腫瘤心臟病學(xué)臨床醫(yī)師問卷調(diào)查分析△

王延風(fēng)，劉斌亮，安濤，楊科，孫曉瑩，張宇輝，于雷，馬飛#

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，1綜合科，2內(nèi)科，北京100021

3國家心血管病中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院心力衰竭中心，心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100037

4北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)，北京100122

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腫瘤患者的生存時(shí)間日益延長，化療、放療、靶向藥物治療等抗腫瘤治療手段在有效控制腫瘤的同時(shí)，也通過不同的機(jī)制對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的損害。腫瘤患者自身也不同程度地伴有心血管疾病的危險(xiǎn)因素，越來越多的研究顯示心血管疾病已成為腫瘤患者主要的死因之一。腫瘤心臟病學(xué)是一門新興的交叉學(xué)科，旨在全程預(yù)防、監(jiān)測、管理腫瘤患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展在中國處于起步階段，腫瘤及心血管專業(yè)醫(yī)師對腫瘤心臟病學(xué)的了解和掌握程度，會(huì)不同程度地決定腫瘤患者診療方案的選擇和治療的連續(xù)性，直接或間接地影響患者的生活質(zhì)量及生存期。為了解這兩個(gè)專業(yè)的臨床醫(yī)師對腫瘤心臟病學(xué)的認(rèn)知程度，本研究采用電子問卷的形式進(jìn)行腫瘤心臟病學(xué)相關(guān)知識(shí)的調(diào)查，為進(jìn)一步推進(jìn)腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展，有效防控腫瘤患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)提供有益支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年10月1日至2018年12月31日，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院聯(lián)合中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院共同設(shè)計(jì)腫瘤心臟病學(xué)相關(guān)知識(shí)問卷，對全國27個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的腫瘤專業(yè)或心血管專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

調(diào)查工具：采用自制的電子問卷調(diào)查表，由專門調(diào)查人員負(fù)責(zé)發(fā)放問卷并說明問卷填寫的要求和注意事項(xiàng)。調(diào)查問卷由團(tuán)隊(duì)內(nèi)腫瘤專業(yè)醫(yī)師和心血管專業(yè)醫(yī)師共同制定，內(nèi)容包括：①醫(yī)師的一般情況，包括專業(yè)、職稱、所在醫(yī)院級(jí)別及地區(qū)；②對腫瘤心臟病學(xué)相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知度（表1、表2）；③對開設(shè)腫瘤心臟病多學(xué)科門診的認(rèn)知度（表3）。通過在線問卷的調(diào)研方式，在線收集問卷，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況

共673人填寫問卷，回收率為100%。其中腫瘤專業(yè)醫(yī)師329名，心血管專業(yè)醫(yī)師344名。副主任醫(yī)師及以上職稱占40.3%（271/673），主治醫(yī)師占33.0%，住院醫(yī)師占26.7%；三級(jí)醫(yī)院占65.2%，二級(jí)醫(yī)院占31.2%，社區(qū)中心占3.6%。（表4）

2.2 調(diào)查對象對腫瘤心臟病學(xué)的基本認(rèn)知情況

75.1%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師及51.5%的心血管專業(yè)醫(yī)師經(jīng)常遇到腫瘤患者合并心血管疾病，腫瘤專業(yè)醫(yī)師遇到的腫瘤合并心血管疾病患者明顯多于心血管專業(yè)醫(yī)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩個(gè)專業(yè)的大多數(shù)醫(yī)師部分了解腫瘤心臟病學(xué)，11.2%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師和16.9%的心血管專業(yè)醫(yī)師非常了解腫瘤心臟病學(xué)，18.5%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師和19.5%的心血管專業(yè)醫(yī)師完全不了解腫瘤心臟病學(xué)。（表5）

2.3 調(diào)查對象對腫瘤患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知及干預(yù)情況

70.2 %的腫瘤專業(yè)醫(yī)師和53.8%的心血管專業(yè)醫(yī)師會(huì)特別評估腫瘤患者合并心血管疾病的高危人群，兩個(gè)專業(yè)很少評估、不評估或不知道評估標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師所占比例均較低。86.3%和74.8%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師建議患者在抗腫瘤治療前及治療中進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估，75.0%和61.0%的心血管專業(yè)醫(yī)師建議患者在抗腫瘤治療前及治療中進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估。抗腫瘤治療結(jié)束后2～10年，兩個(gè)專業(yè)的醫(yī)師對隨訪評估患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注度明顯下降。在低密度脂蛋白為3.40～4.14 mmol/L時(shí)，55.5%的心血管專業(yè)醫(yī)師會(huì)給予藥物干預(yù)，而只有20.1%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師會(huì)給予藥物干預(yù)。38.0%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師會(huì)在左室射血分?jǐn)?shù)為50%～55%時(shí)中斷抗腫瘤治療，僅有9.3%的心血管專業(yè)醫(yī)師選擇在此范圍中斷抗腫瘤治療。（表6）

表1 醫(yī)師對腫瘤心臟病學(xué)的基本認(rèn)知情況調(diào)查問卷表

表2 醫(yī)師對腫瘤患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知及干預(yù)情況調(diào)查問卷表

表3 醫(yī)師對開設(shè)腫瘤心臟病多學(xué)科門診的認(rèn)知情況調(diào)查問卷表

表4 調(diào)查對象的一般情況[ n=673， n（%）*]

表5 調(diào)查對象對腫瘤心臟病學(xué)的基本認(rèn)知情況

表6 調(diào)查對象對腫瘤患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知及干預(yù)情況

2.4 調(diào)查對象對開設(shè)腫瘤心臟病多學(xué)科門診的認(rèn)知情況

腫瘤專業(yè)和心血管專業(yè)醫(yī)師對開設(shè)腫瘤心臟病多學(xué)科門診的支持情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中96.0%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師及86.9%的心血管專業(yè)醫(yī)師支持開設(shè)腫瘤心臟病多學(xué)科門診。兩個(gè)專業(yè)絕大多數(shù)醫(yī)師都意識(shí)到了需要提高醫(yī)師對腫瘤患者心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和管理理念。（表7）

表7 調(diào)查對象對開設(shè)腫瘤心臟病多學(xué)科門診的認(rèn)知情況

3 討論

腫瘤和心血管疾病是常見的嚴(yán)重危及人類健康和生活質(zhì)量的高發(fā)疾病，隨著腫瘤患者生存期的延長，潛在的腫瘤治療相關(guān)的心血管損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。心血管疾病與惡性腫瘤具有很多共同的發(fā)病因素，如肥胖、抑郁情緒、吸煙、不良飲食習(xí)慣等，均不同程度地導(dǎo)致了腫瘤患者合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。在此背景下，腫瘤心臟病學(xué)的理念應(yīng)運(yùn)而生，其針對腫瘤和心臟病共同的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素及相互影響因素進(jìn)行研究，對全程預(yù)防、監(jiān)測、管理腫瘤患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。2016年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）首次頒布了《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)癌癥治療與心血管毒性立場聲明》[2]，這一立場性文件也被作為腫瘤心臟病診療的指導(dǎo)性指南（以下簡稱“ESC指南”）。ESC指南明確將腫瘤治療相關(guān)心血管疾病分為9大類：心肌功能異常和心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜疾病、心律失常、高血壓、血栓性疾病、周圍血管病和卒中、肺動(dòng)脈高壓以及其他心血管并發(fā)癥。本問卷調(diào)查結(jié)果顯示，一半以上的腫瘤專業(yè)和心血管專業(yè)醫(yī)師經(jīng)常遇到腫瘤患者合并心血管疾病，心血管專業(yè)醫(yī)師由于接觸的腫瘤合并心血管疾病患者病例相對較少，其對腫瘤患者合并心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注度低于腫瘤專業(yè)醫(yī)師。由于兩個(gè)專業(yè)的專業(yè)知識(shí)具有差異，心血管專業(yè)醫(yī)師對主動(dòng)干預(yù)管理患者血脂水平的認(rèn)知度高于腫瘤專業(yè)醫(yī)師。但兩個(gè)專業(yè)均只有不到20%的醫(yī)師非常了解腫瘤心臟病學(xué)，還有近20%的腫瘤專業(yè)和心血管專業(yè)醫(yī)師完全不了解腫瘤心臟病學(xué)。腫瘤心臟病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的新理念，需要加大對醫(yī)師和患者的宣傳和教育，使更多的臨床醫(yī)師參與和推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，關(guān)注和重視腫瘤心臟病患者，多學(xué)科互動(dòng)，為患者共同制訂優(yōu)化的監(jiān)測及治療方案已成為新的發(fā)展趨勢。

