思維導(dǎo)圖聯(lián)合上肢運(yùn)動(dòng)操在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用效果

周巒，祝丹妮，劉艷屏

武漢市第五醫(yī)院1康復(fù)科，2腫瘤科，武漢430050

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，發(fā)病率較高。目前，手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段之一，但手術(shù)切除范圍大，破壞了患側(cè)正常的淋巴和血液循環(huán)，可出現(xiàn)上肢水腫、疼痛和麻痹等并發(fā)癥，術(shù)后易出現(xiàn)上肢功能障礙，甚至可能引起永久性活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。術(shù)后早期進(jìn)行規(guī)范化的功能鍛煉，可明顯改善患者的上肢靜脈回流情況，降低術(shù)后積液、上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患側(cè)上肢功能恢復(fù)，但乳腺癌患者普遍存在術(shù)后功能鍛煉依從性差的問題[3-4]。思維導(dǎo)圖可以將多個(gè)發(fā)散、繁瑣的知識(shí)點(diǎn)以不同顏色、線條的結(jié)構(gòu)圖形式簡要地展現(xiàn)出來，幫助患者建立記憶鏈接，并達(dá)到一定程度的可視化。思維導(dǎo)圖是一種革命性思維工具，其可將主題關(guān)鍵詞與彩色的、高組織性的圖像建立記憶鏈接，幫助患者更加直觀的理解和記憶，有助于提高患者的鍛煉依從性[5-6]。本研究將思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化上肢運(yùn)動(dòng)操應(yīng)用于乳腺癌患者的術(shù)后功能鍛煉中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年11月至2018年8月武漢市第五醫(yī)院收治的90例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《腫瘤放射治療學(xué)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為女性，且病理學(xué)檢查證實(shí)為Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌；②均接受了乳腺癌改良根治術(shù)治療；③無精神疾病或理解溝通障礙，具有一定溝通理解能力；④術(shù)前患肢功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性乳腺癌；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④不能按期完成隨訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例乳腺癌患者分為觀察組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組30例，對(duì)照1組患者術(shù)后接受常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)，對(duì)照2組患者術(shù)后接受思維導(dǎo)圖功能鍛煉，觀察組患者術(shù)后接受思維導(dǎo)圖功能鍛煉聯(lián)合上肢運(yùn)動(dòng)操。對(duì)照1組患者年齡45～60歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ期9例；文化程度：初中及以下13例，高中及大專10例，本科及以上7例；接受術(shù)后放療8例，未接受術(shù)后放療22例；有合并癥7例，無合并癥23例。對(duì)照2組患者年齡44～62歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；文化程度：初中及以下12例，高中及大專9例，本科及以上9例；接受術(shù)后放療9例，未接受術(shù)后放療21例；有合并癥8例，無合并癥22例。觀察組患者年齡45～63歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；文化程度：初中及以下12例，高中及大專11例，本科及以上7例；接受術(shù)后放療7例，未接受術(shù)后放療23例；有合并癥9例，無合并癥21例。3組患者年齡、臨床分期和文化程度等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 功能鍛煉方法

1.2.1 常規(guī)功能鍛煉對(duì)照1組患者術(shù)后接受常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)，具體包括以下3個(gè)方面：①術(shù)后1～3天，患者半坐臥位或端坐位，做好患肢保護(hù)，進(jìn)行患肢功能鍛煉（握拳、轉(zhuǎn)腕、曲肘），踝泵運(yùn)動(dòng)（腳尖下勾和下壓，堅(jiān)持10 s）；②術(shù)后4～8天，進(jìn)行摸耳、饒肩、上舉、爬墻等功能鍛煉；③術(shù)后9～14天，健肢拉患肢，進(jìn)行自上而下的抬高鍛煉，患肢水平伸直自前向后外展。每天1～3次。

