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    手寫病歷該退出歷史舞臺

    2019-08-27 20:51:02王伯堯
    家庭醫(yī)藥 2019年8期
    關(guān)鍵詞:字跡手寫病歷

    王伯堯

    日前,由最高人民法院司法案例研究院主辦的第十三期“案例大講壇”在中國醫(yī)師協(xié)會舉行,本次研討會以典型案件為樣本,研討涉醫(yī)違法犯罪行為及醫(yī)療損害賠償糾紛的法律適用問題。在一起醫(yī)療損害責任糾紛案中,病歷手冊中門(急)診病歷字跡潦草以致難以辨認,導致司法鑒定機構(gòu)在鑒定中無法識別病歷內(nèi)容。最終鑒定意見為某兒童醫(yī)院的醫(yī)療過錯參與度為10%~80%。

    這是一起“病歷潦草”引發(fā)的典型司法判決案件。之所以說其具有典型意義,在于“病歷潦草”是個常見問題,有些“天書病歷”連我們同行都看不明白。這時我們應(yīng)該思考,病歷到底是用來做什么的?

    《病歷書寫基本規(guī)范》第一條明確規(guī)定:“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。”其中,門(急)診病歷是患者可以帶回家的,我認為它的作用有兩個,那就是記錄患者的病情以及告知患者注意事項。

    1.記錄患者病情

    我比較欣賞一些患者的做法,就是一本病歷里面包含他所有的就診記錄,以及各項化驗單。如此,他們來門診時,我可以翻看之前的就診記錄。這樣做有幾大好處:醫(yī)生對該患者過往病情一目了然,節(jié)省問診時間;過敏史紅筆標識,不會因疏漏而用錯藥,也避免時間長了患者自己都記不清對藥物的過敏情況;不會出現(xiàn)藥物亂用,比如通過病歷知道患者有糖尿病,就不會再開葡萄糖了;醫(yī)生可了解上次的診療情況,以免患者自己說不清楚。

    由此可見,病歷的書寫情況關(guān)乎患者以后就診的質(zhì)量。所以,醫(yī)生必須把病歷書寫規(guī)范。

    2.告知患者注意事項

    我們在門診處理完患者以后,往往需要告知其一些回家后的注意事項,比如怎么吃藥、下次什么時候來,等等。

    這些是給患者看的,醫(yī)生就更要寫好,因為患者需要對照病歷的內(nèi)容進行服藥及相關(guān)處理。打個比方,我們醫(yī)生寫處方是有簡寫的:H.(皮下注射)、im.(肌肉注射)、vi.gtt.(靜滴)、po.(口服)。寫病歷時寫這些簡寫就不合適,因為患者大多不能看懂。

    另外,門(急)診病歷是醫(yī)療鑒定最有力的依據(jù),因為其記錄了整個就診過程,而且是當時的即時記錄。有些醫(yī)療糾紛就是因為醫(yī)生沒有記錄清楚而難以裁決。

    當然,我作為一名醫(yī)生,也深切地知道要在短時間內(nèi)寫清疾病的癥狀、患者體征、鑒別等這么多內(nèi)容,是個很困難的工作?,F(xiàn)在很多醫(yī)生一個上午(8~12點)就要看將近40個患者,留給每個患者的時間是6分鐘。這幾分鐘就包括問診、查體、開檢驗單和寫病歷等,留給寫病歷的時間差不多只有1分鐘左右。為保證書寫速度,字跡難免潦草。所以,我認為,手寫病歷必須淘汰,我們需要電子病歷!

    電子病歷有現(xiàn)成的模板及格式,有癥狀處打勾,不會遺漏,有特殊情況可以備注,肯定能提高效率;電子病歷清晰了然,患者一定不會看錯醫(yī)囑;信息記錄后不會丟失;醫(yī)生可以用于教學及科研,便于收集并處理數(shù)據(jù);還便于醫(yī)院管理,根據(jù)門診數(shù)據(jù)作出相應(yīng)的整改及規(guī)劃等;電子病歷才是有效地保護患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

    可以說,實行電子病歷是醫(yī)療和就醫(yī)現(xiàn)代化、信息化的一個積極舉措。但在手寫病歷并未完全淘汰的今天,我們醫(yī)生能做的,就是要客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范、清晰地書寫病歷,字跡潦草不可??!

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