不同斷蒂時間下肌皮瓣的血運重建情況

張娟 張棟梁 裴蛟淼 陳琳 余州 宋保強

[摘要]目的：以前期建立的兔背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，探索肌皮瓣移植術后不同時間點的血運重建情況，確定肌皮瓣移植后最佳斷蒂時間。方法：采用新西蘭大耳白兔20只，一期復制背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，二期行斷蒂術并按斷蒂時間不同分為2w組、3w組、4w組和5w組，每組5只。術后7d進行取材，觀察各組肌皮瓣的大體存活情況、肌纖維及微血管密度的改變。結果：各組間皮瓣平均存活率5w>4w>3w>2w，結果有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;肌纖維的形態(tài)及微血管計數(shù)結果與肌皮瓣存活率相符。結論：肌皮瓣帶蒂移植血運重建直至完全建立可能需要5w，推斷其最佳斷蒂時間是移植術后5w。

[關鍵詞]背闊肌肌皮瓣;帶蒂移植;血運重建;斷蒂時間;存活率

[中圖分類號]R329.2+8? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0069-03

肌皮瓣移植是整形外科常用的修復手段之一，常用于修復各種軟組織缺損，尤其針對各種創(chuàng)基條件差的缺損，如骨外露創(chuàng)面、難愈性創(chuàng)面、感染創(chuàng)面等[1-2]?？偨Y其優(yōu)點有血運豐富，抗感染能力強;攜帶的組織量多;帶運動神經(jīng)的肌皮瓣可用于功能重建等[3-5]。本實驗利用前期所建立的背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，從臨床實際出發(fā)觀察肌皮瓣移植術后不同時間點的血運重建情況，為臨床肌皮瓣轉移后的斷蒂時間及肌肉的功能恢復提供理論依據(jù)。

1? 材料和方法

1.1 實驗動物和分組：隨機選取清潔級新西蘭大耳白兔20只（限雄性），體重2.2～2.5kg，購置于空軍軍醫(yī)大學實驗動物中心，單籠飼養(yǎng)，同等飼養(yǎng)條件。利用前期所建立的背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型[6]行一期手術。方法如下：將麻醉成功后的實驗動物取俯臥位，固定四肢于實驗臺上，于左側背闊肌遠端設計面積約8cm×6cm肌皮瓣，自下而上掀起組織，沿血管走行解剖胸背血管（包括動脈和靜脈）至腋窩后壁，盡可能去除血管周圍組織，形成帶蒂背闊肌島狀肌皮瓣。取仰臥位，于腹部設計面積約9cm×7cm皮瓣，按設計線去除皮膚、皮下淺筋膜及肌肉組織，形成創(chuàng)面。將消毒好的硅膠墊片按創(chuàng)面大小進行修剪，縫合固定于創(chuàng)基。將帶蒂肌皮瓣經(jīng)隧道轉移至腹部創(chuàng)面，傷口對位縫合。按斷蒂術后時間的不同將實驗動物隨機分為4組，即2w組、3w組、4w組、5w組，每組5只。

1.2 術后監(jiān)測：觀察并對比各組肌皮瓣的外觀，有無水泡、變黑及毛發(fā)生長情況等，用塑料薄膜覆蓋于皮瓣表面，標記筆描述皮瓣大小及壞死面積，經(jīng)計算機掃描后采用Adobe Photoshop軟件分析測量皮瓣的整體面積及壞死面積，計算皮瓣存活率，所有測量均進行3次，取其平均值以統(tǒng)計分析。皮瓣存活率=皮瓣存活面積/皮瓣總面積×100%（皮瓣壞死標準為皮瓣的顏色變黑、組織回縮、質(zhì)地變硬或壞死形成創(chuàng)面）。

1.3 組織病理學檢查：術后分別于2周、3周、4周、5周斷蒂，7d采用空氣栓塞法處死實驗動物，于移植肌皮瓣近、中、遠端進行取材，取材的深度為硅膠墊片上所有組織，即移植肌皮瓣全層，行HE染色、免疫組化CD31抗體染色，切取肌肉組織行透射電鏡檢查。

