急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后譫妄的回顧性分析

范蒙蒙，馬晶茹

（沈陽醫(yī)學(xué)院 1.研究生院，沈陽 110034；2.附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110035）

近年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛開展，PCI術(shù)后的并發(fā)癥日益引起廣泛關(guān)注。譫妄是急性發(fā)作的短暫精神障礙，特征為波動性意識水平降低、認知功能紊亂和睡眠-覺醒周期紊亂［1］。由于心內(nèi)科醫(yī)生對譫妄的認知不足，在臨床上極易漏診、誤診。譫妄的發(fā)生不僅延長住院時間，增加住院費用，消耗醫(yī)療成本，還與死亡率密切相關(guān)［2］。本研究擬回顧性分析沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皇姑院區(qū)心血管內(nèi)科2013年4月至2017年4月的相關(guān)資料，調(diào)查急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者PCI術(shù)后譫妄的發(fā)生率，分析影響PCI術(shù)后譫妄的危險因素，從眾多因素中篩選出相對可控因素，以便對可控因素采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，降低譫妄的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年4月至2017年4月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皇姑院區(qū)心血管內(nèi)科PCI術(shù)后的ACS患者878例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行介入手術(shù)的ACS患者，ST段抬高型心肌梗死診斷參考2013年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）制定的指南［3］，非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛診斷參考2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）制定的指南［4］；（2）術(shù)前無精神障礙、癡呆、癲癇等病史；（3）近期未使用可顯著影響精神活動的藥物；（4）術(shù)前可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)前發(fā)生譫妄；（2）合并腦外傷、精神病、癡呆、智力低下或其他神經(jīng)疾?。唬?）術(shù)前不能正常交流。

1.2 研究方法

1.2.1 病歷資料收集：收集患者的性別、年齡、診斷、體質(zhì)量指數(shù)、既往史（高血壓病、糖尿病、房顫、腦血管病、貧血等）、個人史等；冠狀動脈病變程度；PCI手術(shù)時間、造影劑種類、造影劑用量；實驗室檢查資料（尿素、肌酐、離子）等，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.2 譫妄評估：由2名?？漆t(yī)師對PCI術(shù)后1周內(nèi)的ACS患者進行譫妄評估，如2名醫(yī)師評估結(jié)果不一致，則由第三名醫(yī)師進行評估。譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神疾病協(xié)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第五版》（Diagnostic and Statistical Manual-Ⅴ，DSM-Ⅴ）制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)差異的自變量代入二元logistic回歸分析模型，得出PCI術(shù)后譫妄的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者PCI術(shù)后譫妄的臨床特征

納入研究的878例患者中，15例在PCI術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率1.71%。15例患者均為急性起病，經(jīng)過積極支持對癥治療后均康復(fù)出院，見表1。

2.2 ACS患者PCI術(shù)后譫妄的相關(guān)因素

單因素分析顯示，譫妄組患者與對照組患者（未出現(xiàn)譫妄）的年齡、睡眠障礙、腎小球濾過率（es-timated glomerular filtration rate，eGFR）、冠狀動脈病變程度具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表1 15例譫妄患者的基線資料Tab.1 Baseline data of 15 cases of delirium

（續(xù)表）

2.3 影響ACS患者PCI術(shù)后譫妄的二元 logistic 回歸分析

表2 ACS患者PCI術(shù)后譫妄的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of of postoperative delirium in ACS patients after PCI

（續(xù)表）

將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)差異的自變量代入二元logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡、睡眠障礙、冠狀動脈病變程度為ACS患者PCI術(shù)后譫妄的獨立危險因素，見表3。

3 討論

譫妄是一種短暫的精神障礙，它以急性發(fā)作的覺醒水平變化和認知功能紊亂為主要特征，可累及患者的注意力、感受、思維、記憶、運動、睡眠周期等方面，如果不及時診治或患者不能配合治療，甚至?xí)?dǎo)致長期的認知功能障礙［6］。根據(jù)臨床表現(xiàn)，譫妄可分為活動亢進型（約占25%）、活動抑制型（約占50%）和混合型（約占25%）［7］?；顒涌哼M型表現(xiàn)為躁動、吵鬧不安、易激惹、對親友打罵、思維錯亂、答非所問等；活動抑制型表現(xiàn)為精神活動抑制，常伴有回避、冷漠、反應(yīng)減弱、注意力不集中、定向力障礙、嗜睡、不易喚醒等；混合型的患者則2種形式交替存在。PCI術(shù)后譫妄的發(fā)生不僅受疾病本身病理生理進程的影響，還是病情惡化的前兆，能明顯增加PCI術(shù)后患者并發(fā)惡性心律失常及猝死的概率［6］。本研究中，15例PCI術(shù)后發(fā)生譫妄的患者中，8例表現(xiàn)為活動亢進型譫妄，2例表現(xiàn)為活動抑制型譫妄，5例表現(xiàn)為混合型譫妄，與MICHAUD等［8］的研究結(jié)果不一致，可能與本研究觀察的病例數(shù)有限有關(guān)。

