靜脈溶栓聯(lián)合Trevo支架取栓治療急性腦卒中的臨床效果

黃金波　李灝　陳海　楊職　袁莉　李培圣

【摘要】 目的：探討靜脈溶栓聯(lián)合Trevo支架取栓治療急性腦卒中的臨床效果。方法：隨機(jī)選2016年

11月-2018年11月本院30例行靜脈溶栓聯(lián)合Trevo支架取栓治療的急性腦卒中患者作為研究組，選取同期30例行靜脈溶栓聯(lián)合Solitaire支架取栓治療的急性腦卒中患者作為對(duì)照組，比較兩組治療效果。

結(jié)果：兩組血管再通率、預(yù)后良好率、取栓出血率、血栓逃逸率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3天、7天、3個(gè)月時(shí)，兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組取栓次數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急性腦卒中患者靜脈溶栓中輔以Trevo支架取栓可獲得與Solitaire支架取栓相似效果，且Trevo支架全程可視，但順應(yīng)性不足，拉栓時(shí)血管牽拉變形大，取栓次數(shù)較多，故治療期間需按照患者實(shí)際情況選擇恰當(dāng)治療方式。

【關(guān)鍵詞】 急性腦卒中; 靜脈溶栓; Trevo支架取栓

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of intravenous thrombolysis combined with Trevo stenting for the treatment of acute cerebral apoplexy.Method：30 patients with acute stroke treated with intravenous thrombolysis combined with Trevo stenting in our hospital from November 2016 to November 2018 were randomly selected as the research group.30 patients with acute stroke treated with intravenous thrombolysis combined with Solitaire stent thrombolysis in the same period were selected as the control group.The therapeutic effects of the two groups were compared.Result：There was no significant difference between the two groups in terms of vascular recanalization rate，favorable prognosis rate，thrombectomy bleeding rate and thrombus escape rate（P>0.05）.After surgery 3 days，7 days and 3 months，there were no significant differences in NIHSS scores between the two groups（P>0.05）.The number of thrombectomy in the study group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Trevo stent extraction in venous thrombolysis in patients with acute cerebral apoplexy can achieve a similar effect to that of Solitaire stent extraction.Trevo stent can be seen throughout the whole process，but it is not compliant enough.During the thrombolysis，the vascular tension and deformation is large，and the number of thrombolysis is more.

【Key words】 Acute stroke; Intravenous thrombolysis; Trevo stent thrombectomy

First-authors address：Peoples Hospital of Maoming City，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.010

