風險管理在艾滋病手術(shù)患者護理中的應(yīng)用

□ 鄭蓉 ZHENG Rong 張玉娟 ZHANG Yu-juan 吳林燕 WU Lin-yan 錢玲紅 QIAN Ling-hong

艾滋病(AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染所致的惡性傳染病，病死率高，截至2013 年1 月31 日，我國現(xiàn)存活HIV/AIDS 患者39 萬余例，死亡12 萬余例[1-2]。盡管目前AIDS 在我國處于低流行趨勢，但已由高危人群向一般人群擴散。雖然，近年來我國醫(yī)療水平不斷提高，但是，目前對于AIDS 仍無特效治療藥物或疫苗[3-4]。由于AIDS 患者免疫功能異常，往往合并多種外科疾病，對手術(shù)治療有一定需求。而HIV 可通過血液傳播，手術(shù)過程中的開放性創(chuàng)面成為具有高危險性的病毒傳播窗口，所有參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均面臨HIV 的職業(yè)暴露風險，故降低醫(yī)務(wù)人員醫(yī)源性感染發(fā)生率，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)環(huán)境的安全刻不容緩[5]。風險管理指醫(yī)院通過分析醫(yī)療風險，實施防范措施，有組織、有計劃地消除或降低醫(yī)療風險帶來的危害或經(jīng)濟損失的管理方案[6]。本研究探討了加強風險管理在艾滋病手術(shù)患者護理中的應(yīng)用，報道如下。

資料與方法

1．一般資料。選擇2012 年1 月至2017 年12 月于我院行手術(shù)治療的AIDS 患者194 例，納入標準：(1)所有患者均確診為AIDS；(2)患者年齡≥ 18 周歲；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)存在認知功能障礙者；(2)治療依從性低，不能配合順利完成手術(shù)者。

將2012 年1 月至2014 年12 月期間行手術(shù)治療的94 例AIDS患者納入對照組(n=94)，2015 年1 月至2017 年12 月期間實施手術(shù)的AIDS 患者納入觀察組(n=100)。對照組男67 例，女27例；年齡24 ～75 歲，平均年齡35．67±9．52 歲；情感生活狀態(tài)：已婚或同居56 例，單身(包括未婚、離異、分居、喪偶)38 例；學歷：小學及以下59 例，中學32 例，專科及以上3 例；感染途徑：性轉(zhuǎn)播49 例，靜脈吸毒30 例，其他或原因不明15 例；經(jīng)濟狀況：月收入低于3000 元54 例，高于3000 元25 例，失業(yè)或無固定工作15 例。觀察組男70 例，女30 例；年齡20 ～78 歲，平均年齡37．26±10．02 歲；情感生活狀態(tài)：已婚或同居60 例，單身40 例；學歷：小學及以下62 例，中學33 例，?？萍耙陨? 例；感染途徑：性轉(zhuǎn)播53 例，靜脈吸毒25 例，其他或原因不明22例；經(jīng)濟狀況：月收入低于3000 元52 例，高于3000 元25 例，失業(yè)或無固定工作23 例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(p＞0．05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

2．方法。護理人員在對照組患者手術(shù)過程中實施常規(guī)護理，包括：病情觀察、監(jiān)測生命指標、基礎(chǔ)護理、執(zhí)行醫(yī)囑、術(shù)后宣教等；醫(yī)務(wù)工作者在與患者接觸時，注意做好防護措施，避免職業(yè)暴露。對觀察組患者執(zhí)行風險管理，具體步驟如下：

2．1 護理風險識別。護理風險識別是護理風險管理工作開展的基礎(chǔ)，主要內(nèi)容是分析識別AIDS 患者手術(shù)過程中，護理工作可能存在的風險，可通過以下途徑識別：(1)對醫(yī)院歷年AIDS手術(shù)患者臨床資料與發(fā)生的護理風險事件進行回顧性分析，從中找出風險事件易發(fā)生的環(huán)節(jié)及人員，獲取相關(guān)信息[7]；(2)制定AIDS 患者手術(shù)護理工作流程圖，標注高風險環(huán)節(jié)與人員，全面分析各環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風險事件；(3)對高風險環(huán)節(jié)進行分析，同時對高風險人員進行調(diào)查，掌握風險事件的動態(tài)情況[8]。

2．2 護理風險評價。收集護理風險事件處理過程中的資料及數(shù)據(jù)，對AIDS 患者手術(shù)過程中發(fā)生職業(yè)暴露的概率及可能造成的影響進行評價，為風險管理提供依據(jù)。