1.4 微血管計數(shù)：取免疫組化CD31抗體染色的切片，高倍鏡下（400×）隨機選取5個視野，用計算機圖像分析系統(tǒng)分別計數(shù)每個視野下染色血管數(shù)，求其平均數(shù)±標準差作為該標本的微血管計數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析：計算各組均數(shù)和標準差，采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，多組間比較采用Two-way ANOVA與LSD-t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 肌皮瓣大體觀察：2w組肌皮瓣斷蒂術后0d出現(xiàn)靜脈瘀血，呈紫色，術后1d瘀血情況未見改善，隨后從斷蒂部位開始變黑，肌皮瓣與創(chuàng)周縫合處可見毛發(fā)生長，其存活面積為（49.75±3.23）%;3w、4w、5w組肌皮瓣斷蒂術后0d出現(xiàn)輕微靜脈瘀血，呈紫色，術后1d瘀血情況得以改善，并逐漸恢復正常色澤，與周圍組織顏色基本相當，亦可見毛發(fā)生長，其存活面積分別為（70.63±4.18）%、（91.13±2.03）%和（98.5±1.73）%。見圖1。

2.2 HE染色：取材時可見4w、5w組肌肉外觀紅潤，針刺時血運良好，但2w、3w組肌肉外觀蒼白。鏡下2w組見真皮、皮下組織壞死，大量炎細胞浸潤，肌纖維溶解變性壞死，近端結締組織增生明顯，幾乎無正常肌肉組織成分，可見大片嗜酸性粒細胞、淋巴細胞聚集;3w組見真皮、皮下組織壞死，炎癥明顯減輕，近端可見肌纖維萎縮明顯，纖維間結締組織增生較2w減輕;4w組見真皮、皮下組織壞死，肌細胞呈細長圓柱形，每個肌細中有多個胞核，核位于肌細胞周邊肌膜下方，粗細較一致，血管結構正常，未見明顯炎細胞浸潤;5w組未見表皮壞死，肌纖維形態(tài)正常，有橫紋，大小、粗細較一致，纖維間未見炎細胞浸潤，可見毛細血管管腔形成，見圖2。

2.3 免疫組化CD31抗體染色：各組均可見棕黃色的管狀血管結構，多位于皮下、肌纖維間結締組織中，2w組微血管計數(shù)近、中、遠端分別為（7.00±0.74）、（6.20±0.40）和（4.40±0.49）;3w組分別為（9.20±0.75）、（8.00±0.60）和（5.20±0.70）;4w組分別為（12.60±1.02）、（11.00±0.63）和（8.40±0.49）;5w組分別為（16.00±0.63）、（13.00±0.89）和（9.40±1.02），差異具有統(tǒng)計學意義。見圖3。

2.4 透射電鏡超微結構：2w組肌絲紊亂，Z線斷裂，線粒體體積明顯增大，嵴腫脹明顯，嵴內(nèi)腔擴大，嵴紊亂，內(nèi)膜、嵴溶解破壞，空泡化，高爾基體及肌漿網(wǎng)腫脹明顯，基質(zhì)中糖原顆粒明顯增多，可見溶酶體;3w組可見部分Z線呈波紋狀改變，也可見粒體體積增大，嵴腫脹，嵴內(nèi)腔擴大，嵴紊亂，內(nèi)膜、嵴溶解破壞，空泡化，高爾基體及肌漿網(wǎng)腫脹，基質(zhì)中糖原顆粒增多等情況，但其程度明顯低于2w組;4w、5w組肌纖維結構正常，Z線和肌絲清晰可見，線粒體稍腫脹，嵴、內(nèi)膜清晰可見，高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結構清晰，未見腫脹。見圖4。

