合率在第14、21、28天顯著優(yōu)于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組腐肉脫落及創(chuàng)面完全愈合時間比較 B組在促進腐肉脫落和加速創(chuàng)面完全愈合方面確實優(yōu)于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

盡管科學不斷進步，肛瘺仍然是患者和外科醫(yī)生面臨的嚴峻問題。雖然患者和解剖特征對評估肛瘺患者的外科醫(yī)生很重要，但其發(fā)展和持續(xù)性可能還會涉及組織學、微生物學和分子因素的多方面相互作用[6]?，F(xiàn)代組織學研究表明，肛瘺周圍有密集的膠原組織和大量的炎性細胞。通常認為，肛周膿腫含有腸道菌群，通常會導致肛瘺的發(fā)生。這意味著微生物成分可能參與肛瘺的發(fā)生和發(fā)展。最近的研究表明，在隱睪和克羅恩肛周瘺中，促炎細胞因子和上皮-間充質細胞轉化的表達增加，這表明分子機制也可能在瘺管發(fā)育和持續(xù)性中發(fā)揮作用[7]。

隨著醫(yī)療水平的提高，肛腸學科在朝著低創(chuàng)、無痛以及提高治愈率的方向發(fā)展，新技術應用于肛腸學科進行診療也勢在必行[8]。肛瘺的理想外科治療應在保留括約肌和控尿機制的同時，消除膿腫，促進腸道愈合。對于最簡單和最遠端的瘺，傳統(tǒng)外科治療，如開放瘺管作為瘺管和陽極間組織的完全橫切是非常有效的，成功率高達100%[9]。盡管報告瘺管手術后尿失禁率非常多變，并且受許多因素的影響，但開放括約肌間和遠端瘺管后的尿失禁率似乎低于10%。在高風險的患者中，肛門括約肌潛在損害的風險和隨后不良的功能結果仍然存在[10]。

近年來隨著中醫(yī)越來越多地被更多的人所熟知，同時中西醫(yī)在各個方面也在加強溝通與合作，中藥的療效越來越被西方醫(yī)學所認可，如中藥黃芪可增加機體內質網的吞噬能力，增加B細胞的分化和漿細胞的分化[11];中藥當歸、柴胡有殺菌、消炎、消腫鎮(zhèn)痛之功效;中藥川芎、紅花等還可以提高體內淋巴系統(tǒng)和血清中免疫球蛋白IG-A的水平，提高機體防御水平，進而改善肛周血液循環(huán)，快速形成直腸黏膜屏障[12]。但是中醫(yī)學一般采用辨證醫(yī)學理論，針對體虛患者，用藥基礎是增強體質，或者對癥處理。如傳統(tǒng)中醫(yī)學除了內服湯藥外，還會采用中藥熏洗、溫水洗浴或藥物沖洗等方法，用以針對不同嚴重程度和不同體質的患者對癥治療。

現(xiàn)代醫(yī)學針對肛瘺患者通常采用手術療法進行治療。但是手術治療的缺點是其術后創(chuàng)面大，另外由于肛門周圍有豐富的神經末梢，手術難度較大，術后易出現(xiàn)疼痛、腫脹、組織液滲出等炎癥反應，患者痛苦不堪，嚴重影響手術創(chuàng)面愈合?；诖丝紤]，本研究將中西醫(yī)結合，辨證解決術后創(chuàng)面愈合問題[13]。

筆者認為，肛瘺術后病灶部位雖然已經被切除，但是機體內部的發(fā)病機理依然存在，臨床觀察到創(chuàng)面顏色暗紅，此乃氣血淤結之表現(xiàn)。針對這一發(fā)病機理，筆者選取了可以起到益氣養(yǎng)血、生肌活血、活血化瘀及清熱通便作用的中藥，分別為：生大黃、番瀉葉、萊菔子、枳實、枳殼、厚樸、檳榔，可活血化瘀，改善微循環(huán)，增加創(chuàng)面血液運輸和營養(yǎng)運輸，有抗菌消炎解痙止痛作用;黨參、白術、白芍，可益氣養(yǎng)血，提高機體免疫力，對局部損傷具有保護作用;柴胡、決明子、防風，可改善毛細血管脆度，減少凝血時間及術后出血;桃仁、丹參、陳皮、甘草，清處一切惡性肛周膿腫及膿液腐肉，生肌斂瘡，解讀消腫。諸類藥物相互配伍，共同起到消腫止痛益氣生肌之功效[14]。

