保濕劑在尋常性痤瘡治療中的輔助作用及相關(guān)研究進(jìn)展

楊凱 李海龍 張強(qiáng) 金婧

[摘要]尋常性痤瘡是一種青春期發(fā)病率較高的慢性炎癥性皮膚疾病，與皮膚屏障功能障礙具有密切關(guān)系。皮膚屏障功能受損后其保護(hù)功能降低，皮脂分泌異常增多及經(jīng)表皮失水增加。常規(guī)的治療手段均會(huì)出現(xiàn)皮膚滲透屏障功能的受損，而保濕劑能夠持續(xù)吸水，讓角質(zhì)保持濕潤，形成維護(hù)屏障，并能夠模擬生理皮脂修復(fù)皮膚屏障。因此，選擇合適的保濕劑有助于皮膚屏障的修復(fù)，也是尋常性痤瘡治療必要的輔助手段。

[關(guān)鍵詞]保濕劑;皮膚屏障;尋常性痤瘡;炎癥;輔助治療

[中圖分類號(hào)]R758.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0166-03

尋常性痤瘡是一種主要影響青少年容貌的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病[1]。近年來，尋常性痤瘡在成年人中的發(fā)病率越來越高，尤其是女性[2]。痤瘡患者除了會(huì)有不同程度的炎癥外，甚至還會(huì)留下不同程度的瘢痕。這種疾病主要影響患者的容貌美觀，甚至?xí)鹨钟簟⒔箲]和憤怒等心理變化。痤瘡患者與一些特異性皮炎患者相比，臨床上首先不會(huì)考慮到表皮的功能障礙，然而越來越多的研究表明，皮膚屏障能夠從本質(zhì)上治療尋常性痤瘡[3]。常用的治療手段往往會(huì)破壞其表皮滲透性和生理活性，皮膚表面的病菌容易經(jīng)過受損的皮膚屏障而進(jìn)入皮膚內(nèi)部，從而進(jìn)一步引發(fā)皮膚炎癥反應(yīng)，造成了皮膚屏障功能進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致病情加重或遷延不愈[4]。保濕劑能夠持續(xù)吸水，讓角質(zhì)保持濕潤，形成薄膜維護(hù)屏障，并能夠模擬生理皮脂修復(fù)屏障，現(xiàn)將保濕劑在痤瘡治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1? 尋常性痤瘡與皮膚屏障

皮膚屏障中的角質(zhì)層能夠控制水平衡，阻止活性氧的形成，抵抗紫外線照射，防止外部過敏等[5]。吳琰瑜等[6]對痤瘡患者皮膚生理參數(shù)與正常皮膚進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)75例尋常性痤瘡患者靶皮疹部位的經(jīng)表皮失水率明顯高于正常部位，而皮脂基礎(chǔ)值、潔面后1h皮脂量及皮脂分泌最飽和值均顯著低于正常部位。痤瘡患者炎性丘疹部位與正常部位皮膚相比，皮膚屏障功能受到損傷，皮脂分泌量減小。陶宇等[7]對63例痤瘡患者的患病部位與正常皮膚部位生理指標(biāo)進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)痤瘡部位皮脂分泌顯著高于正常皮膚，表皮角質(zhì)層含水量明顯低于正常皮膚部位，痤瘡部位皮膚pH值與正常皮膚相比減小。黃勇等[8]對57例痤瘡患者面部皮膚與57例實(shí)驗(yàn)組年齡、性別相匹配的健康志愿者生理指標(biāo)進(jìn)行研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組前額、臉頰的角質(zhì)層含水量低于對照組，經(jīng)表皮失水率高于對照組，皮膚油脂含量高于對照組。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明痤瘡患者與正常人相比，面部皮膚屏障功能出現(xiàn)損傷。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)痤瘡與皮膚屏障受損有關(guān)，皮膚屏障損害程度可能與痤瘡嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。皮膚屏障受損主要表現(xiàn)為角質(zhì)層含水量降低，TEWL增高和皮脂分泌量顯著增高等。

2? 常見藥物對痤瘡患者皮膚屏障的影響

2.1 維A酸類藥物：根據(jù)維A酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)可以將其分為三類[9-10]。第一代非芳香族類，主要有維A酸、異維A酸和維胺酯等;第二代單芳香類衍生物，由單芳香類維A酸衍生物阿維A酯及其游離酸性代謝產(chǎn)物阿維A組成第二代維A酸;第三代多芳香類衍生物，包括阿達(dá)帕林、他扎羅汀和貝沙羅汀等。其中阿達(dá)帕林作為人工合成的第三代維A酸類藥物不僅具有傳統(tǒng)維A酸類藥物的藥效，促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖分化，角質(zhì)層細(xì)胞疏松而脫落等，而且還具有更強(qiáng)的抗炎活性，穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)。中國指南、國際指南和美國指南均將外用維A酸的適應(yīng)證列為輕度痤瘡的單獨(dú)一線用藥、丘疹膿皰型中度痤瘡的首選聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選用藥。但是歐洲指南中對輕度痤瘡卻沒有一線推薦的治療方案，外用維A酸僅作為二線推薦方案，因?yàn)榉鄞绦宛畀從壳斑€無最佳治療手段，外用維A酸的治療也是有限的，具有一定的副作用。

國內(nèi)研究王山而等[11]對59例阿達(dá)帕林凝膠治療的痤瘡患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示痊愈8例，顯效24例，好轉(zhuǎn)19例，無效8例，復(fù)發(fā)25例，復(fù)發(fā)率高達(dá)42.37%。新出現(xiàn)的皮損數(shù)達(dá)到原皮損數(shù)的20%～50%。臨床資料[12]顯示阿達(dá)帕林凝膠治療尋常性痤瘡60例，其中紅斑10例，灼熱、瘙癢12例，干燥、脫屑13例。各種研究顯示阿達(dá)帕林凝膠治療尋常性痤瘡具有較好的療效，但也具有一定的副作用，且易復(fù)發(fā)，不可濫用。

2.2 過氧化苯甲酰：過氧化苯甲酰具有抗炎、抗角化等作用，是痤瘡患者最常用的外用藥物之一，然而部分患者會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，如刺痛、紅斑等。劉穎等[13]對46例痤瘡患者給予過氧化苯甲酰凝膠治療，結(jié)果顯示痊愈4例，顯效21例，好轉(zhuǎn)14例，無效7例，有效率僅為54.35%，且有7例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如：皮膚刺痛、瘙癢、紅斑、脫屑等。

2.3 外用藥物聯(lián)合使用治療尋常性痤瘡：單純藥物治療對部分患者治療效果不理想，且副反應(yīng)多，所以外用藥物聯(lián)合使用治療痤瘡受到越來越多的關(guān)注。其中，2009國際痤瘡指南表明外用藥物聯(lián)合使用具有重要意義和理論依據(jù)，以維A酸為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗微生物藥物，如過氧化苯甲酰和外用抗生素是痤瘡治療的一線推薦方案;國內(nèi)[11，13]阿達(dá)帕林凝膠聯(lián)合多西環(huán)素治療痤瘡和果酸聯(lián)合過氧化苯甲酰凝膠治療尋常性痤瘡的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，如：皮膚刺痛、瘙癢、紅斑、脫屑等，皮膚屏障不同程度受損。

3? 保濕劑對皮膚屏障的修復(fù)

大量研究結(jié)果表明，痤瘡的規(guī)范治療中用到的維A酸類外用藥物和過氧化苯甲酰會(huì)出現(xiàn)一些刺激癥狀，如：皮膚干燥、緊繃、脫屑等，甚至有些表現(xiàn)出明顯的癥狀，如皮炎（明顯紅斑、嚴(yán)重脫屑等表現(xiàn)），這些治療手段都會(huì)出現(xiàn)皮膚滲透屏障功能的受損（角質(zhì)層含水量下降，經(jīng)皮水分丟失增多，表皮脂質(zhì)減少）等，進(jìn)一步加重了皮膚屏障受損[14]，Mariko Yokota等[15]的研究表明，與正常的人造生物表皮（RHEE）相比，在干燥環(huán)境下培養(yǎng)24h的RHEE炎癥性細(xì)胞因子表達(dá)活化，培養(yǎng)基中分泌出多種蛋白，如：IL-1α，IL-1ra， IL-8， MMP-9， VEGF等?？梢姡つw水分的流失會(huì)刺激炎癥性細(xì)胞因子的活化，會(huì)進(jìn)一步惡化痤瘡性肌膚的恢復(fù)，使痤瘡的治療常常以失敗告終，痤瘡反反復(fù)復(fù)，甚至有患者去尋求一些非正規(guī)的治療手段，不僅花費(fèi)了金錢，而且皮膚越來越差，甚至毀容[16-17]。皮膚屏障的修復(fù)在痤瘡治療中的作用越來越受到人們的關(guān)注，而保濕劑具有緩解藥物引起的刺痛、瘙癢和干燥，提高藥物治療的依從性，修復(fù)皮膚屏障等功能，因此保濕劑是作為痤瘡治療過程中的必要輔助手段。

