糖尿病腎病患者25羥維生素D3與視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性研究

胡婧　梁真　張勤鳳　樂有晴

【摘要】 目的：探究糖尿病腎病25羥維生素D3[25-（OH）D3]與視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）相關(guān)性。方法：選取本院2017年2月-2018年2月收治的140例糖尿病腎病患者，根據(jù)DR情況分為無DR組（n=50）、非增生期DR組（n=47）和增生期DR組（n=43），另選取同期來本院體檢的46例健康者為對照組，采用電化學發(fā)光法檢測所有受試者血清25-（OH）D3水平，探究糖尿病腎病25-（OH）D3與DR的相關(guān)性。結(jié)果：各組的高密度脂蛋白（high densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。增生期DR組的25-（OH）D3低于無DR組、非增生期DR組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），增生期DR組的糖化血清白蛋白（glycated albumin，GA）、血清糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）均高于無DR組、非增生期DR組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。25-（OH）D3與DR之間呈負相關(guān)，為中相關(guān)性（r=-0.527，P<0.05），GA、HbA1c與DR之間呈正相關(guān)，為極弱相關(guān)性（r=0.107、0.216，P<0.05）。結(jié)論：25-（OH）D3影響著DR的出現(xiàn)及其病理過程，25-（OH）D3水平越低表明DR越重，為控制疾病，應(yīng)積極檢測25-（OH）D3水平，指導臨床進行維生素D補充。

【關(guān)鍵詞】 視網(wǎng)膜病變; 糖尿病腎病; 25羥維生素D3; 相關(guān)性

【Abstract】 Objective：To explore the correlation of 25-hydroxy vitamin D3[25-（OH）D3]with diabetic retinopathy（DR）for diabetic nephropathy.Method：140 diabetic nephropathy patients treated from February 2017 to February 2018 in our hospital were selected and assigned to non-DR group（n=50），non-proliferative DR group（n=47）and proliferative DR group（n=43）according to the situation of DR.46 healthy check-ups were selected as control group.The electrochemiluminescence methods were used to detect 25-（OH）D3 contents.The correlation of 25-（OH）D3 with DR was explored.Result：The high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C），total cholesterol（TC）and low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）contents among each groups were not significantly different（P>0.05）.25-（OH）D3 contents in the proliferative DR group was lower than those in the non-DR group，the non-proliferative DR group and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.glycated albumin（GA）and glycosylated hemoglobin（HbA1c）contents in the proliferative DR group were higher than those in the non-DR group，the non-proliferative DR and the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.25-（OH）D3 contents was negatively correlated with DR，and was moderately correlation（r=-0.527，P<0.05）.GA and HbA1c contents were positively correlated with DR，and were extremely weakly correlations（r=0.107，0.216，P<0.05）.Conclusion：The genesis and pathological courses of DR is affected by 25-（OH）D3.The lower 25-（OH）D3 contents indicate the aggravation of DR，in order to control the illness progression，it is necessary to monitor 25-（OH）D3 contents and supplement Vitamin D.

【Key words】 Diabetic retinopathy; Diabetic nephropathy; 25-hydroxy vitamin D; Correlation

First-authors address：Shajing Peoples Hospital of Baoan Shenzhen，Shenzhen 518104，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.029