研究表明，常見的抗腫瘤藥物如蒽環(huán)類藥物、抗人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治療藥物的心臟毒性可引起不同程度的心臟功能不全[3]。蒽環(huán)類藥物的心臟毒性呈劑量依賴性。一項(xiàng)回顧性分析顯示，多柔比星累積劑量分別為300、400、500、650 mg/m2時(shí)，充血性心力衰竭的發(fā)生率分別為1.7%、4.7%、15.7%、48.0%[4]。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）受體酪氨酸激酶抑制劑類藥物的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致藥物相關(guān)性高血壓、蛋白尿、心肌缺血等不良反應(yīng)[5]。一項(xiàng)遠(yuǎn)期隨訪研究提示，接受放療尤其是接受縱隔內(nèi)高劑量放療的腫瘤患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及其他心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高[6]。新興的免疫治療在控制腫瘤方面取得了令人鼓舞的成績，免疫誘導(dǎo)性心肌炎等治療相關(guān)心臟損害的病例報(bào)道逐漸增多，其發(fā)病機(jī)制和臨床診治需要進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)積累和探索[7]。免疫治療相關(guān)心臟毒性的防治也將是腫瘤專業(yè)醫(yī)師與心血管專業(yè)醫(yī)師共同關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。本問卷調(diào)查顯示，大多數(shù)腫瘤專業(yè)醫(yī)師與心血管專業(yè)醫(yī)師比較了解化療、放療、靶向治療、免疫治療對心臟功能的損害作用，由于專業(yè)差異，心血管專業(yè)醫(yī)師對抗腫瘤治療相關(guān)心臟毒性的認(rèn)知度低于腫瘤專業(yè)醫(yī)師。

一項(xiàng)有關(guān)兒童腫瘤長期幸存者的隨訪研究表明，在確診腫瘤15～25年后，兒童腫瘤長期幸存者的心臟疾病死亡率較年齡匹配和性別匹配的對照組（非癌癥兒童）高8.2倍；與對照組相比，兒童腫瘤長期幸存者充血性心力衰竭的發(fā)生率增加了15倍，心血管疾病的發(fā)生率增加了10倍，中風(fēng)的發(fā)生率增加了9倍；隨著年齡的增加，兒童腫瘤長期幸存者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加[8]。

ESC指南建議在腫瘤治療的前、中、后全程評估患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，對高?；颊哌M(jìn)行長期心臟功能監(jiān)測甚至終身隨訪，及時(shí)干預(yù)和管理。如對接受高累積劑量多柔比星化療的患者，建議在長期應(yīng)用心臟保護(hù)藥物的基礎(chǔ)上密切隨訪心臟超聲；對接受胸部放療的具備心血管疾病高危因素的患者，即使無癥狀，也建議在放療后10年進(jìn)行1次超聲心動(dòng)圖檢查，此后每5年進(jìn)行1次心臟功能檢查直至終身[2]。本問卷調(diào)查顯示，大多數(shù)腫瘤專業(yè)醫(yī)師和心血管專業(yè)醫(yī)師較注重在腫瘤治療前、治療中對有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高危人群進(jìn)行評估；但隨著患者抗腫瘤治療結(jié)束時(shí)間的延長，尤其是抗腫瘤治療結(jié)束2年以后，臨床醫(yī)師對化療、放療等治療方式對心臟的遠(yuǎn)期潛在損害作用關(guān)注度明顯下降，對患者心臟功能定期隨訪的重視程度也明顯下降。提高臨床醫(yī)師對腫瘤患者合并心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高危人群進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)全程監(jiān)測的認(rèn)知度，尤其是關(guān)注抗腫瘤治療方式對心臟功能的遠(yuǎn)期影響，將有益于保障腫瘤患者治療的安全性，改善腫瘤患者的長期生存質(zhì)量。

