醒腦開竅針法治療非癡呆性血管認知障礙臨床研究*

許國超，張 任

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

醒腦開竅針法由石學(xué)敏院士開創(chuàng)，在臨床應(yīng)用中廣受好評，并在中醫(yī)臨床應(yīng)用中對卒中、癡呆及丘腦痛等多種神經(jīng)內(nèi)科疾病均起到較好療效，已成為一項重要的輔助治療措施[1-4]。非癡呆性血管認知障礙(VCIND)是由中樞血管狹窄，造成神經(jīng)細胞慢性損害，逐漸引起的輕微認知功能損害，臨床常表現(xiàn)為認知功能減弱、記憶力下降、執(zhí)行能力降低等，但尚未達到癡呆標準[5]。已有研究顯示，醒腦開竅針法對缺血引起的癡呆有明確療效，可顯著改善患者心理功能、社會功能、軀體功能及物質(zhì)生活狀態(tài)[6]。但醒腦開竅針法對于VCIND的臨床療效尚未見報道，本研究擬通過觀察醒腦開竅針法與西藥鹽酸多奈哌齊治療VCIND對生活能力、認知能力及血清中胰島素生長因子-1(IGF-1)、視錐蛋白樣蛋白-1(VILIP-1)含量的影響，評價醒腦開竅針法治療VCIND的臨床效果，揭示其部分治療機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取經(jīng)天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2017年4月—2018年6月神經(jīng)內(nèi)科確診的VCIND患者94例，采用隨機數(shù)字表法分為針刺組56例與西藥組38例，針刺組患者男女比例為29/27，年齡48～64歲，平均(57.73±4.69)歲;病程6個月～3年，平均病程(1.86±0.37)年。西藥組患者男/女為20/18，年齡49～65歲，平均年齡(56.97±5.35)歲;病程6個月～3年，平均病程(1.83±0.46)年。兩組患者性別、年齡及病程均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①VCIND診斷符合《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(第5版)》[7]；②均需簽署知情同意書；③年齡>45周歲。

1.3 排除標準

①對鹽酸多奈哌齊過敏者；②近1個月接受VCIND相關(guān)治療者；③患有腫瘤及代謝性疾病患者；④嚴重心腦血管及肝腎疾?。虎葸B續(xù)3次以上中斷針刺治療者；⑥伴有嚴重抑郁、焦慮者,Rankin Scale評分>4分或有明顯失語和構(gòu)音障礙者。

1.4 治療方法

兩組患者均參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防治療指南2014》[8]給予基礎(chǔ)治療：拜阿司匹林腸溶片100 mg/次/天、阿托伐他汀鈣片20 mg/次/天口服治療。西藥組在基礎(chǔ)治療上給予5 mg/次/天鹽酸多奈哌齊片(貴州圣濟堂制藥有限公司，國藥準字號：H20040751)口服治療。針刺組在基礎(chǔ)治療上給予醒腦開竅針法針刺治療：取穴水溝、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、四神聰、懸鐘(雙側(cè))及太溪(雙側(cè));針刺操作：局部消毒后，采用一次性毫針(規(guī)格0.25 mm×40 mm)進行針刺治療，水溝向鼻中隔方向斜刺5～10 mm，用重雀啄手法至眼球濕潤或流淚為度；內(nèi)關(guān)直刺10～15 mm，留針10 min；三陰交，采用提插補法，以患側(cè)下肢抽動3次為度，留針20 min；2次/天(治療時間為早9:00及下午15:00)，每周治療6天，兩組均治療8周。

1.5 認知和生活能力評估

采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[9]及日常生活能力量表(Activities of daily living scale，ADL)[10]評價入組患者治療前后認知能力和生活能力。MoCA量表：存在認知障礙<26分(若受教育年限≤12，則總分加1分)。ADL量表評分標準：完全自理=100分，75分<輕度殘疾<95分，50分<中度殘疾<70分，25分<重度殘疾<45分。

1.6 療效評價

參考卜范艷自擬VCIND療效標準[5]：①顯效：MoCA量表評分提高≥5分，ADL量表評分≥7分；②有效：MoCA量表評分提高3～5分，ADL量表評分提高3～6分；③進步：MoCA量表評分提高1～3分，ADL量表評分提高0～3分；④無效：治療前后MoCA、ADL量表評分無明顯變化 。

