淺析醫(yī)院門診電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展

□ 戴贏 DAI Ying 邱永進 QIU Yong-jin 陳維敏 CHEN Wei-min

門診電子病歷通過信息化集成，實現(xiàn)患者信息的格式化錄入、提取以及質(zhì)量監(jiān)控，可以大大解決手寫門診病歷質(zhì)量偏低、患者抱怨醫(yī)生字體潦草無法識別等問題，便捷的錄入操作也能讓專家、醫(yī)生把更多的時間留給患者。國內(nèi)門診電子病歷的研究起步較晚，由于門診就診時間短，門診記錄本的格式限制等因素，目前真正大范圍推廣門診電子病歷的醫(yī)院仍然不多[1]。

門診電子病歷推廣的意義

提高醫(yī)療工作效率。傳統(tǒng)的手寫病歷需要醫(yī)生手動抄寫處方、檢查報告等操作，由于就診時間有限，大部分病歷書寫潦草，而且紙質(zhì)病歷不方便調(diào)閱，給患者查閱和質(zhì)控管理都造成不必要的麻煩。

提高醫(yī)療工作質(zhì)量。通過電子病歷，制定標準化模版，明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點，包括初診、復(fù)診病歷的模板區(qū)別；主訴、現(xiàn)病史、檢查、處方等的專項控制；實現(xiàn)臨床作業(yè)信息交易自動化和以IT 為工具推進先進的管理模式。完成錄入病歷、自助打印、質(zhì)控瀏覽的三道管理審核，使新的醫(yī)療管理理念得以貫徹，提升醫(yī)療質(zhì)量。

控制醫(yī)院成本。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的快速推進，電子病歷系統(tǒng)不斷完善，移動查房、手機APP 等移動設(shè)備的介入，原有的紙質(zhì)模式將逐步被取代。越來越多的患者支持在手機端查閱自己的就診記錄而取消打印病歷。這不僅控制了醫(yī)院的耗材成本，還提升了醫(yī)院的整體形象。

維護醫(yī)患雙方的權(quán)益。為患者提供最大可能的方便，協(xié)助醫(yī)院提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。系統(tǒng)間的互聯(lián)、醫(yī)保接口的實現(xiàn)等，保障了患者和醫(yī)院的共同利益。通過個個關(guān)卡的監(jiān)控，包括病歷修改痕跡的記錄，使得在醫(yī)患糾紛中最大限度地保障雙方的利益，減少醫(yī)療糾紛[2]。由于門診電子病歷在全國范圍內(nèi)都屬于發(fā)展初期，應(yīng)在加快醫(yī)療進程的同時，實現(xiàn)門診電子病歷應(yīng)用，提高醫(yī)院聲譽及社會地位。

我院門診電子病歷的應(yīng)用

以我院為例，從第一代產(chǎn)品試運行到真正實現(xiàn)全院推廣花了將近3 年時間，需求更新了100 多次。如何讓醫(yī)生接受并自覺使用門診電子病歷是一個難題。經(jīng)過多次的探討和總結(jié)，我們總結(jié)出推廣難的原因主要有以下幾點：(1)錄入要求便捷，只有比手寫更加方便才能推廣；(2)患者可以方便打印病歷；(3)電子化后更要求內(nèi)容的準確性，需要一套高效的質(zhì)量監(jiān)控體系；(4)方便醫(yī)生調(diào)閱歷史病歷，能和紙質(zhì)病歷一樣實現(xiàn)連貫性查閱；(5)必須保留修改痕跡，保障原始數(shù)據(jù)的真實性。

從試點科室開始應(yīng)用到全院推廣，我院由醫(yī)務(wù)科牽頭，信息科協(xié)助，堅持每月反饋門診電子病歷使用率，并對使用率低的科室進行調(diào)研。目前，我院門診電子病歷使用率已超過95%，得到了臨床醫(yī)生和患者的普遍認可。

醫(yī)院現(xiàn)在運行的門診電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了既往資料可拷貝，錄入快、文字清晰可辨，缺陷項提醒，數(shù)據(jù)共享，知識庫、關(guān)鍵字輔助編輯等功能，包括：處方、檢驗、檢查、門診日志、生命體征等數(shù)據(jù)信息實時提取，并集成了云知音語音輸入系統(tǒng)，將錄入病歷的時間控制在半分鐘以內(nèi)，大大提高了醫(yī)生的工作效率。同時，智能監(jiān)控系統(tǒng)會自動進行時間、性別等前后邏輯關(guān)系判斷，提高病歷的準確性。如圖1，系統(tǒng)能自動從門診醫(yī)生站中回寫診斷、處方、檢驗、檢查、生命體征等信息，并實現(xiàn)主訴、現(xiàn)病史等元素的格式化錄入，集成了所有臨床數(shù)據(jù)結(jié)果的調(diào)閱與回寫，最大限度地方便了醫(yī)生的錄入和查閱病歷。

