開(kāi)腹與腹腔鏡胃癌D 2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果及預(yù)后對(duì)比

韓文健，肖龍敏，吳洪

恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院外科，湖北 恩施445000

胃癌是臨床常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率高、進(jìn)展迅速。胃癌的早期癥狀不典型，臨床尚缺乏便捷的普查方法，因而多數(shù)胃癌患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期。根治性手術(shù)是目前唯一可能治愈進(jìn)展期胃癌的手段[1]。根據(jù)《日本胃癌處理規(guī)約》[2]的要求，胃癌患者一般首選胃癌D2根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，以降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。目前臨床關(guān)于胃癌D2根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于行開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)仍存在爭(zhēng)議[3]。開(kāi)腹手術(shù)能夠徹底清掃淋巴結(jié)，但手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多；而腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但鏡下操作不如開(kāi)腹手術(shù)操作靈活[4]。本研究對(duì)開(kāi)腹與腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月于恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院接受手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌診療規(guī)范（2011版）》[5]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、超聲胃鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為胃癌；③TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；④年齡為18～79歲；⑤接受了術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙和精神疾病者；②有血液系統(tǒng)疾病及其他部位惡性腫瘤者；③伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全者；④伴有甲亢者；⑤具有腹部創(chuàng)傷史、腦卒中史者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入進(jìn)展期胃癌患者120例。根據(jù)治療方法不同將患者分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組，每組60例。開(kāi)腹組患者中，男35例，女25例；年齡38～79歲，平均（62.5±11.2）歲；病灶平均直徑（5.1±2.0）cm；遠(yuǎn)端胃切除45例，全胃切除15例；TNM分期：Ⅱa期19例，Ⅱb期19例，Ⅲa期12例，Ⅲb期8例，Ⅲc期2例。腹腔鏡組患者中，男38例，女22例；年齡41～79歲，平均（64.0±12.6）歲；病灶平均直徑（4.9±1.8）cm；遠(yuǎn)端胃切除43例，全胃切除17例；TNM分期：Ⅱa期17例，Ⅱb期19例，Ⅲa期10例，Ⅲb期12例，Ⅲc期2例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、胃切除方式、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受胃癌D2根治術(shù)治療。開(kāi)腹組患者行開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)，具體方法：患者取臥位，氣管插管全身麻醉，取腹部正中切口，可自由延伸以達(dá)到充分顯露的要求。全面探查腹腔，觀察胃原發(fā)腫瘤的部位、大小、是否侵及漿膜、有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移或種植結(jié)節(jié)。在橫結(jié)腸上緣切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，觀察胃后壁腫瘤有無(wú)侵及胰腺，檢查胃周各組淋巴結(jié)；分離橫結(jié)腸系膜前葉，切斷、結(jié)扎小血管支，向上分離至胰腺下緣，分離胰腺包膜至胰腺上緣；分開(kāi)前后兩葉腹膜，結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，清除第6組淋巴結(jié)。在十二指腸上緣，膽總管內(nèi)側(cè)游離、切開(kāi)小網(wǎng)膜，清除第12組淋巴結(jié)。在胃十二指腸動(dòng)脈分出胃右動(dòng)脈處切斷胃右動(dòng)脈，清除第5組淋巴結(jié)。沿肝總動(dòng)脈切開(kāi)動(dòng)脈鞘，清除第8組淋巴結(jié)。全胃切除時(shí)離斷十二指腸，清除胃左動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，遠(yuǎn)端留做胃十二指腸吻合。如胃十二指腸吻合處出現(xiàn)梗阻，則行胃空腸吻合。找到胃左動(dòng)脈，剪開(kāi)動(dòng)脈、靜脈兩側(cè)腹膜，銳性分離，顯露胃左動(dòng)脈和靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端結(jié)扎加貫穿縫合。沿胰腺上緣向左分離，清除第11組淋巴結(jié)，隨后清除第10組淋巴結(jié)。將胃向上翻起，離斷小網(wǎng)膜，清除第1、2組淋巴結(jié)。遠(yuǎn)端胃切除時(shí)的切斷線在小彎側(cè)相當(dāng)于賁門下4 cm，大彎側(cè)在切斷第2支胃短血管上方。離斷胃近端，消化道重建為食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，放置引流管，逐層關(guān)腹。腹腔鏡組行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，具體方法：患者取臥位，氣管插管全身麻醉，臍孔穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍孔放置腹腔鏡，于左側(cè)腋前線肋緣下做一12 mm切口為主操作孔，臍左5 cm偏上作輔助操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下做5 mm切口，右鎖骨中線平臍偏上做12 mm切口。置入手術(shù)器械進(jìn)行病灶切除、淋巴結(jié)清掃，操作順序和方法同對(duì)照組。于上腹正中取4～6 cm切口，將胃托出腹腔完成空腸吻合。術(shù)畢釋放氣腹，退鏡，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目（第10組和第11組淋巴結(jié)清掃數(shù)目）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性例數(shù)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及無(wú)瘤生存結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存結(jié)局的比較采用Log-rank秩檢驗(yàn)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.330、7.854、8.521，P＜0.01）；腹腔鏡組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第10組和第11組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性例數(shù)與開(kāi)腹組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（5/60），低于開(kāi)腹組的18.33%（11/60），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.596，P=0.107）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 無(wú)瘤生存情況的比較