1.7 血清IGF-1、VILIP-1含量檢測

入組患者分別于治療前，治療4、8周后使用促凝管抽取靜脈血4 mL，靜置1 h后，使用低溫離心機3 000 r/min條件下離心10 min，采用酶聯(lián)免疫夾心法檢測各組患者血清中IGF-1、VILIP-1含量，嚴格按照說明書操作(IGF-1試劑盒均購自Abcam公司，批號為ab108873;VILIP-1試劑盒購自上海武昊生物有限公司，試劑盒貨號E96677Hu)。

1.8 血清IGF-1、VILIP-1 mRNA檢測

引物由天津中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院合成，引物設(shè)計參考16sRND基因文庫。IGF-1 mRNA引物序列：F：5′-CAACAAGCCCACAGGGTATGGC-3′，R：5′-ACAGGTAACTCGTGCAGAGCAAAGG-3′，擴增片段長度312 bp；VILIP-1 mRNA引物序列：F：5′-ATGGGGAAACAGAATAGCAA-3′，R：5′-TCATTTCTGAATGTCACACTG-3′，擴增片段長度146 bp；β-actin引物序列：F：5′-CTACAATGAGCTGCGTGTGG-3’，R：5′-CGGTGAGGACTTCATGAGG-3′，擴增片段長度121 bp。應(yīng)用FTC3000型實時熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)(Real-time PCR)儀(美國Funglyn Biotech公司)進行實驗，按照RNA試劑盒說明完成血清總RNA的提取，并采用紫外分光度測定其濃度及純度；建立反轉(zhuǎn)錄體系，將cDNA模板11 μL、上下游引物10 μmol/L各0.5 μL加入賽博綠PCR反應(yīng)液中(10 μL)進行PCR循環(huán)，反應(yīng)結(jié)束后經(jīng)95℃(10 min)、60℃(25 s)、72℃(40 s)、4℃(5 min)溫度階梯，循環(huán)40次后每個基因樣品行3個孔平行試驗，實驗中擴增曲線無拐點，無折線，溶解曲線無多峰，實驗結(jié)果可靠，實驗結(jié)果采用2-△△CT法分析數(shù)據(jù)。見圖1。

圖1 IGF-1、VILIP-1 mRNA擴增曲線與溶解曲線

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫組情況分析

在本研究中，針刺組與西藥組均出現(xiàn)脫組現(xiàn)象。針刺組治療4、8周各脫組5例和11例，脫組率為8.93%和19.64%，西藥組治療4、8周各脫組1例和5例，脫組率為2.63%和13.16%。在治療4、8周針刺組脫組率均高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者MoCA評分及ADL評分比較

治療前兩組患者MoCA及ADL評分無明顯差異(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者治療4、8周后 MoCA及ADL評分升高，且隨著治療時間的延長，評分差值增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與西藥組相比，針刺組治療4、8周后 MoCA及ADL升高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后MoCA及ADL評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療4周比較，▲P<0.05；與西藥組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者隨治療時間的延長，有效率明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；針刺組治療4周、8周，總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療4、8周臨床療效 (例)

注：與治療4周比較，*P<0.05；與西藥組比較，▲P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后血清IGF-1及VILIP-1含量比較

治療前兩組患者血清IGF-1及VILIP-1含量無明顯差異(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療4、8周后，血清IGF-1升高，VILIP-1降低，且隨治療時間點的延長，含量差值越大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與西藥組相比，針刺組患者治療4、8周血清IGF-1升高，VILIP-1降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清中IGF-1和VILIP-1含量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療4周比較，▲P<0.05；與西藥組比較，#P<0.05。

2.5 兩組患者治療前后血清IGF-1及VILIP-1 mRNA水平比較

治療前兩組患者血清IGF-1及VILIP-1 mRNA含量無明顯差異(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療4、8周后，血清IGF-1 mRNA升高，VILIP-1 mRNA降低，且隨治療時間點的延長，含量差值越大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與西藥組相比，針刺組患者治療4、8周血清IGF-1 mRNA升高，VILIP-1 mRNA降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清中IGF-1和VILIP-1 mRNA水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療4周比較，▲P<0.05；與西藥組比較，#P<0.05。