1.2.2 思維導(dǎo)圖功能鍛煉對(duì)照2組患者在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上將健康教育內(nèi)容繪制成思維導(dǎo)圖，利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，具體包括以下3個(gè)方面：①成立思維導(dǎo)圖健康教育小組，由腫瘤科主任、3名主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師成立質(zhì)量控制小組，由腫瘤科主任帶領(lǐng)小組成員負(fù)責(zé)全科理論培訓(xùn)，并組織考核。②確定教育內(nèi)容并設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖，在腫瘤科主任的帶領(lǐng)下查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)術(shù)后功能鍛煉健康教育內(nèi)容，用X-Mind 8軟件將需要進(jìn)行健康宣教的重點(diǎn)、難點(diǎn)，以不同顏色、線條繪制思維導(dǎo)圖。思維導(dǎo)圖中將“乳腺癌術(shù)后功能鍛煉”作為關(guān)鍵詞發(fā)散出一級(jí)分支，以“手術(shù)當(dāng)日”“術(shù)后1～14天功能鍛煉”“術(shù)后14天～3個(gè)月上肢運(yùn)動(dòng)操”為二級(jí)分支，并繼續(xù)延伸細(xì)化為三、四、五級(jí)分支，以及上下級(jí)隸屬關(guān)系分支。將制作好的思維導(dǎo)圖打印后放置于病房的患者教育盒內(nèi)，方便其隨時(shí)查看。③思維導(dǎo)圖的實(shí)施，將思維導(dǎo)圖健康教育內(nèi)容制作成圖文并茂的PPT，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求其掌握思維導(dǎo)圖的術(shù)后功能鍛煉內(nèi)容并可熟練對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。同時(shí)，質(zhì)控小組每周以集體統(tǒng)一授課的方式對(duì)乳腺癌術(shù)后患者及家屬進(jìn)行功能鍛煉教育，使患者在短時(shí)間內(nèi)掌握并熟練術(shù)后功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)思維導(dǎo)圖，現(xiàn)場為患者演示術(shù)后功能鍛煉方法，每周授課1次，每次40 min。

1.2.3 思維導(dǎo)圖功能鍛煉聯(lián)合上肢運(yùn)動(dòng)操觀察組患者術(shù)后在思維導(dǎo)圖功能鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合上肢運(yùn)動(dòng)操，具體方法包括以下7個(gè)方面：①第1節(jié)手指運(yùn)動(dòng)，五指張開，從大拇指依次將手指放于手心，將五指握成拳頭狀，再伸展鍛煉。②第2節(jié)拳腕運(yùn)動(dòng)，手持握力器用力摁于手心，然后松開，同時(shí)內(nèi)旋-外旋手腕。③第3節(jié)前臂運(yùn)動(dòng)，兩臂站立自然下垂，雙手合十，指尖向前使前臂外旋；再向后（近身側(cè)），使前臂內(nèi)旋；以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，右手助推左手下壓，同法左手壓右手。④第4節(jié)上肢運(yùn)動(dòng)，患者站立，兩臂自然下垂，上臂做向前45°、向后30°、遠(yuǎn)離身體側(cè)45°的還原性動(dòng)作。⑤第5節(jié)日常擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。⑥第6節(jié)肩部運(yùn)動(dòng)，肩部放松，雙肩上抬持續(xù)10 s，雙肩后拉伸10 s，然后雙肩部再依次向前、向后各轉(zhuǎn)動(dòng)10次。⑦第7節(jié)擺臂運(yùn)動(dòng)，患者站立，兩臂自然下垂，拿一根繩索懸于支架上，兩手輪流向下拉動(dòng)繩子。每節(jié)操4個(gè)8拍，整套運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般15～20 min。上肢運(yùn)動(dòng)操鍛煉時(shí)間為術(shù)后14天～3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