3.1 保濕劑在保護(hù)皮膚屏障方面的主要作用：保濕劑是人們?nèi)粘Ｆつw護(hù)理的一個(gè)重要部分，它可以改善皮膚角質(zhì)層的含水量并在皮膚角質(zhì)層表面形成一層油脂膜防止水分的進(jìn)一步丟失，使經(jīng)表皮失水率降低，促進(jìn)皮膚屏障的修復(fù)。袁超等[18]對30名經(jīng)10%乳酸刺痛篩選合格者，每天使用保濕劑2次進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮膚含水量在28d時(shí)明顯增高而經(jīng)表皮失水率在14d時(shí)明顯降低，說明保濕劑可以在短期內(nèi)改善皮膚含水量和經(jīng)表皮失水率而增強(qiáng)皮膚屏障功能。最新一代保濕劑中含有類似人體皮脂膜成分（如：神經(jīng)酰胺、角鯊烯）可以補(bǔ)充角質(zhì)層表面以及細(xì)胞間的脂質(zhì)，能夠很快滲透進(jìn)皮膚角質(zhì)層中與水結(jié)合，鎖住水分[19]。Del Rosso[20]研究發(fā)現(xiàn)，絲塔芙控油保濕防曬乳包含假性神經(jīng)酰胺5（由于天然皮膚中提取非常困難，人工合成類似神經(jīng)酰胺的物質(zhì)稱為假神經(jīng)酰胺），可改善皮膚角質(zhì)層含水量，降低痤瘡患者的經(jīng)表皮失水率，起到抗炎、抗細(xì)胞分裂等作用。

3.2 保濕劑的分類：理想的保濕劑應(yīng)具有低敏、無刺激性和非致痤瘡性等優(yōu)點(diǎn)，能夠和痤瘡患者治療過程中出現(xiàn)的反應(yīng)相匹配，根據(jù)作用機(jī)理的不同常把保濕劑分為三類。

3.2.1 吸濕性保濕劑：吸濕性保濕劑的作用機(jī)制是從真皮及周圍環(huán)境中吸收水分，提高角質(zhì)層含水量。但當(dāng)皮膚周圍相對濕度高達(dá)70%時(shí)，吸濕性保濕劑才能從周圍環(huán)境中吸收水分，而實(shí)際皮膚周圍環(huán)境往往不能達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，因此，吸濕劑大多從真皮中吸收水分[21]。常用的有甘油、丙二醇、尿素和山梨糖醇等。劉恕[22]探討了8種保濕劑對改善皮膚屏障受損引起的皮膚疾病效果，研究結(jié)果顯示各種保濕劑的吸濕能力：甘油>聚乙二醇>透明質(zhì)酸鈉>D-泛酰醇>羧甲基纖維素鈉>海藻酸鈉>吡咯烷酮羧酸鈉>山梨醇，而各保濕劑按照吸濕率從大到小的順序?yàn)?甘油>聚乙二醇>透明質(zhì)酸鈉>D-泛酰醇>羧甲基纖維素鈉>海藻酸鈉>山梨醇>吡咯烷酮羧酸鈉。說明在選擇合適的保濕劑用于改善皮膚屏障受損引起的特異性皮炎和痤瘡等皮膚疾病時(shí)，需同時(shí)考慮保濕劑的吸濕和保濕性能。其中甘油作為一種傳統(tǒng)保濕劑，具有良好的吸濕和保濕性能，仍然是作為保濕劑的首選。

3.2.2 封閉性保濕劑：封閉性保濕劑是一類不溶性的脂類物質(zhì)，可以在皮膚表面形成一層潤滑薄膜，起封閉作用，防止皮膚表面水分蒸發(fā)，保護(hù)皮膚不受外物的入侵，而水分可以從皮膚里層不斷擴(kuò)散進(jìn)入角質(zhì)層，使角質(zhì)層保持一定的含水量，是最早用的保濕劑。常用封閉劑成分：油類和蠟類：如凡士林、礦物油、石蠟、鯊烯、植物油、動(dòng)物油（如羊毛脂）、硅樹脂;脂肪酸和酯類：硬脂酸，異硬酸異丙酯，硬脂酸辛酯等;硅油類：如二甲基硅油，環(huán)聚硅氧烷等[23-24]。

