腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的技術(shù)難度影響因素分析

符 龍，張雪峰，張 成，單永琪

(中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽，110016)

目前，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的難度仍然較大，但關(guān)于手術(shù)難度評(píng)估方面的研究卻相對(duì)較少，因此，探討臨床因素對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)難度的影響十分有意義。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量作為手術(shù)難易程度的衡量指標(biāo)已在既往研究中[1-4]得到驗(yàn)證與認(rèn)可?，F(xiàn)收集我院75例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年4月同一手術(shù)治療組收治的75例直腸癌手術(shù)患者，其中男49例，女26例；34～87歲，平均(63.0±10.0)歲；體質(zhì)指數(shù)16.8～32.1 kg/m2，平均(23.4±2.9)kg/m2；腫瘤直徑0.8～8.0 cm，平均(4.1±1.7)cm；腫瘤下緣距肛緣5.0～12.0 cm，平均(9.6±2.6)cm。參考美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)第七版術(shù)后TNM分期系統(tǒng)[5]進(jìn)行腫瘤分期，Ⅰ期26例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。腫瘤浸潤深度：T111例，T216例，T316例，T432例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N053例，N116例，N26例。患者均未進(jìn)行二次手術(shù)，住院期間無死亡病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腸鏡檢查示腫瘤下緣距肛緣≤12 cm，病理類型均為直腸腺癌；(2)CT檢查提示腫瘤分期在T3以下，腫瘤可切除；(3)有完整且高質(zhì)量的術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)后病理評(píng)估資料；(4)均施行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)且按D3擴(kuò)清(第253組淋巴結(jié)清掃)手術(shù)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹腔或盆腔手術(shù)史；(2)有骨盆骨折史；(3)對(duì)造影劑過敏；(4)凝血功能異常；(5)多原發(fā)癌、復(fù)發(fā)癌；(6)伴鄰近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(7)施行聯(lián)合臟器切除。

1.2 手術(shù)難易衡量指標(biāo) 本研究入組患者均由同一團(tuán)隊(duì)施術(shù)，可消除人為因素的影響。采用手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量作為手術(shù)難易的衡量指標(biāo)，已在相關(guān)研究[1-4]中得到廣泛應(yīng)用與認(rèn)可。需要說明的是：(1)手術(shù)時(shí)間的計(jì)算：從氣腹建立開始至關(guān)閉后腹膜結(jié)束。(2)術(shù)中失血量的計(jì)算：盆腔沖洗前收集吸引瓶中的血液總量加上紗布?jí)|中的血液總量，紗布?jí)|中的血液總量為濕紗布重量減去干紗布重量，為方便計(jì)算，按照1 g等于1 mL計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo) 選取可能影響手術(shù)難度的觀察指標(biāo)，分別從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量?jī)煞矫孢M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估觀察指標(biāo)對(duì)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量的預(yù)測(cè)價(jià)值，相關(guān)觀察指標(biāo)包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)臟脂肪面積、坐骨棘間徑、直腸系膜脂肪面積、直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期。

1.3.1 內(nèi)臟脂肪面積 選取術(shù)前CT圖像中過臍平面截圖[6-8]，應(yīng)用由美國國家衛(wèi)生院研發(fā)的公共圖像處理軟件Image J打開截圖，用軟件自帶“套索”工具沿腹肌、腰肌、脊椎勾畫出腹腔內(nèi)圖像，清除外圍無關(guān)圖像(圖1A、圖1B)，設(shè)置脂肪閾值范圍-190～-30 HU(圖1C)，計(jì)算得到內(nèi)臟脂肪面積數(shù)值[9-10]。

圖1 內(nèi)臟脂肪面積的計(jì)算(A：紅色虛線圍成區(qū)域即為“套索”工具勾畫出的腹腔內(nèi)圖像；B：清除外圍無關(guān)圖像后的腹腔內(nèi)圖像；C：紅色區(qū)域即為內(nèi)臟脂肪面積)

