基于循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平監(jiān)測對乳腺癌術(shù)后放化療效果評定研究

練英妮　毛進(jìn)星　陳玉蘭　曾志堅(jiān) 歐慶連

【摘要】 目的：研究循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平監(jiān)測對乳腺癌術(shù)后放化療效果評定的價(jià)值。方法：選取2017年

2月-2018年10月本院人類表皮生長因子受體2（HER-2）基因陽性的乳腺癌術(shù)后擬行放化療者43例為乳腺癌HER-2陽性組、HER-2陰性者45例為乳腺癌HER-2陰性組、單純?nèi)橄偌膊≌?2例為對照組。檢測和觀察乳腺癌患者放化療前后、對照組的腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA15-3）和循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平變化。建立各指標(biāo)ROC曲線，比較曲線下面積（AUC），計(jì)算各指標(biāo)敏感度、特異度;分析循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平與各指標(biāo)相關(guān)性。結(jié)果：放化療前，乳腺癌HER-2陽性組腫瘤標(biāo)志物和循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平均高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;放化療后，乳腺癌HER-2陽性組上述指標(biāo)仍高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），乳腺癌HER-2陽性組、乳腺癌HER-2陰性組上述指標(biāo)均低于放化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CEA、CA125、CA15-3和循環(huán)腫瘤細(xì)胞AUC分別是0.581、0.715、0.793、0.829，且循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平的敏感度及特異度均高于血清CEA、CA125、CA15-3指標(biāo)（P<0.05）;循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平與血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。結(jié)論：外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平狀態(tài)監(jiān)測能有效評定乳腺癌術(shù)后放化療病情及化療效果，該方法具有可行性，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

【關(guān)鍵詞】 循環(huán)腫瘤細(xì)胞; 乳腺癌; 術(shù)后放化療; 效果

【Abstract】 Objective：To study the value of circulating tumor cell level monitoring on the evaluation of postoperative radiotherapy and chemotherapy in breast cancer.Method：From February 2017 to October 2018，

43 patients with postoperative chemotherapy for breast cancer with human epidermal growth factor receptor 2（HER-2）

gene in our hospital were selected as breast cancer HER-2 positive group，45 patients were breast cancer

HER-2 negative group，22 patients with simple breast disease were control group.The tumor markers（CEA，CA125，CA15-3）and circulating tumor cell level in breast cancer patients before and after radiotherapy and chemotherapy were detected and observed，the ROC curve of each index was established，and the area under the curve（AUC）was compared，the sensitivity and specificity of each index were calculated，the correlation between circulating tumor cell level and each index was analyzed.Result：Before radiotherapy and chemotherapy，the levels of tumor markers and circulating tumor cells in breast cancer HER-2 positive group were higher than those of breast cancer HER-2 negative group and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After radiotherapy and chemotherapy，the above indexes in breast cancer HER-2 positive group were still higher than those of breast cancer HER-2 negative group and control group，but differences were not statistically significant（P>0.05），the above indexes in breast cancer HER-2 positive group and breast cancer HER-2 negative group were lower than those of before radiotherapy and chemotherapy，the differences were statistically significant（P<0.05）.The AUC of CEA，CA125，CA15-3 and circulating tumor cells were 0.581，0.715，0.793 and 0.829 respectively，the sensitivity and specificity of circulating tumor cells were higher than those of serum CEA，CA125 and CA15-3（P<0.05）.The levels of circulating tumor cells were positively correlated with serum CEA，CA125 and CA15-3 levels（P<0.05）.Conclusion：Monitoring the level of circulating tumor cells in peripheral blood can effectively evaluate the condition and effect of chemotherapy and radiotherapy after breast cancer surgery，this method is feasible，but further research is needed.

【Key words】 Circulating tumor cells; Breast cancer; Postoperative radiotherapy and chemotherapy;Effect

First-authors address：First Peoples Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.017