腹腔鏡組患者的1年、3年無(wú)瘤生存率分別為78.33%（47/60）、43.33%（26/60），開(kāi)腹組患者的 1年、3年無(wú)瘤生存率分別為83.33%（50/60）、48.33%（29/60），組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.484、0.302，P＞0.05）。腹腔鏡組患者的3年無(wú)瘤生存結(jié)局與開(kāi)腹組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Log rank（Mantel-Cox）=1.094，P=0.298]（圖1）。

圖1 開(kāi)腹組（ n=60）和腹腔鏡組（ n=60）胃癌患者的無(wú)瘤生存曲線

3 討論

胃癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高。近年來(lái)，隨著化療、生物靶向治療等方式的不斷發(fā)展，胃癌患者的病情控制及生存時(shí)間延長(zhǎng)方面獲得了良好的效果，但手術(shù)治療仍然是目前唯一有望根治胃癌的方法[6]。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，胃癌D2根治術(shù)治療是臨床首選的治療方式。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)可以徹底切除病灶，并清掃周圍淋巴結(jié)，可以有效控制胃癌的病情進(jìn)展，但開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者胃腸功能的損害較大，且對(duì)機(jī)體的免疫功能也產(chǎn)生巨大影響[7]。

20世紀(jì)90年代初，腹腔鏡手術(shù)首次應(yīng)用于胃部良性疾病的治療，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，該方式在胃癌治療中的應(yīng)用日漸成熟[8]。目前，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在早期胃癌治療中的作用已被認(rèn)可，但對(duì)進(jìn)展期胃癌的治療仍然存在爭(zhēng)議[9]。進(jìn)展期胃癌需要行標(biāo)準(zhǔn)的胃癌D2根治術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍涉及腹腔干、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈周圍等部位，操作平面多且復(fù)雜、技術(shù)難度大。目前，手術(shù)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的安全性和療效方面[10]。

作為一項(xiàng)新興的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)的切口小、創(chuàng)傷小、出血量少，但操作難度大，在腹腔鏡下操作不如開(kāi)腹手術(shù)靈活[11]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組（P＜0.01）。表明腹腔鏡下操作的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)可能與腹腔鏡鏡頭的放大作用更有利于術(shù)中止血，避免不必要的損傷有關(guān)。但如果術(shù)中出現(xiàn)腹腔鏡下難以控制的出血時(shí)，需要果斷轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)處理。另外，腹腔鏡手術(shù)的操作較為繁瑣，手術(shù)時(shí)間與操作者的嫻熟程度有關(guān)，在今后的臨床工作中需注意積累經(jīng)驗(yàn)，以縮短手術(shù)時(shí)間。

胃癌的轉(zhuǎn)移途徑主要包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直接侵犯和種植轉(zhuǎn)移4種，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最重要的轉(zhuǎn)移途徑，因此在胃癌治療時(shí)應(yīng)重視對(duì)淋巴結(jié)的清掃。D2淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胃周淋巴結(jié)清掃是胃癌D2根治術(shù)的關(guān)鍵步驟，其清掃的規(guī)范性、徹底性直接影響著患者的預(yù)后[12]。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的效果是否能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的清掃效果是目前臨床爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一[13]。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，第10組淋巴結(jié)與脾臟的關(guān)系較為緊密，因而術(shù)中清掃時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)展期胃癌的第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，尤其清掃大彎側(cè)脾門淋巴結(jié)是必要的。第11組淋巴結(jié)中的第11p亞組淋巴結(jié)位置上與第7、9組淋巴結(jié)相鄰，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。在近端胃癌行全胃或近端胃切除時(shí)，第11組淋巴結(jié)的清掃非常重要。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第10組和第11組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性例數(shù)與開(kāi)腹組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃可以獲得與開(kāi)腹手術(shù)相似的淋巴結(jié)清掃效果。

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效是否能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的水平是臨床上存在的另一爭(zhēng)議焦點(diǎn)[14]。相關(guān)研究表明，人工氣腹的建立會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)發(fā)生播散，進(jìn)而增加腹膜復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的1年、3年無(wú)瘤生存率與開(kāi)腹組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的3年無(wú)瘤生存結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)具有與開(kāi)腹手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效，可能不會(huì)增加腹膜復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其可能原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)操作精準(zhǔn)，對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，因此腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染、腸梗阻、胃癱等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。而兩組間無(wú)差異可能與本研究樣本量較少有關(guān)，在今后的臨床工作中應(yīng)注意積累病例，采用大樣本研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效和預(yù)后情況與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)相似，且一定程度上能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷。