經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)在完全腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

丁軼人，宋 軍，江 涌，趙 偉，周武元

(徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州，221000)

我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中分別排第四位[1]、第五位[2]。目前在結(jié)直腸癌的手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)已成為首選術(shù)式，在臨床上得到廣泛開(kāi)展與應(yīng)用[3-4]。而經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)腹部無(wú)輔助切口的完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，避免了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹部切口取標(biāo)本導(dǎo)致的腹部切口感染、切口疝、切口腫瘤種植等并發(fā)癥[5]，同時(shí)腹部手術(shù)后“無(wú)痕”，取得了良好的美容效果。2016年1月至2018年9月我院對(duì)符合NOSES條件的中高位直腸癌患者施行NOSES完全腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年9月我科收治的符合NOSES條件的72例中高位直腸癌患者，尊重患者的知情同意權(quán)，告知針對(duì)患者的病情可選擇NOSES與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，并告知兩種術(shù)式的做法、相關(guān)并發(fā)癥及費(fèi)用等，由患者自愿選擇術(shù)式。72例患者分為NOSES組與對(duì)照組(行常規(guī)腹腔鏡手術(shù))，每組36例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤大小、部位等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取截石位，頭低足高15°，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，臍部做1.0 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，按五孔法于對(duì)應(yīng)部位穿刺Trocar，建立手術(shù)操作通道。常規(guī)腹腔鏡探查未見(jiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，采取中間入路法，解剖顯露腸系膜下動(dòng)靜脈根部并閉合切斷，同時(shí)清掃此處淋巴結(jié)、脂肪組織，按直腸癌的全直腸系膜切除原則游離乙狀結(jié)腸系膜、直腸系膜，并裁剪乙狀結(jié)腸系膜，于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸系膜并裸化此處腸管，同理于腫瘤下緣約5 cm處切斷直腸系膜，并裸化此處腸管。

1.2.1 NOSES組 腫瘤下緣約4.0 cm處用7號(hào)絲線結(jié)扎直腸腸管(圖1)，用超聲刀于腫瘤下緣約5 cm處離斷直腸，直腸斷端予以碘伏紗條消毒，助手再次消毒會(huì)陰部并擴(kuò)肛，碘伏紗布消毒肛管直腸腔，將管型吻合器抵釘座送入盆腔(圖2)，根據(jù)乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度，于腫瘤上緣10～15 cm處預(yù)定為腸管離斷線，超聲刀打開(kāi)離斷線下約2 cm腸壁，碘伏紗條消毒腸腔后，將吻合器抵釘座放入近端腸腔(圖3)，用切割閉合器閉合切斷乙狀結(jié)腸(圖4)，抵釘座尖端由閉合線中間穿出(圖5)。經(jīng)肛門保護(hù)套內(nèi)伸入卵圓鉗(圖6)，標(biāo)本經(jīng)直腸肛門完整拖出(圖7、圖8)。術(shù)區(qū)腹盆腔用稀釋絡(luò)合碘、生理鹽水沖洗后，鏡下切割閉合直腸端，將殘端置入標(biāo)本袋取出。管型吻合器經(jīng)肛門置入，與近端腸管內(nèi)的吻合器抵釘座對(duì)接(圖9)，完成吻合。盆腔注入適量生理鹽水，水位超過(guò)吻合口，通過(guò)肛門充氣，觀察吻合口處無(wú)氣泡冒出。確定吻合可靠后再次用蒸餾水沖洗腹腔，檢查無(wú)出血后于吻合口旁放置引流管一根，引出體外，撤出器械，放氣腹，縫合腹壁切口(圖10)。

1.2.2 對(duì)照組 距腫瘤下緣約5 cm處用腔鏡直線切割閉合器離斷腸管。下腹部做5.0 cm切口，逐層入腹，置入切口保護(hù)器，距腫瘤上緣10～15 cm處以荷包鉗夾閉并穿入荷包線，切斷遠(yuǎn)端腸管，移除標(biāo)本，結(jié)腸端腸管內(nèi)置入管型吻合器抵釘座，收緊荷包線打結(jié)固定。助手再次消毒會(huì)陰部并擴(kuò)肛，用稀釋絡(luò)合碘灌洗肛管直腸腔后，將管型吻合器由肛門置入，與結(jié)腸內(nèi)的吻合器抵釘座對(duì)接，完成吻合。證實(shí)吻合確切及沖洗、引流方法同NOSES組。