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，占女性全部惡性腫瘤的21%;且近年來發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢，日益引起臨床重視[1]。目前隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)盡管30%～40%的早期乳腺癌患者在接受手術(shù)、放化療等各種干預(yù)后，仍存在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的可能性，可能與乳腺癌早期即有腫瘤細(xì)胞自腫瘤原發(fā)灶自行脫離，或在診斷、手術(shù)等操作下致部分腫瘤細(xì)胞脫落而通過各種途徑進(jìn)入血液循環(huán)（此種腫瘤細(xì)胞被稱為循環(huán)腫瘤細(xì)胞）[2-3]，致乳腺腫瘤細(xì)胞發(fā)生播散、轉(zhuǎn)移、種植等有關(guān)系，最終引起治療失敗。因此加強(qiáng)循環(huán)細(xì)胞水平監(jiān)測，利于早期評定乳腺癌術(shù)后放化療者病情，從而及時(shí)調(diào)整后續(xù)治療方案，改善預(yù)后。但查閱近三年來文獻(xiàn)，顯示關(guān)于循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平監(jiān)測研究主要集中于肺癌、肝癌的早期診斷等方面[4]，涉及乳腺癌，尤其乳腺癌術(shù)后放化療者的相關(guān)報(bào)道寥寥無幾，或是樣本量小、地區(qū)較為分散致其結(jié)論報(bào)道差異較大[5]，均不利于乳腺癌術(shù)后放化療病情等各方面評定。本研究通過監(jiān)測乳腺癌術(shù)后放化療前后循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平變化，旨在評定療效、指導(dǎo)臨床、判斷預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年10月本院人類表皮生長因子受體2（HER-2）基因陽性的乳腺癌術(shù)后擬行放化療者43例為乳腺癌HER-2陽性組、HER-2陰性者45例為乳腺癌HER-2陰性組、單純?nèi)橄偌膊≌?2例為對照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌符合《乳腺癌會(huì)議國際專家共識(shí)薈萃》診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)乳腺鉬靶X線檢查、病理學(xué)檢查明確且根據(jù)術(shù)后病理學(xué)、免疫組化需要輔助放化療，單純?nèi)橄偌膊〗?jīng)B超、術(shù)后病理檢查明確診斷[6];具備一定理解力、溝通力和執(zhí)行能力;卡式功能狀態(tài)評分（Karnofsky，KPS）≥60分且預(yù)期生存時(shí)間>3個(gè)月;病例資料及放化療記錄完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病、哺乳及妊娠期女性;存在卵巢或子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤;既往接受過放化療治療及相關(guān)研究;心肺肝腎功能嚴(yán)重異常及感染性疾病。研究按照自愿原則進(jìn)行，保護(hù)受試者隱私和健康，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 檢測和觀察乳腺癌患者放化療前后、對照組的腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原（CEA）、糖蛋白125（CA125）、糖蛋白15-3（CA15-3）]和循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平變化。標(biāo)本來源及采集：分別抽取乳腺癌患者放化療前后以及對照組納入時(shí)肘部靜脈血7～8 mL，置入真空靜脈采血管（美國BD公司提供），采用臺(tái)式高速離心機(jī)（德國Eppendorf，型號5810R）以3 000 r/min速度離心15 min，利用Ependorff管分裝分離血清待檢。CEA、CA125、CA15-3水平檢測：采用電化學(xué)發(fā)光儀（羅氏Roche Cobas6000型），利用電化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒由上海羅氏公司提供。循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平檢測：采用免疫磁珠負(fù)向篩選聯(lián)合靶向熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)測定，儀器為熒光PCR擴(kuò)增儀（Applied Biosystems公司，Real time PCR System 7500），試劑盒為人外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞鑒別試劑盒（萊爾生物醫(yī)藥科技有限公司）。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CEA正常值0～3.50 ng/mL，>3.50 ng/mL為陽性;CA125正常值0～35 U/mL，>35 U/mL為陽性;CA15-3正常值0～25 U/mL，>25 U/mL為陽性;循環(huán)腫瘤細(xì)胞正常值0～8.70 FU/3 mL，>8.70 FU/3 mL為陽性[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析（one-way ANOVA），組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);建立ROC曲線，比較曲線下面積（AUC>0.50說明指標(biāo)具有評定價(jià)值，AUC=1.0為最具理想的指標(biāo)），采用Pearson相關(guān)性分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組均為女性;乳腺癌HER-2陽性組年齡28～70歲，平均（49.50±20.00）歲;乳腺癌HER-2陰性組年齡27～69歲，平均（48.00±22.84）歲;對照組年齡27～71歲，平均（49.00±20.10）歲。三組年齡資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組腫瘤標(biāo)志物和循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平比較 放化療前，乳腺癌HER-2陽性組腫瘤標(biāo)志物和循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平均高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;放化療后，乳腺癌HER-2陽性組上述指標(biāo)仍高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），乳腺癌HER-2陽性組、乳腺癌HER-2陰性組上述指標(biāo)均低于放化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 各指標(biāo)評定乳腺癌術(shù)后放化療者病情及治療效果ROC曲線特征及其敏感度、特異度分析 各指標(biāo)AUC>0.50，且敏感度及特異度均超過50.00%，但循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平的敏感度及特異性均高于血清CEA、CA125、CA15-3指標(biāo)（Z=4.178、3.908，P=0.033、0.036），見表2。

