全面取消藥品加成背景下的四川省三甲醫(yī)院藥事服務(wù)成本研究

鐘志剛 楊 練 孫 群 熊開舉 馮 琳 魏 涵

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都，611137；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，成都，611137；3 四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)劃財(cái)務(wù)處，成都，610041

藥事服務(wù)是指藥師利用專業(yè)知識(shí)向患者提供合理、安全的用藥方案，保障藥品正常供應(yīng)的特殊服務(wù)，它包括藥品的供應(yīng)鏈服務(wù)和藥學(xué)服務(wù)[1]。2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》首次提出可以通過(guò)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等方式逐步改革或取消藥品加成政策[2]。2017年9月，全國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院全部取消了藥品加成，卻并沒(méi)有實(shí)施收取藥事服務(wù)費(fèi)這一舉措。直至2018年，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》再一次提出，允許地方采取適當(dāng)方式有效體現(xiàn)藥事服務(wù)價(jià)值，卻沒(méi)有明確藥事服務(wù)的收費(fèi)范圍和水平。收取藥事服務(wù)費(fèi)是對(duì)醫(yī)院取消藥品加成后損失的重要補(bǔ)償，也是藥師價(jià)值的重要體現(xiàn)[3]。因此，對(duì)藥事服務(wù)成本進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算是亟待解決的問(wèn)題。本研究對(duì)四川省三甲醫(yī)院藥事服務(wù)進(jìn)行成本測(cè)算與分析，為取消藥品加成后合理制定藥事服務(wù)收費(fèi)水平提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

資料來(lái)源于四川省藥事服務(wù)開展情況較好、財(cái)務(wù)制度規(guī)范且運(yùn)營(yíng)良好的10家省管公立醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院4家、?？漆t(yī)院4家、中醫(yī)醫(yī)院2家。自制問(wèn)卷收集2017年各醫(yī)院各個(gè)科室職工人數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積以及各個(gè)科室人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等支出情況，以及各醫(yī)院2017年年門診人次數(shù)、處方數(shù)、住院床日數(shù)等。財(cái)務(wù)報(bào)表相關(guān)數(shù)據(jù)主要包括2017年門診、住院藥品收入等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 藥事服務(wù)總成本。藥事服務(wù)總成本包括藥劑科直接成本和藥劑科間接成本。藥劑科的直接成本包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等；藥劑科的間接成本采用人員比例方式分?jǐn)傖t(yī)供應(yīng)室、血庫(kù)、氧氣室、掛號(hào)室等輔助類科室和行政管理類部門成本至藥劑科。

1.2.2 單位門診藥事服務(wù)成本測(cè)算方法。門診藥事服務(wù)成本是將門診藥事服務(wù)成本分?jǐn)偟矫繌堥T診處方或每門診人次中。由于醫(yī)院現(xiàn)行的財(cái)務(wù)制度未將門診和住院的藥事服務(wù)成本分開，因此采用門診藥品收入比重近似代表門診藥事服務(wù)成本的權(quán)重來(lái)推算門診藥事服務(wù)成本。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEl 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，將收集到的調(diào)查表、醫(yī)院相關(guān)報(bào)表等信息建立數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行單位藥事服務(wù)成本、服務(wù)量等描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 藥事成本情況

結(jié)果顯示，2017年被調(diào)查的四川省省管三甲醫(yī)院中，不同性質(zhì)的醫(yī)院藥事服務(wù)總成本差異較大。其中綜合醫(yī)院的平均藥事服務(wù)成本最高，為4736.28萬(wàn)元，其次是?？漆t(yī)院，為1889.11萬(wàn)元，最低的是中醫(yī)醫(yī)院，為1233.57萬(wàn)元。

2.2 服務(wù)量情況

根據(jù)調(diào)查醫(yī)院2017年數(shù)據(jù)，按照醫(yī)院的不同性質(zhì)，統(tǒng)計(jì)了各類型醫(yī)院的門診人次數(shù)、門診處方數(shù)、開放總床日數(shù)的均值。結(jié)果顯示，門診人次數(shù)、門診處方數(shù)和開放總床日數(shù)均是綜合醫(yī)院最多，中醫(yī)醫(yī)院次之，?？漆t(yī)院最少。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查醫(yī)院平均服務(wù)量

2.3 門診藥事服務(wù)成本測(cè)算結(jié)果

2.3.1 按門診人次測(cè)算。不同性質(zhì)的醫(yī)院門診藥事服務(wù)成本差異不大，為8.45-12.89元，其中?？漆t(yī)院最高，中醫(yī)醫(yī)院最低。相同性質(zhì)的醫(yī)院門診藥事服務(wù)成本有差異，其中?？漆t(yī)院之間的差距較大，為2.41-20.29元。見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查醫(yī)院每人次門診藥事服務(wù)成本測(cè)算結(jié)果(元/人次)

2.3.2 按門診處方測(cè)算。不同性質(zhì)的醫(yī)院門診藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平有差異。?？漆t(yī)院的成本高于綜合醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院的藥事服務(wù)成本最低。相同性質(zhì)的醫(yī)院門診藥事服務(wù)成本之間有差異。?？漆t(yī)院的成本為12.00-28.71元，綜合醫(yī)院的成本為5.14-21.18元，中醫(yī)醫(yī)院之間的差距較小，為8.84-12.55元。門診藥事服務(wù)費(fèi)按門診處方數(shù)計(jì)費(fèi)高于按門診人次計(jì)費(fèi)。

