鹽酸右美托咪定用于剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床效果觀察

張?jiān)仆?，李忠云，?毅

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666100）

引言 寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。寒戰(zhàn)會(huì)使產(chǎn)婦感覺(jué)不適、焦慮、緊張，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響手術(shù)中操作及監(jiān)測(cè)，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生不好的影響。鹽酸右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，可抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮作用。它還可以阻止疼痛信號(hào)的傳遞，減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥的使用，并降低血壓和心率，同時(shí)有助于控制高血壓妊娠患者的血壓。

資料與方法 一、一般資料 選取從2017年8月-2018年8月，80名適合條件的產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)，適合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的產(chǎn)婦入院。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)，I-II，年齡22～35歲，平均（25.6±6.4）歲。所有女性體重51～90公斤，同時(shí)簽署了麻醉、手術(shù)知情同意書(shū)，并排除了患有心臟，肝臟和腎臟等重要器官疾病的患者。根據(jù)研究目的需要，將80名產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例，年齡22～32歲，平均為（25.2±6.8） 歲，ASAⅠ級(jí)21例，ASAⅡ級(jí)19例；對(duì)照組40例，年齡23～35歲，平均為 （24.8±7.2） 歲ASAⅠ級(jí)29例，ASAⅡ級(jí)11例。2組之間的一般數(shù)據(jù)沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 所有女性均進(jìn)行了脊髓和硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉平面基本控制在T6-S5。胎兒剖出后立即給予觀察組孕婦靜脈注射鹽酸右美托咪定0.5μg/kg稀釋至 20mL，予以輸液泵泵入，在10min內(nèi)泵入機(jī)體后，對(duì)照組靜脈內(nèi)注射20mL生理鹽水，用輸液泵泵入，并在10min內(nèi)泵送入機(jī)體。

三、觀察指標(biāo) 所有患者連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率。麻醉前記錄（T0），脊髓麻醉后2min（T1），胎兒剖出時(shí)（T2），靜脈注射右美托咪定鹽酸鹽（T3） 后10min，手術(shù)結(jié)束前5min（T4）。同時(shí)按照Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分規(guī)則：不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡，尚能聽(tīng)從指令為3分；睡眠狀態(tài)，尚可喚醒為4分；呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒為6分。寒戰(zhàn)反應(yīng)分級(jí)按Wrench常用分級(jí)：0級(jí)為無(wú)寒戰(zhàn)；1級(jí)是直立的毛發(fā)或外周血管收縮，但肉眼沒(méi)有明顯的寒冷；2級(jí)肌肉收縮僅限于一個(gè)肌肉群；3級(jí)是肌肉收縮超過(guò)一個(gè)肌肉群，但不涉及整個(gè)身體；4級(jí)是涉及全身的寒冷，觀察藥物治療后的不良反應(yīng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以a=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、2組孕產(chǎn)婦手術(shù)的基本情況 結(jié)果表明，予以蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后2組患者的血壓均低于麻醉前的血壓。胎兒被剖出后，2組產(chǎn)婦血壓均逐漸開(kāi)始上升。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組孕婦心率明顯低于注射鹽酸右美托咪定后的麻醉前（P＜0.05），較對(duì)照組也明顯減慢（P＜0.05），Ramsay等級(jí)觀察組明顯＞注射麻醉藥鹽酸右美托咪定組之前（P＜0.05），與對(duì)照組相比，它也明顯增加（P＜0.05），但沒(méi)有發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜情況，見(jiàn)表1。

二、2組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況的比較 觀察組寒戰(zhàn)的發(fā)生率為10%，明顯低于對(duì)照組的發(fā)生率47.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.18，P＜0.05），具體數(shù)據(jù)，見(jiàn)表2。