3? 討論

肌皮瓣移植是整形外科常用的修復手段之一，移植后主要依靠蒂部供血直至周圍循環(huán)完全建立。臨床研究發(fā)現(xiàn)以DIEA為蒂的TRAM皮瓣移植術后必須維持蒂部供血1個月[7]，而背闊肌肌皮瓣蒂部供血時間更長[8];相較于臨床研究，實驗室研究表明肌皮瓣移植術后7～8d結扎供血血管不會影響皮瓣存活[9-10]。筆者的研究結果顯示，大體觀察各組皮瓣平均存活率5w>4w>3w>2w，結果有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;HE染色結果與肌皮瓣存活率相符，5w斷蒂組肌纖維的形態(tài)明顯優(yōu)于其他組，且各組內(nèi)近端肌肉存活明顯優(yōu)于遠端。

肌皮瓣移植的安全斷蒂時間為術后3～5周，但在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，即使是術后5周斷蒂仍可能出現(xiàn)肌皮瓣部分或全部壞死的情況。肌皮瓣移植后其血運重建主要來自兩個方面：一是移植肌皮瓣與基底部的血運重建;二是移植肌皮瓣與創(chuàng)周組織間的血運重建。肌皮瓣血運重建有三種形式[11]，即血管形成 （angiogenesis）、血管生成（vasculogenesis）和動脈生成（arteriogenesis）。既往研究表明，無論是哪一種血運建立形式，均能在移植后一段時間獨立維持肌皮瓣的存活[12-13]，而通過前期的模型探索，筆者已經(jīng)證實該觀點。本實驗的研究發(fā)現(xiàn)各組間微血管計數(shù)5w>4w>3w>2w，各組內(nèi)微血管計數(shù)近端>中段>遠端，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），也證實了該觀點。

臨床上肌皮瓣移植常用于各種大而深的軟組織缺損、骨外露創(chuàng)面及慢性難愈性創(chuàng)面的修復，這些創(chuàng)面往往存在創(chuàng)周血運欠佳、創(chuàng)基營養(yǎng)不良、創(chuàng)面感染嚴重的情況，不利于肌皮瓣的血運重建。既往的實驗研究大多采用原位移植或異體移植，創(chuàng)基血運良好，易于移植后血運重建。筆者研究以兔背闊肌肌皮瓣帶蒂移植修復腹部創(chuàng)面，在創(chuàng)基上覆蓋硅膠墊片，限制基底部血運重建，建立一個創(chuàng)基血運不良的微環(huán)境，并在此基礎上研究不同時間斷蒂后肌皮瓣的存活情況及肌肉組織形態(tài)結構變化，所得實驗結果符合臨床實際。結果顯示，肌皮瓣移植后限制基底部血運重建，由肌皮瓣與創(chuàng)周組織單一血運重建仍能夠滿足肌皮瓣存活所需，這與既往的研究相符，但所需蒂部供血的時間明顯延長，至少需維持蒂部供血5周左右。既往有研究表明，早期反復短時缺血訓練可提高皮瓣成活面積，利于早期斷蒂[14]。本實驗采用皮內(nèi)蒂島狀皮瓣帶蒂移植模型，缺乏皮瓣血運訓練這一過程，在后期實驗中可就該問題進行進一步研究。

綜上所述，肌皮瓣移植術后血運的建立是一個隨著時間的延長逐漸完善的過程，在筆者所建立的模型中，肌皮瓣帶蒂移植后5周才能夠獨立維持肌皮瓣存活，因此帶蒂肌皮瓣移植的最佳斷蒂時間是移植術后5周，過早斷蒂會造成肌肉組織成分缺失。但考慮到模型限制了基底部血運重建，因此筆者推斷當創(chuàng)基營養(yǎng)良好或創(chuàng)周組織血運良好時，可適當縮短斷蒂時間。

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[收稿日期]2018-06-29

本文引用格式：張娟，張棟梁，裴蛟淼，等.不同斷蒂時間下肌皮瓣的血運重建情況[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（8）：69-72.