社會經(jīng)濟地位對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的影響研究

劉大格，李紅艷

（上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海201620）

0 研究背景

2009年，新一輪醫(yī)改啟動后，中共中央和國務(wù)院公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的《意見》，指出要“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)”切實緩解“看病難、看病貴”目標，要“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”長遠目標，努力實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋。截至2017年底中國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)突破了13.5億人，參保率保持在95%以上，在基本醫(yī)療保險取得了豐碩成果的同時其?；镜奶攸c并不能有效應(yīng)對大病帶給人們的風(fēng)險。為了應(yīng)對大病帶來的風(fēng)險，我國致力于實現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險體系，鼓勵社會建立補充醫(yī)療保險制度，以提高居民醫(yī)療保險待遇水平，商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充發(fā)揮著越來越重要的作用。本文探究社會經(jīng)濟地位等因素對居民是否參加商業(yè)性醫(yī)療保險的影響，旨在為促進商業(yè)性醫(yī)療保險的發(fā)展提供經(jīng)驗借鑒。

何文炯提出，社會保險的完善對商業(yè)保險會產(chǎn)生擠出效應(yīng)，醫(yī)療體系的改革能促進商業(yè)保險的發(fā)展，也有部分學(xué)者探究了兩者的互補性［1-2］。新加坡政府為了提高公民健康保障，鼓勵有能力的公民在享受政府保險的同時可以購買更好的保險服務(wù)［3］。Hurley R.提出商業(yè)保險有助于解決費用擴張問題，國家認可保險公司在某方面發(fā)揮著替代作用［4］。目前中國的商業(yè)健康保險發(fā)展還遠落后于社會的整體發(fā)展，商業(yè)保險分擔(dān)風(fēng)險的功能并未得到充分利用［5］，現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度仍然存在很多問題［6］，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有效銜接還需很多努力。

目前，國內(nèi)關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險研究的文獻并不多，研究者很容易將商業(yè)醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險混淆，商業(yè)健康保險包括商業(yè)醫(yī)療保險、失能保險、疾病保險和護理保險等。商業(yè)醫(yī)療保險指人在健康的時候用少量的錢購買保險，當其生病或受傷時由保險公司根據(jù)合同規(guī)定的比例支付其醫(yī)療費用以減少個人高額的醫(yī)療費用支出［7-8］。部分學(xué)者就商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)辦效率［9］，商業(yè)保險經(jīng)辦社會補充醫(yī)療保險的路徑和商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的兩種模式展開了分析 。商業(yè)醫(yī)療保險在國外發(fā)展相對比較完善，有資料顯示，21世紀初商業(yè)醫(yī)療保險在國際社會中就很活躍，72%的美國公民都投保了商業(yè)醫(yī)療保險［12］。

1 數(shù)據(jù)來源、變量界定與模型構(gòu)建

1.1 數(shù)據(jù)來源

文章數(shù)據(jù)來源中國人民大學(xué)中國調(diào)查與數(shù)據(jù)中心（National Survey Research Center at Renmin University of China，NSRC）發(fā)布的2015年中國綜合社會調(diào)查（Chinese General Social Survey，CGSS）數(shù)據(jù)。采用該數(shù)據(jù)出于兩個原因：其一，CGSS問卷中有相關(guān)變量的問題，符合本文研究內(nèi)容。其二，調(diào)查方法科學(xué)，覆蓋面廣，數(shù)據(jù)具有良好的代表性和權(quán)威性。該調(diào)查共完成有效問卷10968份，本文研究對象為18歲及以上人群，經(jīng)篩選、剔除后，得到有效樣本10747份。

1.2 變量界定及描述性統(tǒng)計

本文被解釋變量為是否參加了商業(yè)性醫(yī)療保險，在問卷中表現(xiàn)為“您目前是否參加了商業(yè)性醫(yī)療保險？”；解釋變量對應(yīng)問題分別為“您個人去年全年總收入？”“您目前的最高受教育程度？”“您目前的工作單位或公司單位類型？”“您認為自己目前在哪個等級上？”和“您覺得您目前的身體健康狀況？”；控制變量分別為年齡、性別和戶籍；中介變量分別為“在過去一年中，您是否經(jīng)常在您空閑時間社交？”“您覺得您目前的身體健康狀況？”“總的來說，您覺得您的生活是否幸福？”“您目前是否參加了城市基本醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險/公費醫(yī)療？”。對樣本進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如表1。