圖1 腫瘤下緣約4.0 cm處結(jié)扎直腸腸管 圖2 吻合器抵釘座送入盆腔

圖3 吻合器抵釘座放入乙狀結(jié)腸腸腔 圖4 切割閉合器閉合切斷乙狀結(jié)腸

圖5 抵釘座尖端從閉合線中間穿出 圖6 經(jīng)肛門保護(hù)套內(nèi)伸入卵圓鉗

圖7 在保護(hù)套內(nèi)卵圓鉗夾住標(biāo)本 圖8 標(biāo)本經(jīng)直腸肛門完整拖出

圖9 吻合器抵釘座對(duì)接 圖10 腹壁切口

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中觀察指標(biāo)：術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后觀察指標(biāo)：術(shù)后1～3 d疼痛評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染、腹腔感染、切口出血、切口疝、吻合口出血、吻合口漏、復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，術(shù)后康復(fù)出院。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，NOSES組術(shù)后疼痛、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后兩組均未發(fā)生切口出血、切口疝、腹腔感染、吻合口出血、吻合口漏，對(duì)照組發(fā)生切口脂肪液化1例；術(shù)后隨訪6～32個(gè)月，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤環(huán)周直徑(cm)腫瘤距肛門位置(n)<10 cm≥10 cmNOSES組171961.5±3.123.5±3.22.7±0.21917對(duì)照組201660.4±3.524.2±3.52.6±0.41818t/χ2值0.4901.4110.8860.4510.056P值0.4790.1630.3780.6480.814

組別術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)首次下床時(shí)間(d)首次肛門排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)術(shù)后疼痛評(píng)分第1天第2天第3天NOSES組79.3±65.1130.5±17.31.40±0.791.70±0.576.10±2.104.01±0.792.71±0.510.72±0.59對(duì)照組85.8±73.0125.1±30.52.21±0.722.80±0.758.20±1.504.80±0.903.20±0.891.10±0.71t值0.2300.5332.6254.0451.7453.9802.3572.623P值0.8200.5990.0150.0010.0130.0020.0210.011

3 討 論

常規(guī)腹腔鏡中高位直腸癌手術(shù)因需做腹壁輔助切口完成標(biāo)本取出、消化道重建，因此并非嚴(yán)格意義上的完全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，并且會(huì)引起切口相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)后切口疼痛、出血、感染、切口疝、切口下腸粘連、切口腫瘤種植等。大宗病例統(tǒng)計(jì)顯示，常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)后切口感染率約為9%[6]，切口疝發(fā)生率為0.5%～3%[7]，切口腫瘤細(xì)胞種植發(fā)生率為0～3.9%[6]。而NOSES的出現(xiàn)，對(duì)于有適應(yīng)證的中高位直腸癌患者，可達(dá)到完全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，同時(shí)避免了腹壁輔助切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但NOSES也有一定的適應(yīng)證與禁忌證，術(shù)中對(duì)無(wú)菌、無(wú)瘤的要求與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)一致，同時(shí)也與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)一樣，應(yīng)對(duì)術(shù)后患者的功能性指標(biāo)(如排便排尿功能、性功能等)的評(píng)估、腫瘤復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪。

