1+3模式防控ICU住院患者院內(nèi)感染的實證研究

□ 謝清華 XIE Qing-hua 丁萍英 DING Ping-ying 戴杰 DAI Jie

院內(nèi)感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，影響因素復雜多樣，如何減少院內(nèi)感染是當前公共衛(wèi)生領域一個極其重要的問題[1]。ICU 是院內(nèi)感染高發(fā)的科室，因其病種復雜、醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療方式都是導致院內(nèi)感染高發(fā)的關鍵因素。2016 年本院 ICU 發(fā)生院內(nèi)感染252 例，院內(nèi)感染發(fā)生率為13．91%，這不僅影響患者治愈率，增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔，也增加了醫(yī)護人員工作量并造成醫(yī)療資源的浪費。2017 年起，我們運用源自精益管理理論的本集團自創(chuàng)的1+3 質(zhì)量改進模式(即發(fā)現(xiàn)一個問題，找出一個根原因，完善一套相關制度，分享一批人的4 步法)，降低ICU 住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率，提高患者治愈率，取得明顯的效果。

發(fā)現(xiàn)一個核心問題

根據(jù)既往全院住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率，確定患者院內(nèi)感染發(fā)生率最高的科室ICU 為主要研究對象。以ICU 為改進重點進行質(zhì)量改進，從而達到管中窺豹、以點帶面的效果。由院感科對該科室進行問卷調(diào)查和現(xiàn)場評估、訪談、不定期抽查，包括患者部分及醫(yī)護人員部分。

找出根原因

根據(jù)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，召集相關科室人員開展頭腦風暴法，從人、機、法、料、環(huán)等方面繪制因果魚骨圖，見圖1。根據(jù)魚骨圖排列的原因，分析影響質(zhì)量關鍵點的主要因素，分別為：(1) ICU 患者機體和各器官的功能處于病理狀態(tài)，免疫功能低下，對于外界的環(huán)境適應能力較差，易發(fā)生下呼吸道感染和血液感染。(2)ICU 患者體內(nèi)的抗體水平較低，易于發(fā)生院內(nèi)病原微生物感染，導致死亡等嚴重后果。(3)醫(yī)務人員在醫(yī)療護理過程中，院感防控意識薄弱，存在抗生素使用不合理現(xiàn)象，加之病人較多，工作量大，執(zhí)行手衛(wèi)生不嚴格，消毒不徹底，是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染原因之一。(4) ICU 的環(huán)境因素諸如空氣中有較多病原微生物存在、通風換氣不良，易造成環(huán)境污染，引起患者感染[2]。(5)科室領導院感管理意識薄弱，缺乏有效管理機制。

圖1 發(fā)生院內(nèi)感染原因魚骨圖

針對以上幾項主要原因，做進一步的原因分析，發(fā)現(xiàn)主要原因集中在ICU 患者免疫系統(tǒng)薄弱和院內(nèi)感染。而發(fā)生感染的主要部位集中在呼吸道和血液。在這兩個主要因素中，患者體弱、基礎疾病較多易發(fā)生各種并發(fā)癥；床邊消毒不到位；科內(nèi)環(huán)境包括溫度、濕度不符合要求；醫(yī)務人員沒有嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；醫(yī)護人員缺乏對提高患者免疫力的重視度；沒有做好家屬探視管理工作，從而增加了院內(nèi)感染的發(fā)生率。

完善一套相關制度

針對上述根原因分析結果，在科內(nèi)實施一系列改進措施并修訂完善一套相關制度。

1．制定院感防控目標，對護理效果進行量化，控制院內(nèi)感染率在11%以內(nèi)。嚴格探視制度，每天下午3：00-4：00 為探視時間，每次只進入一人，探視者穿一次性隔離衣，探視呼吸道感染患者時，探視者應戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不能探視。

2．醫(yī)護人員落實消毒隔離措施和院感的檢測工作。上班期間穿專用工作服，嚴格控制空氣和物品表面、醫(yī)務人員手的菌落數(shù)量、消毒液中的菌落數(shù)量、環(huán)境溫度和濕度。具體措施為控制環(huán)境溫度為22 ～26℃，相對濕度為30 ～60%。加強環(huán)境空氣流通，每天使用通風機進行通風換氣，空氣消毒機每天消毒2 次，每次1 小時。使用含氯消毒劑做好物品表面擦拭消毒，嚴格做好終末消毒。加強手衛(wèi)生管理，每季度對空氣、物表、醫(yī)務人員的手進行細菌采樣，消毒后空氣細菌總數(shù)應≤4cfu/(15 分鐘·直徑9cm 平皿)，每平方厘米的物品、手表面的菌落數(shù)小于10 個。