1.3.2 坐骨棘間徑 在CT閱片工作站連續(xù)斷層圖像上選取左右兩側(cè)坐骨棘尖端間距最小的CT截圖，截圖時(shí)可用尾骨尖作為相應(yīng)的解剖參考標(biāo)志，測(cè)量骨盆左右兩側(cè)坐骨棘之間的距離，標(biāo)記為L(zhǎng)(圖2)。

圖2 坐骨棘間徑測(cè)量(L為左右兩側(cè)坐骨棘之間的距離，即坐骨棘間徑)

1.3.3 直腸系膜脂肪面積 定義為坐骨棘尖端直腸系膜脂肪的面積，與直腸中上部水平對(duì)應(yīng)，距肛門邊緣8～10 cm，是與直腸系膜形態(tài)學(xué)有關(guān)的指標(biāo)，反映了直腸周圍額外的脂肪堆積，是對(duì)直腸系膜脂肪總量的精確表示[11]。選取與圖2相同位置的CT截圖，用Image J軟件打開截圖，在截圖上用紅線分別勾畫出直腸系膜脂肪外緣邊界與內(nèi)緣邊界(圖3A)，清除無關(guān)區(qū)域圖像(圖3B)，圖3B中藍(lán)色箭頭所示灰色環(huán)形區(qū)域面積即為直腸系膜脂肪面積，計(jì)算其數(shù)值[12-13]。

1.3.4 直腸系膜脂肪面積占比 選取與圖2相同位置的CT截圖，用Image J軟件打開截圖，先用紅線連接左右兩側(cè)股骨頭圓心O1、O2，再用紅線沿左右兩側(cè)骨盆內(nèi)側(cè)壁一直勾畫并連接至尾骨尖(圖4A)，清除紅色連線圍成區(qū)域外的無關(guān)區(qū)域圖像(圖4B)，圖4B中的圖形面積命名為后骨盆面積，并計(jì)算其數(shù)值。定義直腸系膜脂肪面積占比的計(jì)算公式為：直腸系膜脂肪面積占比=直腸系膜脂肪面積÷后骨盆面積×100%，即直腸系膜脂肪面積占后骨盆面積的比率。

圖3 直腸系膜脂肪面積的計(jì)算(A：用紅線分別勾畫出直腸系膜脂肪外緣邊界和內(nèi)緣邊界；B：灰色環(huán)形區(qū)域面積即為直腸系膜脂肪面積)

圖4 后骨盆面積的計(jì)算(A：用紅線連接左右兩側(cè)股骨頭圓心O1、O2，再用紅線沿左右兩側(cè)骨盆內(nèi)側(cè)壁一直勾畫并連接至尾骨尖；B：清除紅色連線所圍成區(qū)域以外的無關(guān)區(qū)域圖像后得到的不規(guī)則圖形，其面積即為后骨盆面積)

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一手術(shù)小組施行，避免因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同導(dǎo)致的結(jié)果差異。手術(shù)小組中主刀醫(yī)師已有十余年上百例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)參照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)》[14]施行，術(shù)中嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除術(shù)、無瘤操作及切口保護(hù)等原則，采用雙吻合器技術(shù)行直腸與乙狀結(jié)腸的端端吻合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用單因素與多因素分析確定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素。單因素分析采用Spearman秩相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間相關(guān)影響因素分析 單因素分析表明，性別、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)臟脂肪面積、直腸系膜脂肪面積、直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)時(shí)間相關(guān)(P<0.05)，見表1。多因素線性回歸分析表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離與手術(shù)時(shí)間關(guān)系密切(P<0.05)，見表2。

2.2 術(shù)中失血量相關(guān)影響因素分析 單因素分析表明，腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤TNM分期與術(shù)中失血量相關(guān)(P<0.05)，見表1。多因素線性回歸分析表明，腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑與術(shù)中失血量關(guān)系密切(P<0.05)，見表3。