糖尿病具有多種并發(fā)癥，其中以腎病最為常見，該疾病與腎小管、腎小球病變有直接聯(lián)系，會造成人體出現(xiàn)蛋白尿。糖尿病腎病會從微量蛋白尿逐漸發(fā)展成臨床蛋白尿，直至出現(xiàn)終末期腎功能衰竭，也是糖尿病致死的主要原因[1-2]。相關(guān)研究證實，當患者病程在10～20年時，約50%患者會伴有不同程度糖尿病腎病[3-4]。多數(shù)患者早期癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，若不及時予以措施干預(yù)病程進展，會引發(fā)腎衰竭，造成不可逆損傷[5-6]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病重要的微血管并發(fā)癥之一，視網(wǎng)膜病變?yōu)槲⒀懿∽兲禺愋愿淖儯膊≡缙陔y以發(fā)現(xiàn)，但若病情未及時控制，會降低患者視力，嚴重者甚至會失明。近年來研究發(fā)現(xiàn)，維生素D與糖尿病及其慢性并發(fā)癥相關(guān)[7-8]。本研究采用對不同人群進行25-（OH）D3檢測，探究糖尿病腎病25-（OH）D3與DR的相關(guān)性，為臨床治療方案提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年2月-2018年2月所收治的140例糖尿病腎病患者，納入標準：（1）資料健全者。（2）依從性較好者。（3）所有糖尿病腎病患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷分型標準確診。（4）所有研究對象餐前均給予諾和靈30R（皮下注射）+二甲雙胍（口服）控制血糖，根據(jù)患者實際情況調(diào)整劑量，使空腹血糖穩(wěn)定在≤7 mmol/L。排除標準：（1）嚴重肝腎功能異常者。（2）不愿加入本次研究且不予合作者。（3）有骨質(zhì)疏松史或其他骨代謝異常疾病史。（4）兩眼DR分期不一致者。（5）其他原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜病變者、存在炎性反應(yīng)性疾病者。（6）患有影響血管條件疾病，如高血壓、動脈粥樣硬化、血管炎等。根據(jù)DR情況分為無DR組（n=50）、非增生期DR組（n=47）和增生期DR組（n=43），另選取同期來本院體檢的46例健康者為對照組。研究對象均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）儀器：全自動生化分析儀選擇日本日立公司提供的日立7150型;美國Thermo公司提供的各種規(guī)格微量移液器;電化學發(fā)光儀選擇羅氏公司所提供的型號。（2）25-（OH）D3測定方法：所有患者均禁食12 h，抽取研究對象5 mL晨起空腹靜脈血，采用電化學發(fā)光法測定25-（OH）D3水平，并采用全自動生化檢測儀測定高密度脂蛋白（high densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）、糖化血清白蛋白（glycated albumin，GA）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C），采用高效液相色譜法測定血清糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。

1.3 觀察指標與判定標準 比較四組25-（OH）D3、HDL-C、GA、TC、LDL-C、HbA1c指標，隨后采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析，探討糖尿病腎病25-（OH）D3與DR相關(guān)性，糖尿病腎病25-（OH）D3與DR相關(guān)性評定標準：0.80～1.00為極強相關(guān)，0.60～0.79為強相關(guān)，0.40～0.59為中等程度相關(guān)，0.20～0.39為弱相關(guān)，<0.20為極弱相關(guān)或無相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;連續(xù)性變量關(guān)系分析采用 Spearman相關(guān)系數(shù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 各組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 各組生化指標比較 各組的HDL-C、TC、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），增生期DR組的25-（OH）D3低于無DR組、非增生期DR組與對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），增生期DR組的GA、HbA1c均高于無DR組、非增生期DR組與對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 Spearman相關(guān)分析 25-（OH）D3與DR之間呈負相關(guān)，為中相關(guān)性（P<0.05）;GA、HbA1c與DR之間呈正相關(guān)，為極弱相關(guān)性（P<0.05），見表3。

3 討論

糖尿病腎病和DR是糖尿病患者最常見的慢性微血管并發(fā)癥，嚴重危害糖尿病患者健康和生活質(zhì)量。大多數(shù)研究均認為糖尿病腎病和DR有著共同的易感因素和發(fā)病機制，同屬于糖尿病的微血管病變導致的并發(fā)癥，腎臟的受累必然預(yù)示視網(wǎng)膜病變的發(fā)生或進展，DR與腎病關(guān)系密切，兩者在糖尿病患者中常同時存在[9-10]。維生素D是近年來受到越來越多關(guān)注的脂溶性類固醇維生素，其活性形式是25羥維生素D，不僅參與鈣磷代謝的調(diào)節(jié)，還參與糖脂代謝以及炎癥、免疫等多種生物學過程的調(diào)控[11-12]。25-（OH）D3缺乏與糖尿病腎病密切相關(guān)。維生素D缺乏可增加糖尿病腎病發(fā)病風險，而腎功能不全也可導致維生素D缺乏[13-14]。