表3 ACS患者PCI術(shù)后譫妄的二元logistic回歸分析Tab.3 Binary logistic regression analysis of postoperative delirium in ACS patients after PCI

目前，PCI術(shù)后發(fā)生譫妄的發(fā)病機制尚未完全明確，文獻報道的危險因素不盡相同，通常是多種因素相互作用的結(jié)果。本研究通過回歸分析顯示，年齡、睡眠障礙、冠狀動脈病變程度為ACS患者PCI術(shù)后譫妄的獨立危險因素。

研究［9］顯示，70歲以上的患者發(fā)生譫妄的概率較70歲以下的患者高4倍。高齡患者的腦白質(zhì)功能逐漸退化，導(dǎo)致乙酰膽堿和膽堿能受體逐漸減少，中樞神經(jīng)傳遞功能的改變是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的病理因素。另外，隨著患者年齡的增高，衰老的腦細胞也逐漸增多，腦組織對缺氧的耐受力較差，因此，高齡患者發(fā)生譫妄的概率增加。研究［10］發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲的心肌梗死患者PCI術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生譫妄的概率為11.03%；JINNOUCHI等［11］研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生譫妄的概率為29.8%。本研究中，未發(fā)生譫妄的患者平均年齡為（64.23±10.45）歲，而發(fā)生譫妄患者為（78.47±5.66）歲，明顯高于對照組，與其他國內(nèi)外研究一致。

睡眠障礙與術(shù)后譫妄發(fā)生密切相關(guān)，是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素之一［6，12］。大量國外研究［13-15］報道，睡眠障礙會影響患者的精神狀態(tài)，引起神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和大腦中樞海馬神經(jīng)元的數(shù)量下降，導(dǎo)致記憶能力及空間認知能力降低、大腦功能失調(diào)，從而誘發(fā)譫妄。PCI術(shù)后有些患者需住進監(jiān)護病房，監(jiān)護病房機械輔助通氣、制動、醫(yī)療設(shè)備多、噪音過大、護理操作頻繁等均可導(dǎo)致患者睡眠被剝奪或者晝夜節(jié)律紊亂，容易誘發(fā)譫妄。LUETZ等［16］研究發(fā)現(xiàn)，降低監(jiān)護病房的噪音可以明顯減少譫妄的發(fā)生率。ARTEMIOU等［17］研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前預(yù)防性地給予褪黑素，改善患者的睡眠，可降低術(shù)后發(fā)生譫妄的概率。本研究中，15例PCI術(shù)后發(fā)生譫妄的患者中有5例存在不同程度的睡眠障礙。

本研究中回歸分析顯示，冠狀動脈多支病變是發(fā)生PCI術(shù)后譫妄的獨立危險因素。冠狀動脈多支病變的患者病情較重，病變波及范圍廣，合并癥較多，心肌及腦組織缺血缺氧時間較長，PCI圍術(shù)期可能出現(xiàn)緊張焦慮等，這些因素都可能誘發(fā)ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生譫妄。

目前，基因易感性、生物標(biāo)志物已成為譫妄研究的新熱點［18］，李曉晴等［19］首創(chuàng)性地觀察了多巴胺受體基因多態(tài)性與術(shù)后譫妄的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)rs6277的C等位基因是術(shù)后譫妄的危險因素。因此，未來本研究組將繼續(xù)擴大樣本量，進一步研究譫妄患者的基因多態(tài)性，更深入分析相關(guān)因素。

ACS患者PCI術(shù)后出現(xiàn)譫妄有增加心血管事件的風(fēng)險，將給患者帶來許多不良影響。因此，早期識別ACS患者PCI圍術(shù)期誘發(fā)術(shù)后譫妄的危險因素，對高危患者及時采取針對性措施，制定合理的治療方案，對進一步提升ACS的診療水平具有重要的意義。