2.4 循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平變化與血清CEA、CA125、CA15-3水平相關(guān)性分析 循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平與血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.418、0.564、0.652，P=0.026、0.019、0.016）。

3 討論

目前關(guān)于乳腺癌術(shù)后放化療病情及療效評定主要依靠臨床癥狀評估、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測等手段，但上述方法難以全面客觀反映患者放化療后腫瘤細(xì)胞水平狀態(tài)，因此無法有效評定放化療后病情及治療效果，不利于下一步治療方案制定，甚至再次復(fù)查時(shí)出現(xiàn)乳腺癌細(xì)胞全身播散、轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象[8-9]。近年來隨著對實(shí)體瘤研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)實(shí)體瘤一旦形成每天即可向外周血液釋放100萬個(gè)腫瘤細(xì)胞，但通過機(jī)體的免疫能力可消除大多數(shù)腫瘤細(xì)胞，而遺留下的腫瘤細(xì)胞則會(huì)隨著外周血液循環(huán)致腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，所以現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移在腫瘤形成早期即開始出現(xiàn)[10-11]，由此為人們重新認(rèn)識(shí)實(shí)體腫瘤細(xì)胞提供了一條新思路，如乳腺癌、肝癌等。

本研究結(jié)果顯示，放化療前，乳腺癌HER-2陽性組腫瘤標(biāo)志物和循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平均高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;放化療后，乳腺癌HER-2陽性組、乳腺癌HER-2陰性組上述指標(biāo)均低于放化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明HER-2陽性者較陰性患者更易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，由此陽性者病情更重、預(yù)后更差、生存期更短;同時(shí)也印證了放化療對于乳腺癌HER-2陽性或是陰性患者均有一定治療價(jià)值。進(jìn)一步根據(jù)血清CEA、CA125、CA15-3和循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平變化評定乳腺癌術(shù)后放化療者病情及放化療治療效果ROC曲線特征，結(jié)果顯示，血清腫瘤標(biāo)志物與循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平均能有效評定乳腺癌術(shù)后放化療者病情及治療效果（AUC>0.50）;說明循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平與血清腫瘤標(biāo)志物同樣能反映乳腺癌患者腫瘤細(xì)胞水平狀態(tài)、評定術(shù)后放化療后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移可能性，因此兩者具有一致性。但結(jié)合敏感度及特異性結(jié)果顯示，循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平的敏感度及特異性均高于血清CEA、CA125、CA15-3指標(biāo)?？赡芘c以下機(jī)制有關(guān)，如腫瘤標(biāo)志物僅能檢測到10 mm左右的腫瘤細(xì)胞[12]，而對放化療后、亞臨床病灶患者效果欠佳，限制了其監(jiān)測準(zhǔn)確性;而循環(huán)腫瘤細(xì)胞則能捕獲10 μm大小的病灶，所以在評定放化療后病情及治療效果方面優(yōu)勢顯著，利于準(zhǔn)確把握放化療效果及病情嚴(yán)重程度，從而判斷預(yù)后、制定下一步治療方案，以免乳腺癌患者腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。另外，結(jié)合循環(huán)腫瘤細(xì)胞與血清腫瘤標(biāo)志物水平相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平與血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），說明循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平與腫瘤負(fù)荷密切相關(guān);即腫瘤負(fù)荷越大，腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率及嚴(yán)重程度越大，循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平狀態(tài)也隨之升高。因?yàn)檠h(huán)腫瘤細(xì)胞是一種以單個(gè)細(xì)胞形式或微小細(xì)胞團(tuán)狀存在的微轉(zhuǎn)移細(xì)胞，在乳腺癌早期即可進(jìn)入血液循環(huán)（大部分起源于上皮的實(shí)體瘤均能檢測出循環(huán)腫瘤細(xì)胞的存在）[13-15]，引起腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處播散與種植，再通過上皮間質(zhì)機(jī)制轉(zhuǎn)換而能獲得遷移、侵襲能力[16-22]，成為乳腺癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是術(shù)后放化療效果欠佳的重要原因之一。

綜上所述，外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平狀態(tài)監(jiān)測能有效評定乳腺癌術(shù)后放化療病情及治療效果，利于有針對性的指導(dǎo)放化療后的后續(xù)治療時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、方案制定，提高患者臨床受益度。但本研究樣本量較小且為單一小中心研究，值得擴(kuò)大樣本量、采用多中心研究方式進(jìn)一步加強(qiáng)研究，為外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平狀態(tài)監(jiān)測在乳腺癌術(shù)后放化療中的廣泛使用提供理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-01-18） （本文編輯：董悅）