3．護理人員采用中醫(yī)護理療法，如艾鹽包溫敷、針灸、艾灸足三里、大椎、涌泉等穴位，有效提高患者的免疫力；請營養(yǎng)師為患者定制符合病情的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，有效供給患者機體所需營養(yǎng)；提供溫暖、貼心的心理護理，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信念，培養(yǎng)積極樂觀的精神，從而滿足患者身心需求，提高機體免疫力。

4．加強手衛(wèi)生管理。配備足夠的非手觸性洗手設施及速干手消毒劑，洗手設施與床位比不低于1：2，每床配備速干手消毒劑。工作人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，進出ICU、接觸患者前后及周圍環(huán)境后，均要做好手衛(wèi)生，尤其被患者血液或體液污染時，應立即洗手，從而避免交叉感染。

5．合理使用抗生素。嚴格把握用藥指征、藥物不良反應，提倡細菌檢測，根據(jù)藥敏選擇抗生素。嚴格按量、按療程用藥，杜絕隨意中斷、頻繁更換等不規(guī)律用藥?？咕幬锫?lián)合使用要有明確指征。

6．集束化管理控制ICU 多重耐藥菌。集束化管理主要體現(xiàn)在院感科與ICU 之間保持隨時溝通，主要是每周院感科定時進行現(xiàn)場指導、監(jiān)測及監(jiān)管，督促落實各項集束化管理干預措施。

7．院感科工作人員及科內(nèi)院感小組定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題當場指出、當天解決，檢查結果與科室的質(zhì)量獎掛鉤。每月末對出現(xiàn)的問題進行總結，分析發(fā)生的原因，進行統(tǒng)計匯總，并將正確方法在全院進行分享，不斷完善、強化，進行閉環(huán)管理。

分享一批人

在此基礎上，對ICU 環(huán)境、管理意識薄弱等問題作原因分析、完善制度、優(yōu)化流程，從而大大降低了ICU 患者院內(nèi)感染發(fā)生率。經(jīng)過一系列全面細致的整改，收效顯著。改進后，ICU住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率由2016 年的13．91%下降到2017 年的9．50%，較2016 年同期下降4．41%，達到了科內(nèi)院感防控的目標。集團將此列入標準化項目，并在全集團運行會上分享。

討論

重癥監(jiān)護病房患者的免疫力較低，基礎疾病較為嚴重，且伴有各種侵入性操作，導致重癥監(jiān)護病房成了院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域[3]。本次研究希望通過對ICU 患者院內(nèi)感染主要因素及防控措施等進行研究分析，找出存在的問題，建立相應的分階段改進計劃并予以實施，提高ICU 患者的治愈率及滿意度，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和急危重癥救治核心競爭能力，促進患者對就醫(yī)的良好體驗。

院內(nèi)感染控制是評價醫(yī)院管理水平與醫(yī)療質(zhì)量的一項重要指標。常規(guī)的管理模式比較松散，沒有相對統(tǒng)一的院內(nèi)感染質(zhì)量管理體系，醫(yī)務人員的認知力和監(jiān)控管理能力明顯不足，管理過程缺乏針對性，具有較大的盲目性、被動性[4]。在我國，院內(nèi)感染管理是一項新興的管理學科，在過去和現(xiàn)在的醫(yī)學教學中，沒有完整的、系統(tǒng)的教學內(nèi)容，各級醫(yī)護人員對其管理理論、實踐不夠重視和理解，執(zhí)行力不高。如何提高院內(nèi)感染管理成效，是一個現(xiàn)實問題[5]，而1+3 質(zhì)量改進模式的實施則能提高成效 。

本項目實施中，通過魚骨圖等工具對患者免疫力低下及院內(nèi)感染缺陷進行原因分析，找出根原因，進而制訂和改進各種制度和措施，包括：環(huán)境的有效監(jiān)控、護士的多渠道護理、院內(nèi)感染的積極防控、抗生素的合理使用等，有效控制ICU 住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率。多重耐藥菌感染受多個因素影響，單純地通過某一方面的措施對多重耐藥菌的感染控制有一定的作用，但效果不明顯。集束化管理通過一組循證的管理措施可以發(fā)揮疊加效應[6]，其管理措施主要包括：增加ICU 空氣流通、加強環(huán)境清潔消毒、病室輪空終末消毒、對多重耐藥菌感染患者管理及院內(nèi)感染監(jiān)控軟件的使用等，其中ICU 病室輪空終末消毒、對多重耐藥菌感染患者管理及院內(nèi)感染監(jiān)控軟件的使用，是我院比較獨特而有效的管理方法。此外，醫(yī)生還應嚴格有效控制抗生素的使用，予以患者合理營養(yǎng)支持治療，對多重耐藥菌定值、感染患者做好隔離，設備專人專用或一用一消毒。

相關管理人員應該制定綜合處理方案，努力控制ICU 住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率，以提高患者治愈率。ICU 住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率的有效控制也進一步提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，從而造福于患者及社會。