3.2.3 仿生類保濕劑：與傳統(tǒng)的吸濕劑與封閉劑不同，仿生類保濕劑是指可滲入表皮甚至真皮內(nèi)起作用的物質(zhì)，通過一系列的生物作用，從而對角質(zhì)層吸水能力和屏障功能起到維護(hù)和加強(qiáng)的作用，減少TEWL，使皮膚變得柔軟光滑。其中一類為仿生保濕劑是一些能與皮膚中的游離水結(jié)合，使之不易揮發(fā)，從而保持水分，封阻流失。這類富含親水基質(zhì)的保濕劑，無論在高濕度或低濕度的周圍環(huán)境中都能具有相同的高保濕性，主要包括：透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、膠原及β-葡聚糖等多糖類保濕劑;另一類仿生保濕劑則通過對皮膚角質(zhì)層脂類物質(zhì)的補(bǔ)充，強(qiáng)化屏障功能來減少水分流失，保持角質(zhì)層含水量，包括神經(jīng)酰胺、角鯊烯及磷脂與膽固醇類[25]。

3.3 痤瘡保濕劑的選擇：根據(jù)保濕劑的分類不同，我們建議痤瘡性皮膚的保濕護(hù)理需要與痤瘡患者的治療過程中出現(xiàn)的反應(yīng)相匹配，一般情況下不能單獨(dú)使用一種保濕劑，需要聯(lián)合封閉性保濕劑才能達(dá)到更好的保濕效果。為不同階段痤瘡患者的保濕提供可行性建議。

未治療的痤瘡皮膚主要包括油性、混合性和干性皮膚。油性皮膚，夏天建議使用保濕性化妝水、精華等，冬天除了保濕性化妝水外仍需一些親水性的保濕劑，如甘油、丙二醇、尿素和親油性保濕劑二甲基硅油等;混合性皮膚，夏天適合用保濕水，冬天除了保濕水以外仍需無油性乳液;干性皮膚，夏天使用保濕化妝水，冬天除保濕化妝水外，仍需改善皮膚干燥同時(shí)使用含有保濕劑、潤膚劑、封閉劑的霜?jiǎng)?。痤瘡傾向性皮膚經(jīng)過規(guī)范化治療后痤瘡已消除，但仍需服用藥物維持。皮膚一般為中性和干性，夏天使用保濕化妝水，冬天除保濕化妝水以外仍需改善皮膚干燥，同時(shí)用含有保濕劑、潤膚劑及封閉劑的霜?jiǎng)?/p>

痤瘡規(guī)范化治療的皮膚，正在接受規(guī)范化治療外用維A酸類藥物或者過氧化苯甲酰等藥物，皮膚干燥緊繃、蛻皮甚至有刺痛現(xiàn)象。此時(shí)，單獨(dú)用一些保濕化妝水不能起到很好的保濕效果，通常需要加上含有動(dòng)植物油脂的潤膚劑等一系列封閉性的保濕霜才能起到更好的保濕效果，使角質(zhì)層含水量增加、經(jīng)表皮失水率降低，皮脂得到補(bǔ)充，從而消除皮膚干燥、蛻皮等癥狀。

4? 結(jié)語

綜上所述，各種內(nèi)在性和外源性因素導(dǎo)致的皮膚屏障損壞會(huì)誘發(fā)或加重各種皮膚病，如痤瘡等，而痤瘡患者皮脂分泌增多，毛囊上皮過度角化和炎癥反應(yīng)等均會(huì)加重皮膚屏障損傷，而臨床上常用的維A酸類等藥物都會(huì)出現(xiàn)一定的副作用，皮膚屏障不同程度受損，使痤瘡治療反反復(fù)復(fù)，形成惡性循環(huán)。市面上的保濕劑產(chǎn)品不僅含有各種抗炎成分，而且能夠改善皮膚含水量、經(jīng)表皮失水率和模擬表皮天然屏障功能促進(jìn)表皮屏障的恢復(fù)，所以痤瘡患者一定要注意皮膚保濕。

國內(nèi)外研究證實(shí)局部保濕劑對于緩解皮膚病癥狀具有有效性和安全性。保濕劑作為痤瘡治療過程中的一種必要輔助手段，合理的選擇與患者反應(yīng)相匹配的保濕劑也是至關(guān)重要的，痤瘡性皮膚的保濕護(hù)理需要與痤瘡患者治療過程中出現(xiàn)的反應(yīng)相匹配，一般情況下不能單獨(dú)使用一種保濕劑，需要聯(lián)合不同分類保濕劑才能達(dá)到更好的保濕效果，緩解痤瘡。

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[收稿日期]2018-10-29

本文引用格式：楊凱，李海龍，張強(qiáng)，等.保濕劑在尋常性痤瘡治療中的輔助作用及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：166-169.