討 論 對(duì)于產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)患者，要求的麻醉具有自己的特點(diǎn)[2]，產(chǎn)婦由于懷孕身體因?yàn)榧に氐淖饔脤?duì)外來(lái)藥物具有不同的反應(yīng)，根據(jù)臨床觀察，產(chǎn)婦予以蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)抖的發(fā)生率較高，當(dāng)寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)，產(chǎn)婦通常會(huì)經(jīng)歷情緒變化，如緊張，煩躁和躁動(dòng)。寒戰(zhàn)反應(yīng)是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中的體溫保護(hù)機(jī)制，主要通過(guò)骨骼肌的快速和有節(jié)奏的收縮來(lái)產(chǎn)生熱量提高體溫。這種反應(yīng)是人體對(duì)體溫過(guò)低的代償反應(yīng)的表現(xiàn)，它是一種體溫調(diào)節(jié)方法。特別是在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者中，由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的焦慮和恐懼，與術(shù)前相比，寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺的分泌增加。此時(shí)會(huì)引起產(chǎn)婦心率增加，血壓增加。與此同時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)由于阻滯區(qū)內(nèi)的血管因?yàn)槁樽碜铚饔枚荒茏杂傻陌l(fā)生代償性收縮，讓機(jī)體對(duì)術(shù)中寒冷反應(yīng)的收縮防御反應(yīng)降低，產(chǎn)婦體熱迅速會(huì)下降，加之產(chǎn)婦術(shù)中產(chǎn)科醫(yī)生破膜后部分羊水混合血液會(huì)流至產(chǎn)婦臀部腿根處，產(chǎn)婦本身因?yàn)槁樽碜饔檬ジ杏X(jué)，但是產(chǎn)婦機(jī)體本身因?yàn)槲锢砩釋?dǎo)致體溫下降。多種熱量的轉(zhuǎn)移導(dǎo)致身體的深度溫度下降，同時(shí)控制手術(shù)室本身的溫度，加上術(shù)中低溫液體的輸入，最終表現(xiàn)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦身上表現(xiàn)為寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于特殊的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦群體，麻醉醫(yī)生對(duì)于產(chǎn)婦麻醉方式以及麻醉藥物的選擇應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)和謹(jǐn)慎，并盡量避免在手術(shù)期間和手術(shù)后發(fā)生不良事件。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)抖的發(fā)生率數(shù)據(jù)顯示，通常在5%～65%之間，寒戰(zhàn)反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)的氧氣消耗增加，此時(shí)會(huì)使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦體內(nèi)產(chǎn)生的二氧化碳含量和乳酸量增加，此時(shí)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦身體經(jīng)常通過(guò)加強(qiáng)呼吸和心臟做功來(lái)補(bǔ)償身體所需，與此同時(shí)產(chǎn)婦心臟和肺負(fù)荷會(huì)因此增加，不僅僅對(duì)危重病人將會(huì)導(dǎo)致心肺功能衰竭，而且由于產(chǎn)婦胎兒取出后產(chǎn)婦下肢血液回流增加，也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦本身的心臟負(fù)荷也將加重，加上寒戰(zhàn)反應(yīng)所帶來(lái)的作用產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷將更上一個(gè)臺(tái)階，增加產(chǎn)婦術(shù)中心衰的可能。動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)，當(dāng)體溫＜35℃時(shí)，心肌缺血的比例明顯高于體溫正常的患者，產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)心肌缺血情況。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉補(bǔ)充適當(dāng)劑量的鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行輔助治療，不僅可以消除患者的恐懼和焦慮，此外，它可以有效地阻止寒戰(zhàn)發(fā)冷情況的出現(xiàn)，減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中的寒戰(zhàn)反應(yīng)[3,4]。鹽酸右美托咪定是具有α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑作用的鎮(zhèn)靜劑，并且本身是有相對(duì)選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑。具有良好的鎮(zhèn)靜作用[5-8]。鹽酸右美托咪定主要作用于體內(nèi)α2A受體亞型，α2A受體主要存在于神經(jīng)的突觸前和突觸后末端，它能有效抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮作用[9-11]。鹽酸右美托咪定通過(guò)激活突觸前膜α2受體有效抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻礙體內(nèi)疼痛信號(hào)的傳遞；而且這種產(chǎn)品還可以刺激突觸前膜并抑制交感神經(jīng)的活動(dòng)，導(dǎo)致體內(nèi)血壓和心率下降[12-15]。該產(chǎn)品還具有改善手術(shù)中血液穩(wěn)定性和減少心肌缺血的作用[16,17]，因此，鹽酸右美托咪定可以使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)凝血級(jí)聯(lián)被抑制，機(jī)體凝血級(jí)聯(lián)激活會(huì)導(dǎo)致機(jī)體失血量會(huì)增加，術(shù)中輸血量增多，鹽酸右美托咪定可減輕由母體低體溫引起的血小板功能損傷[18,19]。本研究使用右美托咪定預(yù)防剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)的寒戰(zhàn)反應(yīng)。結(jié)果顯示靜脈注射右美托咪定鹽酸鹽后，該組寒戰(zhàn)顫抖

發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的47.5%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.18，P＜0.05）；總之，鹽酸右美托咪定對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)的低體溫寒戰(zhàn)反應(yīng)具有一定的臨床效果。從研究中也發(fā)現(xiàn)在使用中需要監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)功能。

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)中基本情況比較

表2 2組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生次數(shù)比較