急性腦卒中屬于臨床多發(fā)腦血管疾病，具有較高患病率、致殘率、死亡率。大量研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中臨床治療關(guān)鍵為盡早采取有效措施開(kāi)通閉塞腦血管，挽救缺血半暗帶腦細(xì)胞[1-3]。既往，臨床多經(jīng)靜脈溶栓治療急性腦卒中，較多學(xué)者一致認(rèn)可發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)超早期靜脈溶栓應(yīng)用必要性[4-5]。但靜脈溶栓需在有效時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行，而部分急性腦卒中患者入院就診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間，影響溶栓效果，且靜脈溶栓對(duì)大血管閉塞的缺血性卒中再通效果差[6]。近年來(lái)，人們開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注該病治療中以機(jī)械取栓為主血管內(nèi)再通法的應(yīng)用，如Trevo支架取栓等，但針對(duì)性研究仍較少。本次研究在2016年11月-2018年11月本院30例急性腦卒中患者靜脈溶栓中聯(lián)用Trevo支架取栓，獲得預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年11月-2018年11月本院30例行靜脈溶栓聯(lián)合Trevo支架取栓治療的急性腦卒中患者作為研究組，選取同期30例行靜脈溶栓聯(lián)合Solitaire支架取栓治療的急性腦卒中患者作為對(duì)照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②癥狀出現(xiàn)8 h以?xún)?nèi);③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾患或認(rèn)知障礙，不能正常生活者;②預(yù)計(jì)生存時(shí)間≤3個(gè)月;③合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)患者家屬知情同意，患者本人同意并自愿參與研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予對(duì)癥支持，包括維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂、常規(guī)降壓、降糖等，并輔以靜脈溶栓，rt-PA（愛(ài)通立，德國(guó)勃林格殷格翰公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110051），劑量0.5～0.9 mg/kg，每日最大劑量不超過(guò)90 mg。其中10%靜脈推注，1 min內(nèi)推注完畢;剩余90%靜脈滴注，持續(xù)1 h。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用Solitaire支架取栓，經(jīng)Seldinger技術(shù)性右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F血管鞘，腦血管造影下明確責(zé)任血管，責(zé)任動(dòng)脈閉塞段置入微導(dǎo)管，Solitaire取栓支架經(jīng)微導(dǎo)管置入閉塞動(dòng)脈，行支架取栓，必要時(shí)多次取栓。研究組則在對(duì)癥支持及靜脈溶栓基礎(chǔ)上加用Trevo支架取栓，改良Sedinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，造影確認(rèn)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞，指引導(dǎo)管輔助微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞血管，采用Trevo支架取栓聯(lián)合中間導(dǎo)管抽吸技術(shù)，必要時(shí)多次取栓。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)TICI灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療后5 d血管再通率[8]：閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)灌注，為0級(jí);遠(yuǎn)端分支存在少量灌注，為Ⅰ級(jí);閉塞動(dòng)脈血管分布區(qū)域1/2以下存在灌注，為Ⅱa級(jí);閉塞動(dòng)脈血管分布區(qū)域1/2以上存在灌注，為Ⅱb級(jí);閉塞動(dòng)脈血管分布區(qū)域完全灌注，為Ⅲ級(jí)。再通率=（Ⅱb級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。比較兩組每人平均取栓次數(shù)、取栓出血率、血栓逃逸率。以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[9]評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能缺損情況，包括意識(shí)、上肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等11項(xiàng)，最高42分，得分越高則情況越差。該量表重測(cè)信度0.838，Cronbachs α系數(shù)為0.870，提示信度和效度良好。術(shù)后3個(gè)月，以改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評(píng)估兩組預(yù)后[10]，正常計(jì)0分;存在癥狀，但無(wú)殘障計(jì)1分;存在輕度殘障計(jì)2分;存在中度殘障計(jì)3分;存在重度殘障計(jì)4分;存在嚴(yán)重殘障計(jì)5分;死亡計(jì)6分。預(yù)后良好為0～2分，預(yù)后不良為3～6分。該量表重測(cè)信度0.841，Cronbachs α系數(shù)為0.867，提示信度和效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男16例，女14例;年齡35～75歲，平均（62.04±3.11）歲;發(fā)病部位：大腦中動(dòng)脈16例，大腦中動(dòng)脈分支10例，頸內(nèi)動(dòng)脈4例。對(duì)照組男17例，女13例;年齡34～78歲，平均（62.15±3.20）歲;發(fā)病部位：大腦中動(dòng)脈14例，大腦中動(dòng)脈分支11例，頸內(nèi)動(dòng)脈5例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者血管再通情況比較 研究組血管再通率為93.33%，對(duì)照組則為96.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.351，P=0.554）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者取栓情況比較 研究組每人平均取栓次數(shù)為（2.68±1.08）次，對(duì)照組每人平均取栓次數(shù)為（2.15±0.85）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.112，P=0.019）。兩組取栓出血率、血栓逃逸率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者神經(jīng)功能缺損情況比較 術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d、7 d、3個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較 研究組預(yù)后良好率為76.67%，對(duì)照組則為80.00%，兩組預(yù)后良好率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.098，P=0.754）。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及人口老齡化加劇，心腦血管疾病患病人數(shù)與日俱增，已發(fā)展為嚴(yán)重影響國(guó)人生命健康的重要病因之一。而急性腦卒中是一種常見(jiàn)心腦血管疾病類(lèi)型，患病率較高，主要由血栓堵塞后致使局部腦組織血液供應(yīng)不足而引發(fā)的，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多功能喪失現(xiàn)象，如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等。目前，臨床普遍認(rèn)為，急性腦卒中治療關(guān)鍵為再通堵塞的腦血管，促使血流供應(yīng)恢復(fù)，以減輕神經(jīng)功能缺損，降低并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。而且，急性腦卒中患者若未盡早采取有效措施清除血管堵塞，極易致使神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)壞死、凋亡，甚至部分生理功能永久性喪失，危害性較大。既往，臨床多采用靜脈溶栓再通治療急性腦卒中，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、無(wú)須特殊設(shè)備等特點(diǎn)，可達(dá)到良好血管疏通效果。血栓形成并不是局部疾病，其形成過(guò)程中凝血狀況、血流動(dòng)力學(xué)、炎癥反應(yīng)等均發(fā)揮重要作用，故及時(shí)行靜脈溶栓，可改善全身凝血狀況，獲得理想溶栓效果。目前，臨床常用的靜脈溶栓方式為rt-PA溶栓，能促使閉塞血管盡早再通，使腦血流盡快恢復(fù)，挽救處于可逆狀態(tài)的缺血半暗帶腦細(xì)胞，減輕神經(jīng)功能缺損。但值得注意的是，急性腦卒中患者靜脈溶栓治療也受溶栓時(shí)間窗的限制，而實(shí)際上，多數(shù)急性腦卒中患者自發(fā)病開(kāi)始到入院行溶栓治療間隔時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)時(shí)間窗范圍。而且，部分大血管閉塞的急性腦卒中患者單純經(jīng)靜脈溶栓治療后再通效果較差，殘疾或死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較高。