2．3 護理風險處置。風險管理的最優(yōu)方法是防患于未然，在發(fā)生前即將其規(guī)避，主要措施如下：

2．3．1 制定手術(shù)室特殊消毒隔離制度。針對AIDS 患者特殊情況，結(jié)合職業(yè)暴露相關(guān)安全操作標準，制定符合醫(yī)院實際的手術(shù)室消毒隔離制度[9]，主要內(nèi)容如下：(1)嚴格控制手術(shù)室人員數(shù)量、流動情況及無菌區(qū)單位體積內(nèi)細菌數(shù)量；(2)將每位接受手術(shù)的AIDS 患者均視為傳染源，嚴格執(zhí)行規(guī)范的自我防護措施；根據(jù)《職業(yè)暴露后的處理》《發(fā)生職業(yè)暴露后的報告制度》完善發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案[10]。手術(shù)室設(shè)一位控制感染護士，負責監(jiān)督各項制度的落實與措施的執(zhí)行情況，嚴格規(guī)范質(zhì)量檢查。

2．3．2 加強風險培訓。定期對相關(guān)護理人員加強AIDS 知識的培訓，3 個月一次，培訓由臨床經(jīng)驗豐富的護理人員、感染管理質(zhì)控員或相關(guān)專家擔任。培訓內(nèi)容及方法：播放職業(yè)防護視頻，以近年來發(fā)生的職業(yè)暴露真實案例為基礎(chǔ)，講解職業(yè)防護的重要性與意義；對發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案進行演練，增強護理人員風險防范意識與處理問題的能力；邀請專家對護理人員進行相關(guān)法律法規(guī)講解，強化法律意識。

2．3．3 AIDS 患者手術(shù)的護理管理。(1)術(shù)前準備。①手術(shù)間準備：接到手術(shù)通知單后，手術(shù)室護理人員在手術(shù)單上注明患者為AIDS 患者，同時注明隔離的類別；清除手術(shù)不必要物品，準備好AIDS 患者專用的手術(shù)醫(yī)療器械；患者接送車及手術(shù)床均鋪兩層醫(yī)用一次性床罩；手術(shù)間內(nèi)放置有效氯2000mg/L 的消毒液，用來對手術(shù)過程中不慎掉落的手術(shù)器械進行浸泡或用來擦拭地面上濺落的血液、體液[11]。②人員準備：手術(shù)室護士長對參加手術(shù)的護理人員做好人員調(diào)配，分配巡回護士、洗手護士的人數(shù)及具體職責；醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守規(guī)章制度，穿防滲手術(shù)衣、一次性鞋套、戴防護眼鏡、防滲口罩等，注意戴雙層手套，第一層手套口應(yīng)壓在手術(shù)衣袖口下，第二層則應(yīng)在手術(shù)衣袖口外，將袖口壓住，加強手及足部的防護。(2)術(shù)中管理。手術(shù)過程中，為防止醫(yī)護人員傳遞手術(shù)器械時發(fā)生意外而被刺傷，護理人員采用非接觸傳遞操作技術(shù)，尤其是感染的手術(shù)器械，即施術(shù)者有傳遞需求時，將銳器放入中介物(腎形彎盤)中，再由護理人員拿起，避免傳遞時發(fā)生意外，增加感染風險。用畢及時收回，妥善放置。另外，手術(shù)中盡量使用一次性物品，便于術(shù)后處理[12]。術(shù)中若有血液濺落地面、墻面，應(yīng)立即采用浸含消毒液的廢棄布覆蓋、擦除，避免污染擴散；若術(shù)中不慎被刺傷，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，迅速將手套脫去，下垂患肢，從近心端向遠心端反復(fù)擠壓受傷部位，將污血擠出，同時在流動水下清洗破損處皮膚(用生理鹽水清洗黏膜)，再用碘伏或碘酒消毒，按無菌傷口包扎。(3)術(shù)后處理。手術(shù)完成后，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員離開手術(shù)間前，將外層帽子、防滲手術(shù)衣、防護眼鏡、防滲口罩、一次性鞋套等脫下，置于雙層黃色醫(yī)用垃圾袋中；使用手消毒液清潔雙手，更換清潔拖鞋后離開手術(shù)間；完成個人清潔后可解除隔離[13]。手術(shù)器械必須將關(guān)節(jié)全部打開，采用含氯消毒液浸泡消毒30 分鐘以上(浸泡前不可用流水沖洗血污)，浸泡后置入密閉轉(zhuǎn)運箱，經(jīng)手術(shù)污物通道送至供應(yīng)中心清洗。術(shù)后廢棄物品應(yīng)裝入雙層黃色醫(yī)用垃圾袋中，噴灑消毒液，再將袋口扎緊，外貼“HIV”標識，送至指定位置，由處理機構(gòu)收集后統(tǒng)一進行無害化處理[14]。手術(shù)間地面、墻面、天花板等均使用消毒液進行擦拭；心電監(jiān)護儀、麻醉劑、電刀等儀器應(yīng)用布遮住，心電監(jiān)護電極線、氣體管道等應(yīng)掛起，關(guān)閉層流，紫外線消毒2 小時；門上做好標記，禁止人員進入，做好隔離工作[15]；次日打開層流，并將各物品放回原處，解除隔離。