維生素D具有抗脂質(zhì)過氧化的作用，通過上調(diào)血小板原性生長因子的表達，下調(diào)血管內(nèi)生長因子表達，從而降低內(nèi)皮細胞增殖，保護正常細胞膜免受氧自由基損傷，抑制視網(wǎng)膜病變新生血管形成。腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活是腎臟損傷的重要因素，維生素D缺乏可能導致腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，除了在增加病情進展和蛋白尿的作用外，在腎內(nèi)局部合成的血管緊張素Ⅱ通過對血壓、血管平滑肌細胞和心肌細胞的影響從而對心血管系統(tǒng)有一定的影響[15]。腎臟在維生素D的代謝和調(diào)節(jié)循環(huán)中發(fā)揮重要的作用，調(diào)節(jié)血清鈣磷代謝和骨礦物質(zhì)代謝，因此腎功能的損害可導致維生素D缺乏，維生素D的缺乏反過來可加速腎臟病的進展[16-18]。迄今為止，維生素D在DR發(fā)病機制中的作用不明。其可能機制是維生素D能夠通過減少視網(wǎng)膜內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達，轉(zhuǎn)化生長因子-β1可抑制內(nèi)皮細胞的增殖。血管內(nèi)皮生長因子過度表達可誘導血管內(nèi)皮細胞和周細胞的凋亡，誘導視網(wǎng)膜色素上皮細胞血管內(nèi)皮生長因子的表達，內(nèi)皮細胞增生及增加血小板衍生因子的表達無法得到有效抑制，增加毛細血管通透性，破壞血-視網(wǎng)膜屏障[19]。此外，25-（OH）D3還能增加血管生成素-2的生成，該物質(zhì)會促進視網(wǎng)膜新生血管形成，進一步增加病程，導致視力損害。程晨等[20]研究表明，25-（OH）D3水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度呈負相關(guān)（r=-0.855），證實25-（OH）D3水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變之間的聯(lián)系。本文探討糖尿病腎病25-（OH）D3與DR相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，在HDL-C、TC、LDL-C上各組之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），增生期DR組在25-（OH）D3上均明顯低于其他各組（P<0.05），而GA、HbA1c均明顯比其他組高（P<0.05），25-（OH）D3與DR之間呈負相關(guān)，為中相關(guān)性（P<0.05），這與上述研究結(jié)果相符，GA、HbA1c與DR之間呈正相關(guān)，為極弱相關(guān)性（P<0.05）。分析原因：機體25-（OH）D3水平較低可能使其對免疫細胞的抑制作用受限，進一步加劇炎癥損傷，大量分泌視網(wǎng)膜血管炎癥因子，導致DR病理過程的進一步發(fā)展。本研究中可能存在的問題及改進方式：（1）本研究時間相對較短，短時間內(nèi)的研究結(jié)果可能與長期結(jié)果存在誤差，臨床可進一步擴大實驗周期。（2）研究中雖排除各種不適合的樣本，但所選取的標本是否合理仍有待商榷，臨床可進一步增加排除標準，縮小樣本之間誤差。

綜上所述，25-（OH）D3與DR之間存在顯著聯(lián)系，25-（OH）D3水平越低表明DR越重，積極檢測25-（OH）D3水平能指導臨床進行維生素D補充，有助于病情控制和治療。

參考文獻

[1]劉貝貝，陽琰，李琪，等.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清25羥維生素D、血清趨化素、血管內(nèi)皮細胞生長因子及缺血性修飾蛋白水平的變化及其意義[J].中國糖尿病雜志，2018，26（3）：197-200.