表1 觀察指標(biāo)與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量的單因素分析

臨床指標(biāo)與手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性相關(guān)系數(shù)P值與術(shù)中失血量的相關(guān)性相關(guān)系數(shù)P值性別0.2600.024-0.0220.853年齡-0.2010.083-0.0990.399體質(zhì)指數(shù)0.2490.0310.0780.505內(nèi)臟脂肪面積0.2380.040-0.0250.830坐骨棘間徑-0.1730.1390.0070.951直腸系膜脂肪面積0.2890.0120.1180.314直腸系膜脂肪面積占比0.3160.0060.0910.437腫瘤至肛緣距離-0.2720.018-0.3180.005腫瘤直徑0.1230.2950.406<0.001浸潤深度0.0540.6430.1350.248淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.2340.0430.2700.019TNM分期0.1350.2470.2980.009

表2 與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的多元線性回歸分析

模型非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)回歸系數(shù)t值P值(常數(shù))85.07132.3952.6260.011直腸系膜脂肪面積占比0.9820.4450.2412.2070.031腫瘤至肛緣距離-3.1321.398-0.239-2.2400.028

R=0.490，R2=0.240，調(diào)整后的R2=0.196，F(xiàn)=5.522；模型實(shí)用性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.001

表3 與術(shù)中失血量相關(guān)的多元線性回歸分析

模型非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)回歸系數(shù)t值P值(常數(shù))89.72624.6073.646<0.001腫瘤至肛緣距離-6.4992.142-0.322-3.0350.003腫瘤直徑0.9910.3350.3142.9600.004

R=0.437，R2=0.191，調(diào)整后的R2=0.169，F(xiàn)=8.519；模型實(shí)用性檢驗(yàn)結(jié)果：P<0.001

3 討 論

目前，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)仍面臨手術(shù)難度大、中轉(zhuǎn)開腹率高等諸多挑戰(zhàn)，而術(shù)前手術(shù)難度評(píng)估不足是產(chǎn)生這些問題的重要原因。臨床諸多因素會(huì)影響手術(shù)的順利實(shí)施，因此，進(jìn)一步探討與手術(shù)難度相關(guān)的影響因素，對(duì)于外科醫(yī)師識(shí)別潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定完備的術(shù)前計(jì)劃具有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑與腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)手術(shù)難度有關(guān)。此外，根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，肥胖、骨盆尺寸也是干擾手術(shù)實(shí)施的重要原因。因此，術(shù)前難度評(píng)估必須對(duì)這些因素予以足夠重視。

3.1 肥胖對(duì)手術(shù)難度的影響 肥胖不僅是直腸癌發(fā)病的公認(rèn)危險(xiǎn)因素，而且對(duì)直腸癌的外科治療提出了嚴(yán)峻的技術(shù)挑戰(zhàn)。相關(guān)研究[15-16]表明，肥胖會(huì)延長(zhǎng)腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中失血量，并具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Levic等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2的患者，術(shù)中出血量也會(huì)隨之增加；廖健南等[18]報(bào)道，體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2的患者，行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，手術(shù)難度變大。然而在臨床實(shí)際工作中我們體會(huì)，患者內(nèi)臟脂肪的含量會(huì)極大地影響腹部手術(shù)的技術(shù)難度，因此，體質(zhì)指數(shù)雖被廣泛用作表示患者肥胖程度的指標(biāo)，但它并不能完全真實(shí)地反映患者內(nèi)臟脂肪的堆積，因?yàn)橹窘M織在不同個(gè)體之間有很大的分布差異?？紤]到這一因素，日本學(xué)者利用CT檢查結(jié)果，根據(jù)肥胖者腹部脂肪的分布情況將肥胖分為兩種類型，即內(nèi)臟脂肪多的內(nèi)臟型肥胖與皮下脂肪多的皮下型肥胖，并論證了過臍平面內(nèi)臟脂肪面積是衡量肥胖的良好指標(biāo)，其可靠性優(yōu)于傳統(tǒng)肥胖指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)。相關(guān)研究[7,19]表明，內(nèi)臟脂肪面積與腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量密切相關(guān)，它更能反映肥胖對(duì)手術(shù)難度的影響。然而本研究經(jīng)多因素分析，并未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)與內(nèi)臟脂肪面積對(duì)手術(shù)難度的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析發(fā)生這種結(jié)果可能除與樣本量不足有關(guān)外，還可能與腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)特點(diǎn)有關(guān)。手術(shù)難點(diǎn)主要在盆腔操作，肥胖患者盆腔組織不一定肥胖，這也在一定程度上解釋了為什么有些體型肥胖患者施行腹腔鏡直腸癌手術(shù)較為容易。因此，我們可認(rèn)為，采用體質(zhì)指數(shù)或內(nèi)臟脂肪面積評(píng)價(jià)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的難度是不合適的。