圖1 門診病歷錄入界面

在解決了門診病歷的錄入問題后，我院基于CDR 臨床數(shù)據(jù)中心應(yīng)用平臺實現(xiàn)了患者的就診時間軸管理，打通了門診病歷、住院病歷以及其他醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，實現(xiàn)了全方位的患者大數(shù)據(jù)管理。臨床醫(yī)生可以通過門診號、身份證等識別信息直接查詢該患者在醫(yī)院產(chǎn)生的所有診療數(shù)據(jù)，對今后的區(qū)域醫(yī)療以及科研管理提供了強大的數(shù)據(jù)支持。

未來門診電子病歷的發(fā)展方向

便捷化。使用方便永遠是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的最主要需求之一。只有讓使用者滿意，才能讓系統(tǒng)得到更好地推廣和使用。因此，我們要朝著不斷簡化臨床操作的目標，通過不斷進步的信息化技術(shù)，在病歷錄入、歷史調(diào)閱、病歷質(zhì)控、病歷管理等多維度實現(xiàn)簡化操作，在操作界面上也要不斷向所見即所得的人性化目標靠攏。

智能化。隨著人工智能的興起，計算機擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧膊粩嘞蛑悄芑I(lǐng)域發(fā)展[3]。在得到相應(yīng)的指令后，系統(tǒng)可以通過篩選處理，主動為醫(yī)生提供輔助操作。如門診醫(yī)師對患者做出診斷后，系統(tǒng)會自動根據(jù)診斷篩選相應(yīng)的主訴模板、診療計劃等，提供臨床決策支持。

標準化。標準化是實現(xiàn)不同平臺系統(tǒng)之間信息共享和交換的前提。從醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)到醫(yī)院與醫(yī)院之間的傳輸都需要標準化語言對接[4]。在實現(xiàn)標準化的過程中，首先需要對模板的制作加以把關(guān)，并在前期維護識別性高的標準化字典庫，從源頭保障錄入數(shù)據(jù)的規(guī)范化。

網(wǎng)絡(luò)化?；ヂ?lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計算的推動使得門診電子病歷的應(yīng)用最終將向廣域網(wǎng)發(fā)展[5]。隨著網(wǎng)絡(luò)化與區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)的不斷完善，屆時患者只需拿身份證或者醫(yī)?？ň湍茉诟骷裔t(yī)院隨時調(diào)取就診記錄，既方便了患者，也方便了醫(yī)生，更能減少紙張的浪費，從而真正實現(xiàn)電子病歷無紙化的初衷，實現(xiàn)紙質(zhì)病歷到電子病歷的跨越。

集成化。電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展作為醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展的主核心，已經(jīng)不能滿足單獨的病歷記錄功能，而是逐步衍化為覆蓋患者整個診療經(jīng)過的病歷資源。在功能上，電子病歷系統(tǒng)將與HIS、LIS、PACS 等醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)集成共享，并不斷向移動端拓展，從而實現(xiàn)遠程會診、區(qū)域醫(yī)療跨平臺就診，實現(xiàn)無邊界醫(yī)療。

總結(jié)

門診電子病歷的應(yīng)用必將順應(yīng)信息化發(fā)展的浪潮，成為臨床醫(yī)療和為患者服務(wù)的便捷工具。但要實現(xiàn)這一目標，讓所有醫(yī)護人員和患者都能適應(yīng)紙質(zhì)門診病歷向電子病歷的轉(zhuǎn)變，改變原有門診病歷的書寫習(xí)慣，還有很長的路要走。我們不僅應(yīng)該關(guān)注信息技術(shù)自身的發(fā)展，更應(yīng)該深入分析其對整個醫(yī)療信息化發(fā)展帶來的影響。在探索過程中，我們要多聽取臨床專家的建議，跟蹤、應(yīng)用國內(nèi)外先進的信息技術(shù)，不斷推進門診電子病歷的發(fā)展。