腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷再次手術(shù)的經(jīng)驗教訓(附5例報告)

滁州市第一人民醫(yī)院 葛學翠，李鐘聲，張長洲

自上世紀90年代末我院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，隨著腹腔鏡操作技術(shù)水平的不斷成熟，LC膽道損傷率有所下降，但膽道損傷后因再次手術(shù)不當導致嚴重后果的情況仍時有發(fā)生，筆者回顧分析了我院發(fā)生的5例LC術(shù)后膽管損傷因再次手術(shù)不當導致嚴重后果患者的臨床資料，現(xiàn)將體會報道如下。例1男，41歲，因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎入院行LC，術(shù)中見膽囊呈急性炎癥改變，膽囊三角炎癥粘連嚴重，夾閉切斷膽囊管后，游離膽囊三角時發(fā)現(xiàn)有一管狀斷端有膽汁漏出，遂行開腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷性損傷，予以肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，吻合時采用4-0絲線。術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管引出大量膽汁，于術(shù)后第2天再次手術(shù)，放置膽腸吻合口支架管引流，但術(shù)后第8天引流管脫落?；颊叱鲈汉蠓磸统霈F(xiàn)高熱、腹痛等急性膽管炎癥狀，又再次至上級醫(yī)院手術(shù)治療。術(shù)后隨訪7年，仍經(jīng)常發(fā)作膽管炎，需口服抗生素治療。例2女，38歲，因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院行LC。術(shù)中游離膽囊管置夾離斷后，分離膽囊三角時發(fā)現(xiàn)有一漏膽汁的細小管狀斷端，予以夾閉，當時考慮為副肝管斷端。術(shù)后第2天患者感腰背部脹痛，彩超檢查示膽囊窩少量積液且患者腹膜炎表現(xiàn)逐漸加重，于術(shù)后第3天行剖腹探查術(shù)，副肝管斷端予以縫扎。術(shù)后引流管引出膽汁樣液體，且患者出現(xiàn)黃疸，完善MRCP檢查明確膽管橫斷，予以保肝及外引流治療。外引流3個月后再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管高位橫斷性損傷伴明顯缺損，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后膽管炎癥狀發(fā)作頻繁，轉(zhuǎn)外院進行第5次手術(shù)。術(shù)后隨訪5年，仍時有膽管炎發(fā)作，需抗生素治療。例3女，53歲，因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院行LC。術(shù)中見膽囊慢性炎癥改變，囊壁增厚，術(shù)中電凝膽囊床止血?；颊哂谛g(shù)后第2天感腹痛，且疼痛逐漸加重，遂行腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。術(shù)后第6天行腹腔鏡探查，術(shù)中見膽總管長約5 mm的破口，用鈦夾夾閉，術(shù)后出現(xiàn)膽漏，予以腹腔引流。術(shù)后患者出現(xiàn)膽道狹窄，4個月后至外院行膽總管內(nèi)支架置入，術(shù)后多次置換支架，仍反復出現(xiàn)膽管炎癥狀。術(shù)后1年半再次至上級醫(yī)院行導管狹窄段切除+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。隨訪3年偶有膽管炎發(fā)作。例4女，54歲，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院行LC，術(shù)前彩超檢查示膽囊充滿型結(jié)石，膽總管上段13 mm，MPCP檢查示膽囊增大、多發(fā)結(jié)石。術(shù)中見膽囊明顯增大，壁厚，解剖欠清楚，術(shù)后解剖膽囊，見膽囊管旁被鉗夾的為另一管道，此管道未與膽囊管連接，考慮膽總管損傷，再次行腹腔鏡探查，未發(fā)現(xiàn)膽總管損傷，肝下放置引流管。術(shù)后出現(xiàn)膽漏，第8天行MRCP檢查明確膽管橫斷損傷。術(shù)后第10天行剖腹探查術(shù)，并行膽管端端吻合+T管引流術(shù)，因膽管缺損較多，吻合口存在明顯張力，患者拔除T管后頻發(fā)膽管炎癥狀，再次至上級醫(yī)院行第4次手術(shù)。例5女，69歲，因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院手術(shù)治療。術(shù)中見膽囊萎縮樣改變，切斷膽囊管后分離膽囊動脈，予以大塊組織離斷。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)眼黃、尿黃等黃疸癥狀，經(jīng)MRCP檢查明確膽管橫斷性損傷(圖1、圖2)。術(shù)后第6天再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管節(jié)段性缺損，強行膽管端端吻合及T管支撐引流術(shù)，且T管自吻合口處引出。術(shù)后患者頻發(fā)膽管炎，肝功能損害，最終患者死亡。

圖1 例5患者MRCP影像 圖2 例5患者MRCP影像

討 論 本文5例患者中，4例初次行LC時，術(shù)者均為本院高年資醫(yī)師，具有豐富的LC臨床經(jīng)驗，出現(xiàn)膽道損傷的原因包括：(1)手術(shù)醫(yī)師主觀上對膽道損傷可能引起的嚴重后果認識不夠深刻或過度自信；(2)急性膽囊炎癥期間膽囊三角區(qū)組織粘連嚴重，導致解剖結(jié)構(gòu)欠清等；(3)膽管壁被電凝鉤灼傷后導致膽管局部缺血性壞死，發(fā)生膽漏或后期疤痕攣縮，導致膽管狹窄等。術(shù)者對膽道損傷后再次手術(shù)處理不當造成后期多次手術(shù)、手術(shù)效果差、甚至死亡的嚴重后果認識不足，且對膽道損傷手術(shù)修復又不夠?qū)I(yè)，直接導致再次手術(shù)后的嚴重后果，因而膽道損傷后的再次手術(shù)需要高度重視。現(xiàn)就本文5例膽管損傷再次手術(shù)處理不當?shù)脑蛴懻撊缦隆?/p>