由表1可知，居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的均值為0.09，參保率非常低，城市參加商業(yè)醫(yī)療保險的均值為0.12，遠高于農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險參保率均值0.04，男女商業(yè)醫(yī)療保險參保率不相上下，分別為0.09和0.08，中國居民商業(yè)醫(yī)療保險參保率存在明顯的城鄉(xiāng)差異。城市居民在經(jīng)濟收入、受教育程度、職業(yè)類型、社會階層、自評健康、生理健康和自評幸福方面均優(yōu)于農(nóng)村居民，在社會交往和基本醫(yī)療保險參保率上次于農(nóng)村居民；男性在經(jīng)濟收入、受教育程度、自評健康、生理健康和基本醫(yī)療保險參保率方面優(yōu)于女性，在職業(yè)類型、社會階層、社會交往和自評幸福方面次于女性；不管是分城鄉(xiāng)還是分性別居民年齡均值都穩(wěn)定在50歲上下且男女比例和城鄉(xiāng)比例均接近1：1，表明數(shù)據(jù)選取具有科學(xué)性。

1.3 二元Logistic模型構(gòu)建

是否參加了商業(yè)性醫(yī)療保險為本文的被解釋變量，取值“1=參加”“0=沒參加”的分類變量，構(gòu)建二元Logistic回歸模型（1）式，兩邊取對數(shù)得（2）式：

2 老年人主觀幸福感狀況影響因素的實證分析

公式（1）、公式（2）中，Pn為居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的概率。xL（L=1，2，…，m）代表第L個自變量，m為自變量的個數(shù)。β0為常數(shù)，βL（L=1，2，…，m）表示自變量的回歸系數(shù)，ε代表隨機誤差。βL為正，代表第L個自變量對居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險具有正向影響；βL為負，代表第L個自變量對居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險具有負向影響。

2.1 全樣本檢驗

通過對有效樣本進行全樣本檢驗，結(jié)果如表2，由表2可知模型1、模型2、模型3、模型4、模型5、模型6、模型7的 Hosmer&Lemeshow檢驗（sig）＞0.05且7個模型的P值均小于0.05，通過了顯著性檢驗，說明模型擬合了數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，不管是否引入中介變量，收入水平、受教育程度和社會階層均對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險具有正向影響；不管是否引入中介變量單位類型對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險均沒有顯著影響；只有當引入中介變量時（模型6），自評健康在10%的水平上對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險具有正向影響。

表2 全樣本回歸結(jié)果（N=10747）

控制變量年齡、性別和戶籍對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險均有顯著影響；中介變量中，不管是否引入中介變量社會交往對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險都顯示出正向影響，生理健康和自評幸福分別在2、3、4、5、6和2、3、4、6中對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險顯示出正向影響，結(jié)果不太穩(wěn)定，不管是否引入中介變量基本醫(yī)療保險對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險都沒有顯著影響。

2.2 分城鄉(xiāng)檢驗

對樣本進行分城鄉(xiāng)檢驗，結(jié)果如表3。由表3可知模型8、模型9、模型10、模型11 Hosmer&Lemeshow檢驗（sig）＞0.05且模型的P值均小于0.05，說明模型擬合了數(shù)據(jù)。

表3 社會經(jīng)濟地位對城鄉(xiāng)居民商業(yè)性醫(yī)療保險參保率影響的回歸結(jié)果

由表3可知，不管是否加入中介變量經(jīng)濟收入、受教育程度、社會階層和年齡對城市居民參加商業(yè)醫(yī)療保險顯示出正向影響；不管是否加入中介變量經(jīng)濟收入和受教育程度對農(nóng)村居民顯示出正向影響；中介變量中，社會交往對城市居民參加商業(yè)醫(yī)療保險具有正向影響。

2.3 分性別檢驗

對樣本分性別進行檢驗，結(jié)果如表4，表4顯示模型12、模型13、模型14和模型15 Hosmer&Lemeshow檢驗（sig）＞0.05且模型的P值均小于0.05，說明模型擬合了數(shù)據(jù)。

由表4可知，不管是否加入中介變量經(jīng)濟收入、受教育程度、社會階層和年齡對男性居民參加商業(yè)醫(yī)療保險顯示出正向影響，戶籍顯示出負向影響；不管是否加入中介變量受教育程度和社會階層對女性居民參加商業(yè)醫(yī)療保險顯示出正向影響，戶籍顯示出負向影響；在中介變量中，社會交往顯示出正向影響且沒有性別差異。

2.4 社會經(jīng)濟地位對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的灰色關(guān)聯(lián)度分析

為了探究社會經(jīng)濟地位各維度因素對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險影響的關(guān)系，文章參考鄧聚龍（1982）創(chuàng)建的灰色系統(tǒng)理論（Grey Systems Theory）對社會經(jīng)濟地位包含的各個因素對居民是否參加商業(yè)性醫(yī)療保險做關(guān)聯(lián)度分析，結(jié)果如表5和表6。

由表5可知，不同年齡段社會經(jīng)濟地位各因素對居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險的影響存在差異，由表可知28～37歲和38～47歲兩個年齡段中社會階層是影響居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)鍵因素，表明中青年階段，是否參加商業(yè)性醫(yī)療保險具有明顯的社會分層效應(yīng)；