3.2 性別、骨盆對(duì)手術(shù)難度的影響 性別成為腹腔鏡直腸癌手術(shù)的影響因素主要因兩性骨盆的寬窄深淺不同。顏惠華等[20]的研究結(jié)果表明，中國男性骨盆較女性更深、更窄，而女性骨盆較為寬淺。Kim等[21]報(bào)道，男性骨盆比較狹小，這會(huì)使腹腔鏡直腸切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，并導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹率增加。然而，本研究未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析兩性骨盆在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上可能存在相似與重疊，僅用性別衡量手術(shù)難度未必恰當(dāng)。

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)是在一個(gè)狹窄的漏斗狀盆腔內(nèi)進(jìn)行，這使得手術(shù)視野的暴露、深部組織的分離異常困難。因此，探討骨盆解剖因素對(duì)手術(shù)的影響十分必要。常規(guī)腹部CT檢查后，可從其連續(xù)斷層圖像上測(cè)量坐骨棘間徑尺寸，用來衡量中骨盆的大小。在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中，坐骨棘間徑尺寸限制了腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的操作空間。理論而言，坐骨棘間徑越小，手術(shù)操作空間越局限，手術(shù)難度會(huì)增大。Boyle等[22]報(bào)道，環(huán)周切緣陽性的患者，其坐骨棘間徑較小，表明坐骨棘間徑較短會(huì)干擾手術(shù)操作，并影響預(yù)后。然而，Ogiso等[2]的研究表明，骨盆尺寸與腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間無關(guān)，骨盆狹窄不是此類手術(shù)的禁忌證，這一點(diǎn)與本研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于骨盆狹窄患者是否適合行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 直腸系膜因素對(duì)手術(shù)難度的影響 1982年Heald醫(yī)師提出了全直腸系膜切除術(shù)，隨著此技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率已顯著降低。雖然直腸系膜肥厚被認(rèn)為與全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)難度有關(guān)[23]，但很少有研究評(píng)價(jià)直腸系膜形態(tài)對(duì)全直腸系膜切除術(shù)困難的影響。Boyle等[11]利用高分辨率磁共振成像測(cè)量坐骨棘頂端水平的直腸系膜脂肪面積，這被認(rèn)為是直腸系膜脂肪總量的精確表示。Yamaoka等[24]的研究表明，較大的直腸系膜脂肪面積與直腸癌手術(shù)時(shí)間顯著相關(guān)，直腸系膜脂肪面積可作為直腸癌全直腸系膜切除術(shù)技術(shù)難度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究單因素分析結(jié)果表明，直腸系膜脂肪面積僅與手術(shù)時(shí)間相關(guān)，多因素分析顯示，其不能用來預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間，考慮產(chǎn)生這種結(jié)果除與樣本量不足有關(guān)外，還受骨盆因素的混雜影響。

