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    肝蛔蟲卵性肉芽腫1例

    2019-08-24 03:13:56宋鑫月趙旭季慧范郭曉林高普均
    肝臟 2019年7期
    關(guān)鍵詞:管區(qū)蛔蟲肉芽腫

    宋鑫月 趙旭 季慧范 郭曉林 高普均

    作者單位:130012 吉林長春 吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝病科

    患者,女性,14歲,因“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高7個月”入院。患者7個月前因體檢時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高就診于外院,行保肝治療(具體用藥不詳)無明顯好轉(zhuǎn),期間復(fù)查肝功反復(fù)異常。病程中患者無發(fā)熱,無咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐;飲食、睡眠尚可,小便正常,偶有腹瀉,近期體重未見明顯改變。既往平素體健,但身高及體質(zhì)量長期明顯低于同齡兒童,有飲用生水的習(xí)慣。查體:營養(yǎng)不良、發(fā)育障礙,身高144 cm,體重33 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)15.9。皮膚、鞏膜無黃染,未見肝掌、蜘蛛痣、K-F環(huán)。腹平軟,全腹未觸及包塊,無壓痛、反跳痛、肌緊張,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,移動性濁音陰性,雙下肢無水腫,病理征未引出。實驗室檢查:肝功能:ALT 99.9 U/L,AST 127.1 U/L,γ-GT 55.4 U/L,ALP 282.5 U/L,總膽汁酸29.6 μmol/L;血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血常規(guī)、血沉、自身免疫肝病IgG抗體、抗核抗體、免疫五項、銅藍(lán)蛋白測定、甲肝、丙肝、戊肝肝炎抗體、HBV血清、EB病毒IgM抗體、甲狀腺功能、甲狀腺彩超均無異常。肺部多排CT平掃:支氣管炎伴右肺下葉少許炎性索條。肝膽脾核磁平掃+增強(qiáng)影像診斷:肝臟形態(tài)飽滿,脾大;增強(qiáng)掃描動脈期肝右葉后緣異常強(qiáng)化,考慮局部異常灌注;肝右葉后下段異常強(qiáng)化;肝門區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)略大。結(jié)合該患者病史及入院后化驗回報,考慮患者慢性肝損傷診斷明確,病因可排除嗜肝病毒、自身免疫因素、藥物性肝損傷、肝豆?fàn)詈俗冃?、非嗜肝病毒等常見病因。該患者雖體質(zhì)消瘦,但無心悸、多汗、乏力等表現(xiàn),甲功正常,亦可排除甲亢性肝損傷。為明確肝損傷的原因,我們對該患者行肝臟穿刺活檢術(shù)。術(shù)后肝臟病理:肝腺泡結(jié)構(gòu)大致維持正常;肝小葉及匯管區(qū)多灶肉芽腫,未見干酪樣壞死;局灶多核巨細(xì)胞內(nèi)可見小鈣化灶;肝細(xì)胞濁腫,輕度點灶狀壞死;肝竇內(nèi)散在少許單核細(xì)胞浸潤;匯管區(qū)擴(kuò)張,未見肝纖維化;輕度界面炎;局部膽管透明變性,小膽管增生不明顯;間質(zhì)內(nèi)除肉芽腫外中度淋巴細(xì)胞浸潤;建議結(jié)合臨床除外寄生蟲、結(jié)核等感染所致肉芽腫性炎??顾崛旧幮?圖 1)。根據(jù)病理提示,針對寄生蟲、結(jié)核行相關(guān)檢查,結(jié)核感染T細(xì)胞斑點法:陰性;行糞便鏡檢:發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵。結(jié)合上述病史、癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果,考慮為蛔蟲感染所致慢性肝損傷。予驅(qū)蟲藥物甲苯達(dá)唑,200 mg/d,一次頓服,連續(xù)給藥3 d,可見便中排出數(shù)條蟲體,并囑患者出院后定期復(fù)查糞便蟲卵及肝功。隨訪結(jié)果:患者出院10月余,身高增長4 cm,體質(zhì)量增加2.5 kg,復(fù)查肝功轉(zhuǎn)氨酶于出院5個月后轉(zhuǎn)陰,自覺無不適。

    討論肝蛔蟲卵性肉芽腫是蛔蟲病少見的一種并發(fā)癥,最初于1923年由Monserrat和Africa發(fā)現(xiàn)[1],是蛔蟲卵遺留在肝臟所導(dǎo)致的肉芽腫性炎。據(jù)中國一篇文獻(xiàn)報道,2萬余例蛔蟲病中僅有7例并發(fā)肝蛔蟲卵性肉芽腫[2]。

    1957年意大利學(xué)者Correa HA將蛔蟲卵接種到動物肝內(nèi)產(chǎn)生肉芽腫試驗成功[3]?;紫x卵性肉芽腫因其形成的時間和細(xì)胞成分的不同,可分為三個病理過程:①早期,嗜酸性粒細(xì)胞聚集在蟲卵周圍,產(chǎn)生炎癥壞死,其中可見數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞,亦可見少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞,大約16 h形成嗜酸性小膿腫,兼有壞死灶。②中期,發(fā)病后一周形成假結(jié)核結(jié)節(jié)(有較多的上皮樣細(xì)胞和淋巴樣細(xì)胞)③晚期,細(xì)胞萎縮纖維化,形成纖維性結(jié)節(jié)(有較多的纖維結(jié)締組織),進(jìn)入愈合階段[1.4]。本例活檢組織中未見纖維結(jié)締組織,可見多核巨細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞及點灶狀壞死,考慮病理處于早、中期,尚未進(jìn)入晚期。關(guān)于蛔蟲卵肉芽腫的形成機(jī)制,各學(xué)者也做了很多觀察實驗,證實蛔蟲卵引起感染組織形成肉芽腫已無異議,但蛔蟲卵形成肝肉芽腫的機(jī)制還有待進(jìn)一步明確[5]。

    注:A、B:肝腺泡結(jié)構(gòu)大致維持正常,肝小葉及匯管區(qū)多灶肉芽腫,未見干酪樣壞死(HE×40);C:肝小葉及匯管區(qū)多灶肉芽腫 未見干酪樣壞死,部分多核巨細(xì)胞內(nèi)可見小鈣化灶(HE×200)

    圖1肝活組織病理檢查

    肝蛔蟲卵性肉芽腫少見,不為臨床熟悉。肉芽腫一般不伴有臨床癥狀,肝肉芽腫導(dǎo)致明顯肝功能損傷的情況極少見[6]。只有當(dāng)腫塊增長較大時,可伴有上腹部不適,此時常被誤診為腫瘤,行肝穿刺活檢方可確診[7]。且由于肉芽腫病變在肝內(nèi)的散在性分布,在肝穿刺中的陽性率僅為 4 %~10 %,故應(yīng)作系列切片,才不致于漏診,且診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)[8]。因此,當(dāng)臨床遇到不明原因肝損傷的患者,尤其是不注意飲食衛(wèi)生、個人衛(wèi)生,消瘦、生長遲緩的兒童,需結(jié)合病史,仔細(xì)從糞便中檢查蟲卵或蟲體,警惕肝蛔蟲卵性肉芽腫,必要時行病理檢查,及時發(fā)現(xiàn)早治療。

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