48～57歲年齡段，自評健康是影響居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)鍵因素，本文認為人到中年身體健康狀況開始下降，中年男女逐漸意識到健康危機；在58～87歲年齡段受教育程度和居民是否參加商業(yè)性醫(yī)療保險具有很大的關(guān)聯(lián)性，該年齡段居民多說為退休或即將步入退休和老年階段的人員其對商業(yè)醫(yī)療保險的認知水平將成為是否購買商業(yè)性醫(yī)療保險的重要因素（對商業(yè)性醫(yī)療保險的認知在文中表現(xiàn)為受教育程度）；88～97歲年齡段屬于生命的黃昏期，該階段的老年人在經(jīng)歷了生命百轉(zhuǎn)千回的洗禮后，對死亡更加豁達，經(jīng)濟收入成為了其參加商業(yè)醫(yī)療保險的首要因素。

表4 社會經(jīng)濟地位對不同性別居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險影響的回歸結(jié)果

表5 社會經(jīng)濟地位各因素對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)聯(lián)系數(shù)①（N=10747）

表6 社會經(jīng)濟地位對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)聯(lián)度（N=10747）

由表6可知，社會經(jīng)濟地位各因素對居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險影響的關(guān)聯(lián)度分別為：0.7185（受教育程度）＞0.6612（經(jīng)濟收入）＞0.6502（自評健康）＞0.5930（社會階層），表明受教育程度是影響居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險的首要因素，其次是經(jīng)濟收入、自評健康和社會階層。文章認為，對商業(yè)醫(yī)療保險的認知水平即人們的觀念是居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險的首要因素，其次是經(jīng)濟因素，再次是自評健康，對身體健康預(yù)期越糟糕的人更有動力參加商業(yè)性醫(yī)療保險（存在道德風(fēng)險），最后社會階層對居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險的關(guān)聯(lián)度相對最小。

3 研究結(jié)論與政策建議

本文在已有研究基礎(chǔ)上進行了改進與完善：首先，根據(jù)需要將社會經(jīng)濟地位分為收入水平、受教育程度、單位類型、社會階層和自評健康5個維度；其次，引入社會交往、生理健康、自評幸福和基本醫(yī)療保險中介變量，深入探析社會經(jīng)濟地位對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險的影響。

通過分析得出以下結(jié)論：經(jīng)濟收入、受教育程度和社會階層對居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險均具有顯著正向影響；經(jīng)濟收入存在明顯的性別差異，社會階層存在明顯的城鄉(xiāng)差異；單位類型對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險沒有顯著影響；自評健康僅在模型6中具有顯著影響；控制變量年齡、性別和戶籍均具有顯著影響且年齡表現(xiàn)出明顯的性別和城鄉(xiāng)差異；中介變量社會交往對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險具有顯著影響且存在明顯的城鄉(xiāng)差異；社會經(jīng)濟地位各因素和居民參加商業(yè)性醫(yī)療保險關(guān)聯(lián)度大小排序為受教育程度、經(jīng)濟收入、自評健康和社會階層。

對策建議：第一，要完善商業(yè)醫(yī)療保險市場，擴大商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)種類，提升其業(yè)務(wù)專業(yè)化水平；

第二，擴大商業(yè)醫(yī)療保險知識宣傳 ，可通過電視、媒體、廣告等方式大力宣傳商業(yè)醫(yī)療保險知識，提高人們對商業(yè)醫(yī)療保險的認知水平，改變其傳統(tǒng)觀念；第三，要繼續(xù)擴大改革開放和發(fā)展經(jīng)濟，努力提高居民收入水平［14］，老百姓只有腰包鼓了才有可能不斷滿足日益增長的物資文化需要而去購買商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)；第四，針對社會階層和戶籍對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險具有顯著影響，文章建議要不斷縮小城鄉(xiāng)差異，城鄉(xiāng)由于地緣因素在政治、經(jīng)濟和教育等領(lǐng)域發(fā)展很不平衡，國家在制定相關(guān)政策和規(guī)劃時要注重向農(nóng)村和落后偏遠地區(qū)傾斜努力提升農(nóng)村居民綜合素質(zhì)，促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展使城鄉(xiāng)居民共享經(jīng)濟社會文明發(fā)展成果；第五，社會交往對居民參加商業(yè)醫(yī)療保險具有正向影響，文章認為人們可以通過與親戚、朋友或同事等的交往了解到更多的商業(yè)醫(yī)療保險知識，更有可能去購買商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)，因此建議商業(yè)醫(yī)療保險公司要努力塑造良好的企業(yè)形象并向社會大眾展現(xiàn)其社會責(zé)任，增加其社會認同感。

注釋：

① 本文的研究對象為18～97歲年齡段的居民。 由于樣本中包含大部分居民沒有工作單位類型，因此在此不再做職業(yè)類型對居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)聯(lián)度分析.