(1)術(shù)者對膽道損傷再次手術(shù)經(jīng)驗不足、精神壓力過大。LC導致的膽管損傷多為醫(yī)療糾紛，因此首次手術(shù)的術(shù)者通常想通過自己的努力將糾紛化解，因而術(shù)者在巨大精神壓力下行再次手術(shù)，會嚴重影響對再次手術(shù)的判斷。而2013版的膽管損傷診斷與治療指南中提出術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷建議由有經(jīng)驗的膽道?？漆t(yī)師行一期修復；對于非?？漆t(yī)師，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，單純放置引流并轉(zhuǎn)診是最佳的處理方式，然后再由專科醫(yī)師施行膽管修復手術(shù)[1]。因此，不具備膽管修復手術(shù)經(jīng)驗的首次術(shù)者，應及時請具備豐富膽道外科手術(shù)經(jīng)驗的上級醫(yī)師完成膽道修復工作。而具備膽管修復手術(shù)經(jīng)驗的首次術(shù)者，亦有必要進行病例討論或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院肝膽中心治療，避免發(fā)生嚴重后果。(2)對膽管損傷的嚴重后果認識不夠深刻。膽管損傷后如果術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，即時修復是最佳修復時機；因為此時損傷的膽管組織無炎性水腫、血供較好，手術(shù)修復成功率高。但本文中例2、例4患者，術(shù)者均高度懷疑膽管損傷，手術(shù)時抱有僥幸心理，術(shù)中未仔細探查，錯過了最佳修復時機，甚至再次手術(shù)時仍未仔細探查，導致患者后期承受多次手術(shù)。因此，若術(shù)中或術(shù)后懷疑膽管損傷時，應及時中轉(zhuǎn)開腹或再次手術(shù)仔細探查，不能抱有任何僥幸心理。(3)再次手術(shù)時機欠佳。對于術(shù)后膽管損傷后再次手術(shù)的時機問題，一直是學術(shù)界爭論的焦點，國內(nèi)專家認為，對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，患者一般情況良好，不存在不可控的全身感染征象時，可積極早期修復[2]。尤其以膽道梗阻為主要表現(xiàn)的膽管損傷，只要患者無嚴重影響手術(shù)的情況存在，應盡早手術(shù)；而傳統(tǒng)以犧牲肝功能為代價、獲得膽管擴展利于修復的觀點是錯誤的，應盡早手術(shù)解除梗阻，恢復膽道通暢，而長時間等待只會加重肝損傷，導致患者全身情況惡化。本文中例5患者術(shù)后診斷膽管損傷后未及時手術(shù)，導致肝功能損害嚴重，再次手術(shù)后又頻發(fā)膽管炎，最終導致死亡。(4)再次手術(shù)方式選擇不當。中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組對于膽管損傷治療方式的推薦意見為膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對端吻合術(shù)，對于合并明顯組織缺損、難以對端吻合的膽管損傷，應選擇Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)重建膽流的連續(xù)性。膽道重建的具體術(shù)式應根據(jù)膽管損傷部位、膽管缺損長度、損傷膽管口徑加以評估與判斷，如果損傷部位位于膽管分叉部以下，“膽管壁縫合修補或膽管對端吻合及T管支撐引流”是首先考慮的手術(shù)方案，但需考慮上下端膽管口徑是否相近，吻合口是否張力過大等因素，不必勉強[3]。不宜行此術(shù)式的患者，通?？紤]行膽腸Roux-en-Y吻合。本文中例3患者術(shù)中再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，僅使用鈦夾夾閉，導致術(shù)后膽漏及膽管狹窄，出現(xiàn)膽管狹窄后未及時手術(shù)治療，而是置入膽管支架，致使患者反復出現(xiàn)膽管炎，增加了后期手術(shù)難度。而例4患者膽總管缺損較多，如行膽管對端吻合，則吻合口張力過大，但仍勉強行此術(shù)式，導致不良后果。(5)再次手術(shù)中細節(jié)處理不當。本文再次手術(shù)中細節(jié)處理不當包括：①吻合縫線選取不恰當。采用絲線吻合，導致后期膽管狹窄。②未達到膽管吻合的無張力要求。③支撐引流管固定不確切，早期管道脫落，導致后期膽管狹窄。此外，膽管吻合處的血供、上下段膽管壁組織健康、切緣新鮮整齊、膽管口徑應相近、忌用空腸袢的斷端與膽管吻合、黏膜對黏膜吻合等手術(shù)細節(jié)也是需要高度重視的。因此精細的手術(shù)操作亦是膽道損傷后再次手術(shù)成功不容忽視的重要方面[3]。

綜上所述，LC膽管損傷后再次手術(shù)應高度重視，對于術(shù)中懷疑膽管損傷的患者，應積極剖腹仔細探查，避免僥幸心理而錯過一期修復，并請有豐富膽道手術(shù)經(jīng)驗的上級醫(yī)師技術(shù)支援。如果再次手術(shù)，則應客觀評價患者一般情況及膽管損傷情況，選擇合適的手術(shù)時機及膽管修復方式，手術(shù)操作必須細致認真。如果不具備豐富膽管損傷修復經(jīng)驗，應將患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，切勿盲目自信。只有如履薄冰，才能最大程度減輕LC膽管損傷造成的不良后果。