心功能不全是腫瘤患者在治療過程中伴隨的常見心血管疾病，2016年ESC指南建議對腫瘤患者合并心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高危人群予以篩查，并高度肯定了常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖作為心臟功能常規(guī)檢查的重要價(jià)值。左室射血分?jǐn)?shù)是常見的反映心臟功能的指標(biāo)，可通過其下降比率和下降絕對值定義心臟功能異?；蛐乃ァ８鶕?jù)ESC指南，如果左室射血分?jǐn)?shù)下降至少10%或絕對值小于50%，按照有無癥狀可分為無癥狀心臟功能異常和有癥狀心衰，對這類患者需定期復(fù)查，評估心臟功能狀態(tài)后進(jìn)一步制訂抗腫瘤治療方案[2]。本問卷調(diào)查顯示，38.0%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師選擇在患者左室射血分?jǐn)?shù)為50%～55%時(shí)中斷抗腫瘤治療，而27.0%的心血管專業(yè)醫(yī)師認(rèn)為左室射血分?jǐn)?shù)＜30%時(shí)才需要中斷治療，過早中斷抗腫瘤治療或在出現(xiàn)心臟功能衰竭時(shí)仍未中斷抗腫瘤治療，都不能使患者獲益，甚至?xí)又嘏R床安全風(fēng)險(xiǎn)。拓展相關(guān)專業(yè)知識(shí)，客觀評估腫瘤患者的心臟功能，合理選擇治療時(shí)機(jī)，保障治療方案的連續(xù)性和安全性，需要腫瘤專業(yè)和心血管專業(yè)的醫(yī)師密切溝通，避免因?qū)I(yè)知識(shí)不足導(dǎo)致治療方案的選擇偏差。

《中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）》強(qiáng)調(diào)低密度脂蛋白升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素之一，也是血脂異常的一個(gè)重要干預(yù)靶點(diǎn)[9]。研究顯示，只要能使血清低密度脂蛋白下降，就可穩(wěn)定、延緩或消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并能顯著減少致死、致殘性動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)[10]。本調(diào)查問卷顯示，由于專業(yè)關(guān)注點(diǎn)不同，心血管專業(yè)醫(yī)師對低密度脂蛋白水平的關(guān)注度更高，低密度脂蛋白高于正常值范圍時(shí)，心血管專業(yè)醫(yī)師會(huì)較腫瘤專業(yè)醫(yī)師更主動(dòng)地給予藥物干預(yù)調(diào)脂治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得每個(gè)專業(yè)劃分得更精細(xì)、更精準(zhǔn)，每個(gè)專業(yè)都主要聚焦在自己的研究領(lǐng)域，無意中忽略了患者是一個(gè)需要綜合診治的個(gè)體。?？漆t(yī)師需要及時(shí)擴(kuò)充不同專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)，也需要聯(lián)合不同專業(yè)的醫(yī)師共同商討制訂最適合患者的綜合治療方案。

腫瘤專業(yè)醫(yī)師對心血管疾病診療規(guī)范的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相對不足，無法得心應(yīng)手地及時(shí)處理心血管危急重癥，心血管專業(yè)醫(yī)師對化療、放療、靶向藥物治療、免疫治療的機(jī)制不夠熟悉，對抗腫瘤治療方式伴隨心臟損害的認(rèn)識(shí)不足，這些因素不同程度地增加了腫瘤心臟病患者的診治困難程度。腫瘤心臟病學(xué)多學(xué)科聯(lián)合門診由歐美率先提出并成立，其開展和普及是腫瘤心臟病學(xué)從理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的重要實(shí)現(xiàn)方式[11]。聯(lián)合門診的設(shè)置不僅彌補(bǔ)了不同專業(yè)的知識(shí)局限性，也簡化了腫瘤心臟病患者的就診流程，不同專業(yè)團(tuán)隊(duì)的分工合作，有助于為患者制訂個(gè)體化的診治方案。本調(diào)查問卷顯示，96.0%的腫瘤專業(yè)醫(yī)師和86.9%的心血管專業(yè)醫(yī)師支持設(shè)立腫瘤心臟病多學(xué)科門診。接受調(diào)查的腫瘤專業(yè)醫(yī)師及心血管專業(yè)醫(yī)師認(rèn)為，成立腫瘤心臟病多學(xué)科門診面臨的主要困難在于：對腫瘤患者心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和管理理念不足，缺少心血管和腫瘤專業(yè)醫(yī)師的共同參與支持。這些面臨的困難正是腫瘤心臟病學(xué)普及和發(fā)展的方向。

腫瘤心臟病學(xué)是一門新興學(xué)科，在中國的發(fā)展尚處于起步階段，其研究和實(shí)踐領(lǐng)域尚有很大的發(fā)展空間，也將是今后腫瘤和心血管專業(yè)共同關(guān)注的熱點(diǎn)。腫瘤心臟病學(xué)還需要加大宣傳和推進(jìn)力度，期待通過積累更多中國人群的相關(guān)大數(shù)據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，盡快制定符合中國國情的腫瘤心臟病診療規(guī)范和指南，切實(shí)解決腫瘤心臟病患者的臨床實(shí)際問題，為患者提供更加精準(zhǔn)和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。