為了綜合考慮肥厚的直腸系膜與直腸系膜所處的盆腔空間，筆者提出了直腸系膜脂肪面積占比的概念，用其表示腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)操作空間的相對(duì)大小，直腸系膜脂肪面積占比越大，則骨盆筋膜與直腸系膜之間的手術(shù)操作空間就會(huì)越小，手術(shù)難度也會(huì)相應(yīng)增加。本研究單因素分析與多因素回歸分析均表明，直腸系膜脂肪面積占比與手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，這從一定程度上說明作為相對(duì)獨(dú)立的指標(biāo)，直腸系膜脂肪面積占比在評(píng)價(jià)手術(shù)難易時(shí)是值得被采納的。當(dāng)然，考慮到本研究樣本量所限，其衡量?jī)r(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 腫瘤因素對(duì)手術(shù)難度的影響 腫瘤相關(guān)因素會(huì)對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)造成影響。Chen等[4]的研究表明，腫瘤位置越低，手術(shù)時(shí)間就會(huì)越長(zhǎng)，手術(shù)難度也會(huì)隨之增大，主要因直腸位于漏斗狀的狹小骨盆內(nèi)，腫瘤距肛緣越近，手術(shù)視野與操作空間就越小，直腸遠(yuǎn)端的游離、離斷及吻合會(huì)異常艱難，與本研究結(jié)果相近。Vaccaro等[25]的研究表明，腫瘤直徑巨大、浸潤較深會(huì)增加腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的手術(shù)難度，且會(huì)提高手術(shù)中轉(zhuǎn)率。魯信軍等[26]的研究也證實(shí)，腫瘤體積大、浸潤程度深會(huì)增加手術(shù)難度。本研究結(jié)果也表明，腫瘤直徑與手術(shù)難度密切相關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期可反映手術(shù)難度。本研究單因素分析表明，腫瘤TNM分期與術(shù)中失血量密切相關(guān)。需要說明的是，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期是通過術(shù)后病理檢查確定，不具有術(shù)前預(yù)測(cè)評(píng)估的價(jià)值。

3.5 其他因素對(duì)手術(shù)難度的影響 腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的順利實(shí)施受多種因素影響，除上述因素外，腹盆腔粘連、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合情況也直接影響手術(shù)的成敗。雖然這些方面不是本研究探討的重點(diǎn)，但在術(shù)前評(píng)估工作中不容忽視。根據(jù)相關(guān)報(bào)道[27-28]，術(shù)前超聲、磁共振成像可診斷腹腔、盆腔粘連，對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)的患者具有指導(dǎo)意義。這一報(bào)道無疑給有腹部手術(shù)史的直腸癌患者帶來了福音，同時(shí)為術(shù)者制定手術(shù)計(jì)劃提供了相應(yīng)的參考依據(jù)。朱曉明等[29]的研究表明，腹腔鏡直腸癌手術(shù)要想達(dá)到較熟練穩(wěn)定的程度，通常需要經(jīng)過約40例的手術(shù)訓(xùn)練。這表明手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在術(shù)中扮演著極其重要的角色；當(dāng)然，持鏡醫(yī)師對(duì)手術(shù)視野的顯露及臺(tái)上助手配合默契度同樣影響手術(shù)進(jìn)度。

本研究表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣的距離可預(yù)測(cè)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，腫瘤距肛緣的距離、腫瘤直徑可預(yù)測(cè)術(shù)中失血量。直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑是評(píng)價(jià)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)技術(shù)難度更為可靠的指標(biāo)。其中，直腸系膜脂肪面積占比作為一個(gè)相對(duì)新穎的指標(biāo)，值得在術(shù)前難度評(píng)估工作中進(jìn)行參考借鑒。需要說明的是，本研究收集的樣本量有限，且有一些其他影響因素未考慮在內(nèi)，相信隨著未來大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的出現(xiàn)，納入多因素的術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)的建立，直腸癌患者術(shù)前手術(shù)難度預(yù)測(cè)、手術(shù)方式的選擇會(huì)變得更加有理有據(jù)且簡(jiǎn)易。