3.1 NOSES的定義及適應(yīng)證、禁忌證[8]NOSES是指使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作后，經(jīng)自然腔道(直腸、陰道等)取出手術(shù)標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)。其與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，避免了腹部輔助切口，術(shù)后腹部?jī)H留有幾處微小的Trocar疤痕。NOSES的適應(yīng)證主要包括：腫瘤的侵潤(rùn)深度以T2～T3為宜；經(jīng)直腸NOSES的標(biāo)本環(huán)周直徑<3 cm，經(jīng)陰道NOSES的標(biāo)本環(huán)周直徑以3～5 cm為宜；NOSES的相對(duì)適應(yīng)證包括：腫瘤局部病期較晚，病灶較大，肥胖患者(BMI>30 kg/m2)。但在臨床工作中還需結(jié)合患者的實(shí)際情況、術(shù)中患者腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖結(jié)構(gòu)等情況而定。應(yīng)遵守?zé)o瘤無(wú)菌原則，當(dāng)腫瘤標(biāo)本不易經(jīng)直腸或陰道取出時(shí)，應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹壁輔助切口取出，治療質(zhì)量與患者的安全永遠(yuǎn)是第一位的。

3.2 NOSES術(shù)中的無(wú)菌及無(wú)瘤操作 NOSES術(shù)中的無(wú)菌與無(wú)瘤操作是備受關(guān)注的問(wèn)題。通過(guò)術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，我們的做法是對(duì)擬施行NOSES的患者，入院后進(jìn)行無(wú)渣飲食，術(shù)前1 d開(kāi)始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中預(yù)防性使用包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌的抗生素，抗生素在切開(kāi)皮膚30 min前使用，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，可于術(shù)中追加一次。術(shù)中吸引器密切配合，切開(kāi)腸管前，在腸管下方墊紗布，腸管切開(kāi)后及時(shí)吸凈腸內(nèi)滲液，術(shù)中使用碘伏紗布及時(shí)消毒處理腸管斷端，紗布使用后及時(shí)置入標(biāo)本袋中，待取標(biāo)本時(shí)一并取出，腹腔用稀釋絡(luò)合碘、生理鹽水及蒸餾水沖洗，可有效避免術(shù)后腹腔感染。而NOSES術(shù)中的無(wú)瘤操作與常規(guī)腹腔鏡的區(qū)別在于標(biāo)本切除后的處理。標(biāo)本切除后置入標(biāo)本袋內(nèi)，取標(biāo)本時(shí)避免過(guò)度牽拉、標(biāo)本袋破損，標(biāo)本取出后腹腔用稀釋絡(luò)合碘、生理鹽水及蒸餾水逐次沖洗腹腔，可達(dá)到無(wú)瘤技術(shù)的要求。經(jīng)過(guò)規(guī)范的無(wú)菌無(wú)瘤操作，臨床資料顯示[9]，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)經(jīng)直腸取出標(biāo)本目前未發(fā)現(xiàn)開(kāi)放腸腔可增加細(xì)菌污染腹腔、癌細(xì)胞播散的發(fā)生。

3.3 NOSES術(shù)后評(píng)價(jià)[8]NOSES術(shù)后在院期間的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：(1)術(shù)后疼痛，主要采用視覺(jué)模擬評(píng)分法；(2)首次下床活動(dòng)時(shí)間；(3)首次肛門排氣時(shí)間；(4)住院時(shí)間；(5)術(shù)后并發(fā)癥(切口出血、切口感染、切口疝、腹腔感染、吻合口出血、吻合口漏、切口種植等)；(6)圍手術(shù)期死亡率等。本研究，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種術(shù)式的區(qū)別在于：對(duì)照組有腹壁切口、開(kāi)腹關(guān)腹操作，NOSES組無(wú)腹壁切口，但存在腹腔內(nèi)切除標(biāo)本取標(biāo)本的操作，因此兩種手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口液化1例，兩組均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。NOSES組術(shù)后疼痛評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其原因主要是NOSES無(wú)腹壁切口，因此腹壁無(wú)瘢痕，美容效果好，患者心理滿意度高，術(shù)后疼痛輕，可早期下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，NOSES完全腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)切實(shí)可行，術(shù)后腹部無(wú)輔助切口，具有疼痛輕、下床活動(dòng)早、肛門排氣早、住院時(shí)間短、康復(fù)快、腹部“無(wú)痕”、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，因此可在符合條件的患者中推廣應(yīng)用。其近遠(yuǎn)期總體療效尚需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)[10]。