慢性阻塞性肺疾病頻繁急性加重表型氣道阻力的研究

葉蕊，王翠紅，趙立，朱麗華，孫朋波，高懿卓

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一呼吸內(nèi)科，沈陽 110004）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstruction pulmonary disease，COPD）是一種復(fù)雜和異質(zhì)性疾病，在臨床癥狀、疾病進(jìn)展的速度和治療反應(yīng)都存在不同的表現(xiàn)，根據(jù)患者個體差異間的屬性，將COPD分為不同的表型，包括慢性支氣管炎表型和肺氣腫表型等［1］。頻繁急性加重表型是新近提出的COPD表型，指每年急性加重次數(shù)至少2次［2］，該表型患者生活質(zhì)量差，病死率高，預(yù)后差，更值得關(guān)注。研究［3］顯示，頻繁急性加重表型患者肺功能第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和氣道傳導(dǎo)功能較非頻繁急性加重表型COPD患者明顯下降，但也有研究［4］指出，F(xiàn)EV1、癥狀、健康狀態(tài)受損三者之間僅存在較弱的相關(guān)性，因此，F(xiàn)EV1或其他氣道阻力指標(biāo)是否可成為頻繁急性發(fā)作的預(yù)測參考有待研究，本研究通過肺通氣功能和體描儀的檢測，擬全面綜合分析COPD頻繁急性加重表型氣道阻力的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年10月至2017年10月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸科就診的COPD穩(wěn)定期患者，均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、代謝疾病和支氣管哮喘等。符合COPD頻繁急性加重表型診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］患者51例，其中男32例，女19例，年齡46～80歲，按照氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能COPD全球協(xié)議（the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）分級：GOLD 1級 5例，GOLD 2級 22例，GOLD 3級 18例，GOLD 4級6例；選擇年齡、性別相匹配的非頻繁急性加重表型58例，男40例，女18例，年齡48～80歲，按照氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級：GOLD 1級 8例，GOLD 2級23例，GOLD 3級 22例，GOLD 4級 5例。

1.2 方法

肺功能試驗：采用德國耶格公司生產(chǎn)的肺功能儀進(jìn)行肺通氣功能測定，每日均用3 L定標(biāo)筒定標(biāo)，采用美國麥加菲Elite DL型體描儀測定氣道阻力指標(biāo)，測試過程嚴(yán)格按照肺通氣指南進(jìn)行［5］。測定指標(biāo)FEV1、殘氣容積/肺總量（residual volum/total lung capacity，RV/TLC）、氣道阻力（air way resistance，Raw）、比氣道傳導(dǎo)率（specific airway conductance，sGaw）。所有數(shù)據(jù)均為支氣管舒張劑沙丁胺醇（400 μg）吸入后15 min測得。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，2組數(shù)據(jù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗，相關(guān)性分析應(yīng)用簡單線性回歸分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肺功能分級的患者氣道阻力比較

根據(jù)支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計值百分?jǐn)?shù)進(jìn)行肺功能分級，肺功能同一級別的2組殘氣容積/肺總量占預(yù)計值百分比（residual volum/total lung capacity as percentage of predicted volume，RV/TLC%pred）、氣道阻力占預(yù)計值百分比（air way resistance as percentage of predicted volume，Raw%pred）和比氣道傳導(dǎo)率占預(yù)計值百分比（specific airway conductance as percentage of predicted volume，sGaw%pred）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組患者不同肺功能分級的氣道阻力數(shù)據(jù)對比Tab.1 Comparison of airway resistance between the two groups of patients in different grades

2.2 不同肺功能分級患者氣道阻力與FEV1%pred相關(guān)性分析

對于頻繁急性加重表型COPD組，分別比較了不同肺功能級別的RV/TLC%pred、Raw%pred和sGaw%pred，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），并與FEV1%pred進(jìn)行相關(guān)性分析，隨著FEV1的下降，RV/TLC%pred、Raw%pred升高，而sGaw%pred下降。見圖1～3。