3．觀察指標。(1)護理不良事件發(fā)生情況。記錄兩組患者手術(shù)期間護理不良事件發(fā)生情況，計算不良事件發(fā)生率。(2)職業(yè)暴露發(fā)生情況。依據(jù)《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》界定職業(yè)暴露事件，記錄并計算職業(yè)暴露發(fā)生率。

4．統(tǒng)計學方法。本研究均由SPSS17．0 軟件處理分析數(shù)據(jù)資料，護理不良事件發(fā)生率及職業(yè)暴露發(fā)生率采用Fisher 法，p＜0．05 表示兩組數(shù)據(jù)資料之間的差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組管理效果比較。觀察組不良事件發(fā)生率與職業(yè)暴露發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。見表1。

表1 管理效果

討論

AIDS 被發(fā)現(xiàn)至今已30余年，其廣泛流行已成為世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的難題。AIDS患者免疫功能較差，接受手術(shù)治療承擔了更大的風險，患者并發(fā)癥多，死亡率高，手術(shù)難度加大。HIV存在于AIDS患者血液、體液中，進行手術(shù)時，開放性創(chuàng)面成為病毒傳播的窗口，極大增加了醫(yī)務(wù)人員感染的風險。因此，改善醫(yī)護人員職業(yè)暴露尤為重要[16-17]。醫(yī)療風險管理是通過分析醫(yī)療風險、采取防范措施，以減少風險的發(fā)生，從而避免由此帶來的危害及經(jīng)濟損失。

2015 年前，我院手術(shù)室對AIDS 的護理管理及護理人員的風險意識存在一定不足。2015 年以來，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)，制定一系列符合醫(yī)院情況的消毒隔離制度。同時，加強護理人員職業(yè)安全教育，提高自我保護意識，自覺地執(zhí)行相關(guān)制度，并不定期進行抽查，做好AIDS 患者手術(shù)的風險管理工作。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。說明加強護理風險管理能降低護理不良事件發(fā)生率，原因可能是護理人員接受風險培訓，風險管理意識得以提高，嚴格執(zhí)行相關(guān)制度，主動采取預(yù)防措施，有效防范了不良事件的發(fā)生。

AIDS 職業(yè)暴露是指，在從事AIDS 防治工作或相關(guān)崗位時，工作人員破損處皮膚或非胃腸道黏膜被AIDS 患者血液或體液污染，導致感染AIDS 風險的情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[18]，7．94%的醫(yī)務(wù)工作者發(fā)生過AIDS 職業(yè)暴露，外科護理人員發(fā)生職業(yè)暴露的概率遠高于其他科室護理人員，其中以手術(shù)室尤為嚴重。研究發(fā)現(xiàn)[19]，對接受血液凈化治療的AIDS 患者實行風險管理后，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率明顯下降。在本次研究中，觀察組職業(yè)暴露發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)，說明風險管理應(yīng)用于手術(shù)室能降低職業(yè)暴露發(fā)生率，保障護理人員生命安全。加強職業(yè)暴露的預(yù)防，應(yīng)將護理人員自我保護意識及職業(yè)防護操作規(guī)范化培訓作為重點，把落實預(yù)防制度作為重點，加強護理人員嚴格遵守操作規(guī)范的意識，從而降低職業(yè)暴露發(fā)生率。

綜上所述，風險管理在AIDS 患者手術(shù)過程中具有良好的應(yīng)用效果，能夠提高護理人員自我防范意識，降低不良事件發(fā)生率與職業(yè)暴露發(fā)生率。