2.6 安全性分析

兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

VCIND在老年人中極為常見，但常被認為是年齡因素導(dǎo)致的退行性病變而忽略。在1項加拿大的社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，65～84歲的老年人VCIND患病率高達46%，應(yīng)受到臨床醫(yī)生的足夠重視[11]。VCIND在臨床癥狀上僅表現(xiàn)為認知功能的確實，與癡呆尚有一定距離，亦可說是血管性癡呆的早期階段，此時是患者進行治療的最佳時機，一旦錯過，逆轉(zhuǎn)疾病進程將極為困難[12]。在中醫(yī)經(jīng)典中并未出現(xiàn)VCIND對應(yīng)疾病名稱記載，但根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸屬為“健忘”“文癡”“呆病”等病癥中。清代林佩琴在《類證治裁·卷四》中提出：“夫人之神，宅于心，心之精，依于腎……而腦為元神之府……精髓之海，實記性所憑也”。提出心、腦、腎三者之間的關(guān)系，側(cè)面說明輕度的認知障礙可能由于腎精不足、髓海不充所致。

醒腦開竅針法由石學(xué)敏院士1972年開創(chuàng)[13]，方中以水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴，水溝穴為足陽明與督脈交匯之穴，可上入巔頂，通行一身之陽；內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)與陰維脈相通之穴，養(yǎng)心藏神；三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交匯，具有健脾益氣、補益肝腎之功，以三穴為主，可溝通心腎、益精填髓、通行正氣、上清頭目。在本研究中輔穴為四神聰、懸鐘及太溪穴，四神聰為巔頂奇穴，主治失眠、健忘；太溪穴為腎經(jīng)原穴，補益腎原、化精化氣；懸鐘穴為周身髓會之穴，可通經(jīng)活絡(luò)、強健筋骨，并可改善腦血管舒張功能[14]。鹽酸多奈哌齊是目前治療癡呆或認知功能障礙的公認藥物，其通過選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中膽堿酯酶，增加神經(jīng)細胞突觸間隙內(nèi)乙酰膽堿的濃度，從而改善認知和記憶功能[15-16]。本研究應(yīng)用采用醒腦開竅針法治療VCIND，并采用鹽酸多奈哌齊作為對照藥物，結(jié)果證實醒腦開竅針法治療VCIND療效明顯，可明顯提高患者認知能力與生活能力，且治療4周后即可見效。

IGF-1雖然主要由肝臟分泌，是一種非選擇性神經(jīng)生長因子，但其受體在腦組織中廣泛存在，對神經(jīng)血管均有保護作用，并且其在外周血中的濃度增加，可抑制神經(jīng)細胞凋亡、清除β-淀粉樣蛋白、改善認知功能[17]。已有研究報道，缺血性腦血管病患者血清中IGF-1降低，并且與認知功能障礙呈負相關(guān)[18]。另已有報道稱[19]，醒腦開竅針法可提高癡呆患者血清IGF-1水平，并改善患者認知功能。VILIP-1在大腦組織中表達最高，神經(jīng)細胞受損后，會釋放VILIP-1到細胞外，逐漸進入到血液或腦脊液中。已有研究證實，腦細胞缺血受損時，血腦屏障失去平衡，血清中VILIP-1升高，已被認為是腦神經(jīng)元損傷的潛在生物學(xué)標記物[20]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)醒腦開竅針法治療后VCIND患者血清中IGF-1蛋白及mRNA升高，VILIP-1蛋白及 mRNA均降低，在基因表達方面轉(zhuǎn)錄翻譯水平呈一致，推測醒腦開竅針法可能通過擴張血管，增加神經(jīng)元供血，減少β-淀粉樣蛋白沉積起到改善認知障礙的作用。從時間角度分析，醒腦開竅針法治療4周后血清IGF-1及VILIP-1蛋白其 mRNA改善趨勢即優(yōu)于鹽酸多奈哌齊，這與患者臨床癥狀改善時間相同，從分子角度與臨床角度共同說明醒腦開竅針法治療VCIND的部分作用機制。從脫組率角度分析，從治療4周開始，針刺組脫組率高于西藥組，至治療8周后針刺組脫組率升高更為明顯，分析原因認為，針刺治療受地域及治療時間的限制，必須到門診接受治療，對患者出行、生活可能存在時間沖突，而口服西藥治療則受時間、氣候、工作、生活的影響不大，且方便攜帶，治療方法見到，更易為患者接受。

綜上所述，醒腦開竅針法治療VCIND療效確切，可明顯提高患者認知及生活能力，具有臨床實際意義，抑制VCIND向癡呆發(fā)展，值得臨床推廣。