目前，臨床開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注該病治療中血管內(nèi)機(jī)械取栓技術(shù)的應(yīng)用，該技術(shù)主要是經(jīng)近端真空抽吸血栓或遠(yuǎn)端接觸血栓后，進(jìn)一步將血栓拉入近端導(dǎo)管內(nèi)，以便順利取出體外，能在短時(shí)間內(nèi)促使腦血流灌注恢復(fù)，改善神經(jīng)功能及預(yù)后。Solitaire支架取栓最早在2008年被批準(zhǔn)應(yīng)用于缺血性腦梗死，并在2015年相關(guān)研究中被證實(shí)可作為急性缺血性卒中機(jī)械取栓有效手段應(yīng)用于臨床[14-16]。

Solitaire支架取栓可經(jīng)微導(dǎo)管到達(dá)血栓尾端，支架釋放，可促使多數(shù)閉塞血管再通，數(shù)分鐘后血栓被壓入支架壁、支架內(nèi)，一同撤出微導(dǎo)管和支架時(shí)，可順勢(shì)取出血栓。但是，也有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Solitaire支架具有可視性差、徑向支撐力差、開(kāi)放性結(jié)構(gòu)對(duì)血管損傷大、栓子逃逸多等缺點(diǎn)，影響治療效果[17-18]。而Trevo屬于新一代取栓裝置，其治療腦梗死的再通率、安全性更高。但該技術(shù)進(jìn)入臨床時(shí)間短，目前國(guó)內(nèi)暫缺少一些針對(duì)性研究，就其與Solitaire支架取栓效果及安全性的研究仍較少。具體來(lái)說(shuō)，Trevo支架取栓是將支架輸送導(dǎo)管通過(guò)血栓閉塞段，在血栓段釋放支架，完全覆蓋血栓段，隨后回撤支架及輸送導(dǎo)管至導(dǎo)引管道，退出體外，可實(shí)現(xiàn)反復(fù)多次取栓，直接將大部分血栓組織取出體外，使阻塞段血管再通，保持血管通暢[19-20]。本次研究中，筆者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，Trevo支架取栓能克服Solitaire支架取栓可視性差的弊端，取栓期間支架受壓可出現(xiàn)“蜂腰征”，提示血栓部位，支架嵌入血栓后，“蜂腰征”可明顯改善。而且，取栓期間“蜂腰征”全程可視，便于醫(yī)師準(zhǔn)確取栓，降低血栓移動(dòng)或逃逸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，研究組血管再通率高達(dá)93.33%，對(duì)照組則為96.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，研究組取栓出血率、血栓逃逸率分別為3.33%、6.67%，對(duì)照組則為3.33%、3.33%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示急性腦卒中患者靜脈溶栓期間輔以Trevo支架取栓，可獲得與Solitaire支架相符的效果，能提升急性腦卒中患者血管再通率，減少血栓逃逸。此外，NIHSS為臨床評(píng)估各類(lèi)腦血管疾病患者神經(jīng)功能缺損的專(zhuān)用量表，與血管閉塞、預(yù)后密切相關(guān)[21]。本次研究中，兩組術(shù)后3 d、7 d、3個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而且，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組預(yù)后良好率均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示靜脈溶栓聯(lián)聯(lián)合Trevo支架取栓可有效控制患者病情，減輕神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后，效果與Solitaire支架取栓相符。但是，筆者從中還發(fā)現(xiàn)，Trevo支架取栓雖然全程可視，能克服Solitaire支架取栓可視性差的弊端，但也存在一定不足之處，比如順應(yīng)性不足，拉栓時(shí)血管牽拉變形大，取栓次數(shù)比對(duì)照組多。本次研究中，研究組每人平均取栓次數(shù)多于對(duì)照組（P<0.05）。因此，就急性腦卒中患者來(lái)說(shuō)，臨床治療中需按照其實(shí)際情況，選擇恰當(dāng)治療方法，以更好改善預(yù)后，減輕不適。

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（收稿日期：2019-02-18） （本文編輯：周亞杰）