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    預(yù)防冠心病

    2019-08-27 20:51:02貢鳴
    家庭醫(yī)藥 2019年8期
    關(guān)鍵詞:脂蛋白血脂危險(xiǎn)

    貢鳴

    “糖尿病不可怕,可怕的是糖尿病引起的各種并發(fā)癥”——幾乎的所有糖尿病患者都聽說過這樣一句話。而在糖尿病引起的各種并發(fā)癥中,70%為心血管疾病,尤以冠心病最多見。早在1999年,美國心臟學(xué)會(huì)就明確指出“糖尿病是心血管病”的觀念,糖尿病患者罹患冠心病是非糖尿病病人的2~4倍;發(fā)生冠心病的年齡,1型糖尿病可早至30歲,2型糖尿病則為50歲左右;無心肌梗死史的糖尿病患者8~10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%。因此,糖尿病患者對冠心病的預(yù)防尤為重要。

    為什么糖尿病患者易患冠心病呢?糖尿病患者在胰島素水平調(diào)節(jié)變化過程中,會(huì)逐漸出現(xiàn)胰島素敏感性減低,即胰島素抵抗。而功能正常的胰島β細(xì)胞代償性地增加胰島素的分泌,以克服組織的胰島素抵抗,結(jié)果造成代償性高胰島素血癥。高胰島素血癥和胰島素抵抗可使糖尿病患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂、高密度脂蛋白降低,而高密度脂蛋白降低可引起或加重動(dòng)脈硬化,從而引發(fā)冠心病。需要特別提醒的是,在動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成中,高血糖的直接作用是對血管內(nèi)皮的損傷,從而為脂肪的沉積提供了更多的機(jī)會(huì),因此在糖尿病的治療中僅僅將血糖控制好是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,一定要注意對血脂的控制。

    那么,糖尿病患者該如何預(yù)防冠心病呢?主要從生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)入手——

    1.堅(jiān)持合適強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。糖尿病患者對長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)容易感到身體不適,易于放棄,因此,運(yùn)動(dòng)應(yīng)選擇舒適強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),并以不斷適應(yīng)為好,不能盲目運(yùn)動(dòng),應(yīng)有所限制。輕度運(yùn)動(dòng)包括散步、購物、做家務(wù)、打太極拳等;中度運(yùn)動(dòng)如騎車、登山等。

    2.戒煙。吸煙對心血管有不良影響,它僅次于血脂異常與高血壓,為冠心病的第三大危險(xiǎn)因素。吸煙可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、血小板聚集,減低冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)的儲(chǔ)備能力,這些可使冠狀動(dòng)脈病變加重,容易誘發(fā)心肌梗死。

    3.控制情緒。有些患者血糖、血壓和血脂稍有波動(dòng)就精神緊張,這種情緒容易誘發(fā)心肌突然缺血。因此,保持樂觀的情緒是十分重要的。

    4.除了監(jiān)測血糖,還應(yīng)定期檢查血壓、血脂、心電圖,并控制體重。糖尿病治療的目標(biāo)是要達(dá)到良好的血糖控制,對于大部分人群來說糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%以下,但也不是一成不變的,也需根據(jù)具體情況,具體分析。糖尿病患者血壓的控制目標(biāo)應(yīng)該是<140/90mmHg。對有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的糖尿病患者,降脂治療的目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2. 59mmol/L(100 mg/dL),或降低30%~40%;甘油三脂(TG)<1.69mmol/L(150mg/dL)。根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果,對于糖尿病合并冠心病患者,低密度脂蛋白膽固醇的治療目標(biāo)應(yīng)<1.81 mmol/L(70mg/ dL)。

    5.藥物干預(yù)。對于年齡>40歲、伴有其他危險(xiǎn)因素和(或)糖尿病病程10年以上的患者,推薦使用阿司匹林作為初級預(yù)防治療。

    由于糖尿病患者經(jīng)常需要3~4種抗高血壓藥物治療才能將血壓降到理想的水平,推薦使用ACEI和ARB以及長效鈣離子拮抗劑為一線治療藥物,β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑應(yīng)作為糖尿病患者抗高血壓的二線治療藥物。

    糖尿病患者首選他汀類藥物,如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、血脂康膠囊等進(jìn)行調(diào)脂治療。但如甘油三酯水平>5.4mmol/L(500mg/dL)時(shí)有發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn),應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪的攝入和控制血糖水平,此時(shí)首選或在他汀類基礎(chǔ)上加用貝特類(如非諾貝特)或煙酸類,盡快將甘油三酯降至安全水平。

    如果糖尿病患者已發(fā)生冠心病,無論低密度脂蛋白膽固醇水平如何,均應(yīng)使用他汀類;伴發(fā)高甘油三酯或高密度脂蛋白,應(yīng)考慮他汀類與貝特類或煙酸合用,以全面糾正血脂異常,減少再發(fā)冠脈事件的危險(xiǎn)。聯(lián)合用藥時(shí)要特別注意藥物的不良反應(yīng),特別是肝功能異常,以及增加肌病和橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性。

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