2.4 住院藥事服務(wù)成本測(cè)算結(jié)果

不同性質(zhì)的醫(yī)院住院藥事服務(wù)成本有差異，其中?？漆t(yī)院的成本最高，每床日是29.67元，高于綜合醫(yī)院的19.08元，高于中醫(yī)醫(yī)院的10.92元。相同性質(zhì)的醫(yī)院住院藥事服務(wù)成本有差異，其中?？漆t(yī)院之間的差異較大，中醫(yī)醫(yī)院之間的差異較小。見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查醫(yī)院每床日住院藥事服務(wù)成本測(cè)算結(jié)果(元/床日)

3 討論

3.1 四川省三甲醫(yī)院門診、住院藥事服務(wù)費(fèi)成本測(cè)算結(jié)果具有合理性

目前，不同學(xué)者對(duì)不同地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算有不同的結(jié)果。本文測(cè)算結(jié)果顯示，門診藥事服務(wù)成本的均值為10.62元(按照門診人次收費(fèi))和15.30元(按照門診處方收費(fèi))，與楊春艷等提出的三甲醫(yī)院每門診人次13.52元的結(jié)論相差不大[4]。住院每床日藥事服務(wù)成本為 10.51-40.37元,與張崖冰等提出的住院藥事服務(wù)費(fèi)10.34-36.75 元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很接近[5]。廣冬梅等在研究中提到成都、南充、涼山3個(gè)地區(qū)住院每床日藥事服務(wù)成本分別為 13.98元、28.65元和15.45元，均在此范圍內(nèi)[6]。本文研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)多位學(xué)者提出的藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)基本一致，可見(jiàn)本文測(cè)算的門診、住院藥事服務(wù)的成本具有一定的合理性。根據(jù)測(cè)算結(jié)果，建議四川省三甲醫(yī)院的門診藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在10-15元之間；?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院住院藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)分別為30元、20元、10元每床日。

3.2 不同性質(zhì)的醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)成本不一樣

研究結(jié)果顯示，同一級(jí)別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，藥事服務(wù)費(fèi)水平不同。門診藥事服務(wù)費(fèi)無(wú)論是按門診人次還是按門診處方數(shù)進(jìn)行收費(fèi)，均是?？漆t(yī)院最高，綜合醫(yī)院次之，中醫(yī)醫(yī)院最低；住院藥事服務(wù)費(fèi)按住院床日進(jìn)行收費(fèi)，測(cè)算結(jié)果的高低順序與門診藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)水平一致。這主要是因?yàn)闇y(cè)算結(jié)果會(huì)受到藥事服務(wù)總成本和年門診人次、年門診處方數(shù)、年住院床日的影響，與藥事服務(wù)總成本成正比，與年門診人次、年處方數(shù)、年住院床日成反比。雖然綜合醫(yī)院藥事服務(wù)總成本最高，但服務(wù)量也是最大的，單位藥事服務(wù)成本反而低于?？漆t(yī)院。研究結(jié)果與張建琴等、吳可等結(jié)論保持一致[1，7]。因此，在設(shè)定藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平時(shí)，各地區(qū)應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況和醫(yī)院的不同性質(zhì)來(lái)具體制定，做到綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院區(qū)別定價(jià)。

3.3 ?？漆t(yī)院之間藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算結(jié)果差異較大

不同的?？漆t(yī)院在疾病診治類型、接收患者的病情、收支結(jié)構(gòu)等方面都有區(qū)別。根據(jù)研究結(jié)果可知，不同類型專科醫(yī)院的測(cè)算結(jié)果差異較大。費(fèi)用較低的是口腔、婦女兒童?？漆t(yī)院，這部分?？漆t(yī)院主要是“服務(wù)依賴型”醫(yī)院，高度依賴技術(shù)性服務(wù)提供，藥事服務(wù)成本不高；費(fèi)用較高的是腫瘤醫(yī)院，該類醫(yī)院屬于“藥品依賴型”醫(yī)院，高度依賴藥品達(dá)到治療效果[8]，其藥事成本很高。取消藥品加成政策對(duì)服務(wù)型醫(yī)院的影響并不大，制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以低于?？漆t(yī)院的平均水平。針對(duì)藥品依賴型醫(yī)院，財(cái)政可以適當(dāng)提高此類醫(yī)院的補(bǔ)償比例。

3.4 藥事服務(wù)成本測(cè)算方法有待進(jìn)一步完善

成本測(cè)算方法主要有兩種，即標(biāo)準(zhǔn)成本法和實(shí)際成本法。標(biāo)準(zhǔn)成本法是根據(jù)對(duì)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際情況的調(diào)查，制定一系列的標(biāo)準(zhǔn)，比如藥師為每位患者提供基本藥事服務(wù)項(xiàng)目所需要的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、全套標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)內(nèi)容[4]。這種方法由于沒(méi)有實(shí)際成本法中可能存在的浪費(fèi)而更具科學(xué)性，但是服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的制定是個(gè)難題[9]。本研究所使用的實(shí)際成本測(cè)算法依據(jù)的是實(shí)際發(fā)生的成本，具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可操作性。但也存在一定缺陷，一是如果進(jìn)行大范圍調(diào)查時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)不易獲得；二是該方法測(cè)算結(jié)果只考慮了服務(wù)量和總成本，未考慮影響服務(wù)質(zhì)量的藥師基本情況、影響服務(wù)成本的處方復(fù)雜程度等。成本測(cè)算方法是確定藥事服務(wù)價(jià)格最重要的依據(jù)，探究合理的成本測(cè)算方法是今后相關(guān)研究需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。