健康教育知識(shí)掌握情況：手術(shù)前后采用乳腺癌術(shù)后患者健康知識(shí)問卷評(píng)估3組患者的健康教育知識(shí)掌握程度，包括患者基本情況和術(shù)后健康知識(shí)兩部分，共21個(gè)條目，總分0～100分，問卷由3名醫(yī)療專家、3名護(hù)理專家獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，取平均值作為最終評(píng)分，各條目內(nèi)容效度指數(shù)＞0.833，總內(nèi)容效度指數(shù)為 0.857，Cronbach’s α系數(shù)為 0.836[8-9]。患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于術(shù)前1天，以及術(shù)后1、2、3個(gè)月評(píng)估3組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通過專用量角器對(duì)患側(cè)的肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度進(jìn)行測(cè)量，角度越大功能恢復(fù)越好。淋巴水腫：分別于術(shù)前1天，以及術(shù)后1、2、3個(gè)月評(píng)估3組患者的淋巴水腫情況，通過皮尺測(cè)量乳腺癌患者的患肢周長，以患者腕橫紋上5 cm，肱骨外側(cè)髁上10 cm為測(cè)量點(diǎn)，患側(cè)上肢最明顯的水腫部位周長較術(shù)前明顯增粗＜3 cm為輕度水腫；患側(cè)上肢最明顯的水腫部位周長較術(shù)前增粗3～5 cm為中度水腫，患側(cè)上肢最明顯的水腫部位周長較術(shù)前增粗＞5 cm為重度水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康知識(shí)的掌握情況比較

術(shù)前，3組患者健康知識(shí)問卷評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，對(duì)照2組和觀察組患者健康知識(shí)問卷評(píng)分，均明顯高于對(duì)照1組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組與對(duì)照組2組患者健康知識(shí)問卷評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者健康知識(shí)掌握情況比較（± s）

表1 手術(shù)前后兩組患者健康知識(shí)掌握情況比較（± s）

注：*與對(duì)照1組比較，P＜0.01

時(shí)間術(shù)前術(shù)后對(duì)照1組（n=30）73.22±10.15 79.71±10.58對(duì)照2組（n=30）72.97±10.17 92.97±10.02*觀察組（n=30）73.09±10.12 93.74±10.65*

2.2 患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

術(shù)前1天，3組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、2、3個(gè)月，觀察組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度均大于對(duì)照1組和對(duì)照2組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照2組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度均大于對(duì)照1組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 淋巴水腫情況的比較

術(shù)后1、2個(gè)月，3組組患者淋巴水腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照1組和對(duì)照2組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.317、4.300，P＜0.05）；對(duì)照1組患者淋巴水腫發(fā)生率高于本組術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022，P＜0.05）。（表3）

表2 3組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（°，± s）

表2 3組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（°，± s）

注：a與對(duì)照1組比較，P＜0.05；b與對(duì)照2組比較，P＜0.05

動(dòng)作外展前屈后伸時(shí)間術(shù)前1天術(shù)后1個(gè)月術(shù)后2個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前1天術(shù)后1個(gè)月術(shù)后2個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前1天術(shù)后1個(gè)月術(shù)后2個(gè)月術(shù)后3個(gè)月對(duì)照1組（n=30）173.02±10.25 110.75±10.09 123.09±10.26 150.56±10.69 173.26±10.17 101.43±10.19 132.46±10.95 147.80±10.11 53.11±4.88 30.46±4.51 38.25±4.69 43.33±4.78對(duì)照2組（n=30）171.37±10.31 116.43±10.40a 132.10±10.52a 158.13±10.66a 172.21±10.45 112.16±10.47a 139.78±10.60a 153.21±10.70a 53.05±4.67 36.78±4.60a 43.46±4.72a 46.24±4.65a觀察組（n=30）170.35±10.32 131.41±10.35a b 152.02±10.50a b 167.78±10.64a b 175.68±10.50 132.56±10.52a b 153.25±10.62a b 173.65±10.76a b 53.02±4.65 42.75±4.54a b 48.86±4.70a b 51.56±4.72a b

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) 3組患者淋巴水腫情況的比較[ n（%）]