[2] Yoo E H，Cho H J.Prevalence of 25-Hydroxyvitamin D Deficiency in Korean Patients With Anemia[J].J Clin Lab Anal，2015，29（2）：129-134.

[3]韓改玲.25-羥維生素D、甲狀旁腺激素與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性研究[J].中國藥業(yè)，2016，25（13）：92-94.

[4]崔麗娟，常向云，馮罡，等.25-羥維生素D與糖尿病慢性腎臟疾病患者血糖控制的相關(guān)性研究[J].中國糖尿病雜志，2015，23（11）：970-972

[5] Boyd S K，Burt L A，Sevick L K，et al.The relationship between serum 25（OH）D and bone density and microarchitecture as measured by HR-pQCT[J].Osteoporos Int，2015，26（9）：2375-2380.

[6]樊艷婷，張志芳，高青，等.新診斷2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與維生素D水平的關(guān)系及其危險因素[J].中國醫(yī)藥，2018，13（1）：77-80.

[7] Martin E N，Haney E M，Shannon J，et al.Femoral Volumetric Bone Density，Geometry，and Strength in Relation to 25-Hydroxy Vitamin D in Older Men[J].J Bone Miner Res，2015，30（3）：562-569.

[8]范樂平，郭慕新，張玥，等.血清25羥維生素D3與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性研究[J].營養(yǎng)學報，2017，39（2）：139-143.

[9]胡小磊，宋宜寧，張士榮，等.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變與血清25羥維生素D水平的關(guān)系研究[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2016，41（5）：574-576，579.

[10] Tural Onur S，Yalcin A D，Celik B，et al.Evaluation of d-dimer，CXCL8，homocysteine，eosinophil cationic peptide，25（OH）-vitamin D and immunomodulatory OX-2 levels in allergic patients[J].J Asthma，2015，52（2）：123-127.

[11]張冬艷，馬鴻雁，蘇軍燕，等.血清結(jié)締組織生長因子、25-羥維生素D、脂聯(lián)素檢測在2型糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷及病情評價中的價值[J].中國實驗診斷學，2017，21（3）：505-508.

[12]韓改玲.2型糖尿病患者CTGF及25-羥維生素D與視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2016，44（8）：1064-1067.

[13]李曉紅，馬小莉，王瑤，等.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變與胰島素抵抗關(guān)系的探討[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，40（14）：2201-2202.

[14]孫穎，李君，羅微，等.25-羥維生素D3對2型糖尿病患者影響的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2018，24（10）：2033-2037.

[15]葉惠成，劉玉華，尹鎮(zhèn)釗男性2型糖尿病患者骨密度變化及與甲狀旁腺激素、25-羥基維生素D3、糖代謝指標的相關(guān)性分析[J].廣西醫(yī)學，2016，38（11）：1497-1501.

[16]史少林，師維雅，左玉瓊，等.2型糖尿病骨鈣素、25羥維生素D水平與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的相關(guān)性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（8）：1-4.

[17] Barker T，Rogers V E，Levy M，et al.Supplemental vitamin D increases serum cytokines in those with initially low 25-hydroxyvitamin D：A randomized，double blind，placebo-controlled study[J].Cytokine，2015，71（2）：132-138.

[18]王哲，陽琰，劉貝貝，等.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變合并骨質(zhì)疏松患者血清25（OH）D與Betatrophin的關(guān)系[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2018，24（9）：1148-1153.

[19] Ziegler T E，Kapoor A，Hedman C J，et al.Measurement of 25-hydroxyvitamin D（2&3）and 1，25-dihydroxyvitamin D（2&3）by tandem mass spectrometry：A primate multispecies comparison[J].Am J Primatol，2015，77（7）：801-810.

[20]程晨，周玲，毛紅，等.25-羥基維生素D水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度的相關(guān)性[J].中國生化藥物雜志，2016，36（4）：54-57.

（收稿日期：2019-02-20） （本文編輯：張爽）