氣道壓力釋放通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響

李榮香

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，云南 西雙版納 666100）

機(jī)械通氣為挽救急性呼吸窘迫綜合征患者生命作出了重要貢獻(xiàn)，但該病的死亡率仍接近40%。近年來，急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略已經(jīng)轉(zhuǎn)變成肺開放和小潮氣量的保護(hù)性通氣。但也有研究顯示急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后與機(jī)械通氣的氣道壓力具有密切關(guān)系，小潮氣量是也有可能導(dǎo)致高氣壓，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不佳。同時(shí)，重度的急性呼吸窘迫綜合征患者，即使采取肺開放和小潮氣量的保護(hù)性通氣策略，對(duì)患者氧合指數(shù)改善仍不明顯，同時(shí)還需要機(jī)遇鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑等增強(qiáng)患者耐受性。氣道壓力釋放通氣主要是通過周期性釋放壓力從而改善肺容積，能夠充分發(fā)揮膈肌的作用，從而避免肺泡過度擴(kuò)張的并發(fā)癥出現(xiàn)[1]。在低氣道峰壓以及低呼氣末正壓通氣的支持下，能夠有效改善通氣/血液灌注的狀況，從而能夠減小對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，從理論上分析能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，本文主要針對(duì)氣道壓力釋放通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響展開分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、臨床資料 選取2016年1月-2018年8月124例醫(yī)院收治的急性呼吸窘迫綜合征患者，采取隨機(jī)抽樣的方式將患者分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組64例，對(duì)照組60例。觀察組64例患者中有男性37例、女性27例；年齡為22～75歲，平均為（42.4±12.3） 歲。對(duì)照組60例患者中有男性35例、女性25例；年齡為21～74歲，平均為（41.6±13.5） 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：1.符合ARDS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.簽署同意書并能夠配合隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲、胸廓畸形、氣胸、心肌缺血缺氧、顱內(nèi)高壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙以及瀕死狀態(tài)的患者。2組在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、方法 本次研究使用AVEA呼吸機(jī)，并設(shè)置相關(guān)參數(shù)，容量控制、恒流、呼吸頻率4～5次/min，潮氣量15mL/kg，吸氣流量5L/min，同時(shí)記錄尿量、鎮(zhèn)靜藥物使用量。觀察組采取氣道壓力釋放通氣模式，采用低流速法描記肺準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線以及三角區(qū)容積，設(shè)置高壓、為UIP、低壓為L(zhǎng)IP、高壓持續(xù)時(shí)間為4S、低壓持續(xù)時(shí)間為1S，通氣頻率為12次/分；對(duì)照組則采取常規(guī)同步間歇指令通氣模式，即設(shè)置參數(shù)為SIMV+PEEP模式通氣。

三、觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后氧合指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)以及血生化指標(biāo)的差異的變化。采用ELISA測(cè)定血清肺表面活性蛋白D濃度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s） 表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2值檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、2組患者治療前后的氧合指數(shù) 2組患者治療前氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組治療后氧合指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

二、2組患者治療前后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化 2組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

三、2組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)以及血生化指標(biāo) 2組患者治療前呼吸力學(xué)指標(biāo)以及血生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線三角區(qū)容積以及血清肺表面活性蛋白D明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表1 2組患者的氧合指數(shù)

表2 2組患者治療前后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

表3 2組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)以及血生化指標(biāo)

討 論 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 主要是由于肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)，從而造成肺泡及間質(zhì)水腫，并導(dǎo)致肺泡上皮組織受損，加重了呼吸窘迫的癥狀。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是造成ARDS的重要因素。該病出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、面色青紫以及呼吸衰竭等癥狀，若發(fā)展至晚期，可能出現(xiàn)臟器功能衰竭的癥狀，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]。因此，需要盡早進(jìn)行治療。

急性呼吸窘迫綜合征患者早期存在肺毛細(xì)血管通透性增加的表現(xiàn)，隨著間質(zhì)液的回吸收，患者的肺順應(yīng)性和低氧血癥能夠改善，但是容量負(fù)荷的下降會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，增加了休克癥狀[4]。因此需要為患者提供有效的臨床治療，確保心輸出量的同時(shí)，降低毛細(xì)血管壓機(jī)械通氣是該病臨床治療的常用方法，且最小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣是該病的首選通氣模式。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)不合理的機(jī)械通氣會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的出現(xiàn)。為了提高臨床治療的有效性，需要積極控制機(jī)械通氣的各種參數(shù)[5]。

氣道壓力釋放通氣模式最早是在上個(gè)世紀(jì)八十世紀(jì)末被提出，當(dāng)時(shí)認(rèn)為該模式是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生的重要策略。根據(jù)近些年來臨床對(duì)該模式的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，目前尚無統(tǒng)一參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。氣道高峰與低峰值主要是參照PEEP設(shè)置。本次研究中主要是根據(jù)準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線來設(shè)置相關(guān)的參數(shù)。靜態(tài)壓力容積曲線的變化能夠反映肺部彈性的改變。氣道壓力釋放通氣模式在患者的呼吸周期之中主要是保持在合適的范圍內(nèi)，從而避免循環(huán)受到影響。同時(shí)利用CPAP的作用，能夠改善肺泡萎縮的狀況，能夠預(yù)防氣道周期性改變，從而達(dá)到最佳的治療效果。因此高壓呼吸時(shí)間設(shè)置為4S。

氣道壓力釋放通氣是一種新的通氣方式，主要是通過周期性壓力釋放達(dá)到減少肺容量，從而減少呼吸機(jī)造成的肺損傷，同時(shí)能夠有效改善患者的臨床癥狀，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。在本次研究觀察中，兩組患者治療前氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組治療后氧合指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；2組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明兩種通氣方式對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)均無明顯影響。一般情況下低壓需要運(yùn)行通氣的正常運(yùn)行，同時(shí)又要避免呼吸阻力大區(qū)域的完全吸氣，這樣有助于改善肺部復(fù)張的癥狀。長(zhǎng)時(shí)間的低壓呼吸時(shí)間可能會(huì)影響氧合狀況，因此設(shè)置為1S。其他參數(shù)的設(shè)置都是根據(jù)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性以及氣道阻力來設(shè)置的，可以根據(jù)曲線變化來設(shè)定，從而提高臨床治療的效果。2組患者治療前呼吸力學(xué)指標(biāo)以及血生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線三角區(qū)容積以及血清肺表面活性蛋白D明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），通過上述結(jié)果的觀察，發(fā)現(xiàn)氣道壓力釋放通氣模式在改善患者的氧合指數(shù)的同時(shí)，可能會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率，這與臨床對(duì)其的認(rèn)知存在一定的出入。目前急性呼吸窘迫綜合癥臨床治療的通氣策略較為多樣化，因此需要制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床治療的效果。

綜上所述，氣道壓力釋放通氣模式能夠有效改善急性呼吸窘迫綜合癥患者機(jī)體供氧狀況，但是可能會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需要根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇治療方法。