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是臨床治療乳腺癌的主要手段，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引起肩關(guān)節(jié)功能障礙及上肢水腫，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[10]。因此，乳腺癌根治術(shù)后積極改善上肢運(yùn)動(dòng)障礙情況及淋巴水腫情況是功能鍛煉的重要內(nèi)容。研究顯示，乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者早期進(jìn)行功能鍛煉可明顯改善肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸的活動(dòng)度及手指靈活性，有利于術(shù)后康復(fù)[11]。研究表明，多數(shù)乳腺癌患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知水平較低，對(duì)術(shù)后功能鍛煉知識(shí)所知甚少，術(shù)后康復(fù)效果并不理想[12-13]。傳統(tǒng)的乳腺癌術(shù)后功能鍛煉內(nèi)容深度不夠、口頭宣教隨機(jī)性大、教育形式單一、缺乏計(jì)劃性及可視性、受醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)影響較大等，且缺乏量化指標(biāo)，不易于患者掌握。如何將乳腺癌術(shù)后功能鍛煉進(jìn)行可視化和量化，便于患者理解和掌握，從而提高其術(shù)后功能鍛煉的依從性和降低并發(fā)癥發(fā)生率一直是臨床研究的重點(diǎn)難題[14]。

相關(guān)研究表明，思維導(dǎo)圖可高效、準(zhǔn)確的幫助患者記憶，特別是對(duì)老年患者及文化程度較低的患者[15-16]；同時(shí)，思維導(dǎo)圖還可加深護(hù)理人員對(duì)教育內(nèi)容的理解記憶，使其在進(jìn)行健康宣教時(shí)的表述更具層次感、簡明扼要，避免遺漏。思維導(dǎo)圖中將“乳腺癌術(shù)后功能鍛煉”作為關(guān)鍵詞發(fā)散出一級(jí)分支，以“手術(shù)當(dāng)日”“術(shù)后1～14天功能鍛煉”“術(shù)后14天～3個(gè)月上肢運(yùn)動(dòng)操”為二級(jí)分支，并繼續(xù)延伸細(xì)化為三、四、五級(jí)分支，使乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉知識(shí)的層次架構(gòu)更清晰，一目了然，便于記憶。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，對(duì)照2組和觀察組患者健康知識(shí)問卷評(píng)分均高于對(duì)照1組患者。王虹等[17]研究結(jié)果顯示，思維導(dǎo)圖可明顯改善乳腺癌術(shù)后患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高健康知識(shí)掌握水平。楊瑛和紀(jì)曉娟[18]研究結(jié)果顯示，接受思維導(dǎo)圖患肢功能鍛煉的觀察組患者對(duì)健康教育的滿意度及功能鍛煉知識(shí)的掌握率，優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

單純進(jìn)行功能鍛煉，部分乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫發(fā)生率依然較高，且隨著時(shí)間的延長，淋巴水腫發(fā)生率會(huì)逐步升高[19]。本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)上肢運(yùn)動(dòng)操，第一節(jié)通過手指運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)上肢遠(yuǎn)端手指靈活性鍛煉；隨后各小節(jié)由遠(yuǎn)端至近端連續(xù)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，從而改善關(guān)節(jié)僵硬、增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度等；肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩解了手術(shù)部位瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降問題，有利于肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)。術(shù)后1、2、3個(gè)月，觀察組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度均大于對(duì)照1組和對(duì)照2組患者，且對(duì)照2組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度均大于對(duì)照1組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明思維導(dǎo)圖聯(lián)合上肢運(yùn)動(dòng)操可促進(jìn)患肢術(shù)后功能鍛煉效果。此外，上肢運(yùn)動(dòng)操中也融入了呼吸鍛煉，可增加乳腺癌術(shù)后患者呼吸肌肌力，改善協(xié)調(diào)性，結(jié)合被動(dòng)淋巴液引導(dǎo)，可進(jìn)一步提升患者上肢的淋巴流量，有利于減輕淋巴水腫[20-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組淋巴水腫發(fā)生率均低于對(duì)照1組和對(duì)照2組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，思維導(dǎo)圖可明顯提高乳腺癌術(shù)后功能鍛煉患者健康教育知識(shí)的掌握程度，聯(lián)合上肢運(yùn)動(dòng)操可提高患肢術(shù)后功能鍛煉的康復(fù)效果，降低淋巴水腫的發(fā)生率。