3 討論

COPD是一種異質(zhì)性疾病，在臨床表現(xiàn)、對治療的反應(yīng)、肺功能下降速度和死亡等方面存在明顯的異質(zhì)性。COPD頻繁急性加重表型［2］是以反復(fù)出現(xiàn)急性加重為特征的COPD，至少每年出現(xiàn)2次急性加重，這類患者生命質(zhì)量低，肺功能損傷重。頻繁急性加重表型患者肺功能FEV1和氣道傳導(dǎo)功能明顯較非頻繁急性加重表型患者下降［3］。但目前認(rèn)為，F(xiàn)EV1本身不能全面反映疾病的復(fù)雜性，GOLD指南也將FEV1肺功能分級從評估患者病情中分列開。因此，本研究通過比較相同F(xiàn)EV1肺功能分級水平的2組患者的氣道阻力，以評估該表型氣道阻力的特點(diǎn)。

圖1 不同程度肺功能分級中的RV/TLC%pred和與FEV1%pred的相關(guān)性Fig.1 RV/TLC%pred in different grades and correlation with FEV1%pred

圖2 在不同程度肺功能分級中的Raw%pred和與FEV1%pred的相關(guān)性Fig.2 Raw%pred in different grades and correlation with FEV1%pred

圖3 在不同程度肺功能分級中的sGaw%pred和與FEV1%pred的相關(guān)性Fig.3 sGaw%pred in different grades and correlation with FEV1%pred

COPD以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特點(diǎn)，氣流受限主要來自于小氣道。在FEV1相同的情況下，小氣道阻力可能出現(xiàn)不同表現(xiàn)，小氣道阻力的升高與氣道反應(yīng)增高有關(guān)［6］。RV/TLC是衡量氣體陷閉的最好指標(biāo)，RV/TLC%pred的升高提示存在小氣道病變［7］。最大呼氣中期流量（maximal mid-expiratory flow curve，F(xiàn)EF25-75）是常用的表示小氣道病變的指標(biāo)，但變異率大，與RV/TLC之間關(guān)聯(lián)性較差［8］。Raw指氣道內(nèi)的氣流驅(qū)動壓與實(shí)際氣流流速之比。sGaw為反映氣道口徑出現(xiàn)變化的敏感性檢測指標(biāo)。Raw和sGaw 對于測定氣道阻力較FEV1更加敏感。

目前認(rèn)為FEV1與臨床癥狀存在較弱相關(guān)性，但研究［9］提示較低的FEV1與頻繁急性加重相關(guān)。本研究在同等程度FEV1水平，比較2組患者的RV/TLC%pred、Raw%pred和sGaw%pred，結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)差異。GUPTA等［3］比較了2組反應(yīng)小氣道功能的最大呼氣流量率和FEF25-75，結(jié)果也提示無統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究中，RV/TLC%pred、Raw%pred和sGaw%pred在頻繁急性加重表型組不同肺功能分級中存在統(tǒng)計學(xué)差異，并與FEV1%pred呈相關(guān)性。COPD是多種炎癥細(xì)胞和免疫細(xì)胞破壞損傷小氣道產(chǎn)生，導(dǎo)致氣體閉陷，RV/TLC%pred升高，引起氣道阻力升高，反應(yīng)性下降，引起氣流受限。因此，RV/TLC%pred、Raw%pred和sGaw%pred的變化與FEV1的下降呈現(xiàn)相關(guān)性。但這種氣道受限不和患者臨床表現(xiàn)存在相對應(yīng)性，在相同F(xiàn)EV1情況下，存在反復(fù)急性加重患者，并未表現(xiàn)出氣體閉陷或氣道阻力的增加。

應(yīng)用肺功能或體描儀等檢查不能盡早評估患者出現(xiàn)反復(fù)急性加重的風(fēng)險。相關(guān)的生物標(biāo)記物可能對這類患者起到早期的篩選作用。目前，急性加重史仍是評估未來急性加重風(fēng)險的最佳預(yù)測因子，也符合治療決策中更加強(qiáng)調(diào)癥狀和急性加重這兩方面的問題。

綜上所述，相同F(xiàn)EV1受損程度的情況下，頻繁急性加重表型COPD氣道阻力的改變與非頻繁急性加重表型COPD無統(tǒng)計學(xué)差異，氣道阻力的改變與FEV1的變化相關(guān)，與臨床癥狀特別是出現(xiàn)急性加重的情況沒有相關(guān)性。更需其他生物標(biāo)記物或檢測手段來早期篩查頻繁急性加重表型的COPD患者。