祛腐生肌法是中醫(yī)基礎理論之一，中醫(yī)認為，針對肛瘺出現(xiàn)的潰瘍及腐肉糜爛癥狀，“淤不去則新不生”，“凡有腐肉凝滯者，必先取之，此乃推陳出新之意”[15]。因此從很早開始我國傳統(tǒng)醫(yī)學就該方法進行了深入研究。祛腐生肌軟膏自我國古代以來就一直被傳統(tǒng)醫(yī)學所推崇，是活血生肌的代表藥物。最初其名稱為生肌玉紅膏，陳實功的《外科正宗》稱其為“生肌神藥”，是中醫(yī)傳統(tǒng)祛腐藥物的首選[16]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學在很早時候就明白了其機理和用藥規(guī)律，清代醫(yī)學家祁坤在《外科大成+生肌》中就曾記載，“肌生如榴子紅艷，或有白膜者為善，若肌白而平，且無紋理，腐不盡不可用生肌，驟用生肌，反增潰爛，務令毒盡，則肌自生?；蚰撉宸x氣，為毒連五臟，氣血枯竭也，加以生肌藥，此外治也?！盵17]

目前在臨床上較為常用的是制藥公司生產的祛腐生肌軟膏，也有的醫(yī)院會自制生肌玉紅膏，或者將其與被稱為“紅升丹”或“三仙丹”的紅粉聯(lián)用直接制成生肌紅粉膏。筆者據(jù)此認為，祛腐宜早不宜遲，祛腐藥不適合長期使用，停用祛腐生肌藥物的時機以“創(chuàng)面紅活”為度，祛腐后宜使用生肌藥[20]。但是由于肛瘺手術創(chuàng)面的隱秘性問題，同時考慮到臨床上針對肛腸科感染性創(chuàng)面要做到徹底的手術清創(chuàng)很困難，術后短期內并不會在短期內“祛腐”并“生肌”[21]。因此筆者考慮到中醫(yī)素來有內外兼治的傳統(tǒng)，遂研究在內服活血化瘀、益氣補血的湯藥的情況下外用祛腐生肌軟膏，觀察湯藥對于創(chuàng)面的祛腐、愈合及生肌是否會有幫助[22]。

本研究選取了低位單純性肛瘺患者，將符合入選標準的患者行肛瘺切除術，術后B組同時進行內服中藥湯劑和外用祛腐生肌軟膏治療，A組則僅使用臨床最常規(guī)的療法，即外用祛腐生肌軟膏，兩組在創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合度、腐肉脫落時間方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究結果表明，相對于單純內服中藥湯劑加術后換藥進行創(chuàng)面愈合，內服湯劑外加祛腐生肌軟膏的療法可以明顯減少腐肉脫落時間以及創(chuàng)面愈合時間，提高了治愈率，縮短了住院時間。整體療效方面也可以看出，在第21天前聯(lián)用方法和單藥治療的結果沒有臨床意義，但是21 d之后，聯(lián)用藥物的臨床意義開始顯示出來了。這進一步驗證了內服中醫(yī)湯藥外用祛腐生肌法的用藥指導原則是合理的，且具有很深遠的臨床意義。

本研究在廣東省中醫(yī)藥管理局2012年結題課題《吻合器改良術結合通便痔愈湯治療混合痔臨床研究》啟發(fā)下深入研究并進行改良創(chuàng)新，應用計算機技術，采用循證醫(yī)學的方法，對促進肛門手術后創(chuàng)面愈合中西藥祛腐生肌法進行篩選。同時，本研究首次在國內對內服中藥行氣通便，外以祛腐生肌法換藥，二法合用促進肛門手術后創(chuàng)面愈合。本研究提出先祛腐后生肌觀點換藥促進術后創(chuàng)面愈合（國內首次明確指出痔瘡手術創(chuàng)面存在水腫滲出、組織腐爛脫落期的觀點）：前期應用祛腐生肌膏Ⅰ號（2%硝本地平，15%生肌紅粉膏）以祛瘀腐為主換藥;后期應用祛腐生肌膏Ⅱ號（2%硝本地平生肌玉紅膏）促進生肌為主換藥。臨床療效進行對照比較，經統(tǒng)計學處理，表明各組間的差異及意義，證明二法合用可以改善性地減少肛門水腫、疼痛、出血等并發(fā)癥、減輕痛苦，促進創(chuàng)面愈合，提高治愈率，縮短療程。

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（收稿日期：2019-01-19）（本文編輯：周亞杰）