早期去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼敷治療急性大面積腦梗塞12例報(bào)道

王 超，董建平，羅志偉，顧偉紅，王和平，楊永華，俞志恒，姜 旭

（玉溪市人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 神經(jīng)外一科，云南 玉溪 653100）

腦卒中是人類(lèi)殘疾和死亡的主要病因之一，其所導(dǎo)致的危害正在與日俱增。急性腦梗塞是腦血管病中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，約占全部急性腦血管病的70%。大面積腦梗塞通常指梗塞灶波及兩個(gè)或兩個(gè)以上的腦葉的腦梗塞，目前在時(shí)間窗內(nèi)治療主要有靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療，對(duì)于治療無(wú)效或未能采取上述治療患者往往導(dǎo)致腦水腫及顱高壓，最后導(dǎo)致腦組織移位，腦疝形成死亡。而近年來(lái)我科采用早期去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼附治療大面積腦梗死取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、研究對(duì)象 2015年1月-2017年7月我科共對(duì)12例所收治的急性大面積腦梗塞患者采用了早期去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼附治療，本組病例主要表現(xiàn)為肢體偏癱及意識(shí)障礙，入院時(shí)發(fā)病時(shí)間為2h～5d，其中男性10例，女性2例，年齡26～72歲，平均年齡（53±14.6）歲，入院時(shí)行GCS評(píng)分：14分1例，8～13分5例，5～7分6例，術(shù)前均CT明確額顳頂部大面積腦梗死，2例術(shù)前一側(cè)瞳孔散大腦疝形成。入院后手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后24h～3d內(nèi)。

二、方法 手術(shù)在全麻插管下采用額顳頂部問(wèn)號(hào)形手術(shù)切口，去除額顳頂部骨瓣，骨窗面積＞12cm×10cm，切開(kāi)頭皮時(shí)注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈及硬腦膜中動(dòng)脈及其分支，去除骨瓣后骨窗四周懸吊硬膜，再將顳肌貼敷于額、顳葉表面，邊緣與硬膜減張縫合，頭皮逐層縫合，術(shù)后常規(guī)脫水消腫，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及腦保護(hù)等治療，病情穩(wěn)定后早期行高壓氧等康復(fù)治療。

三、療效評(píng)估 術(shù)后出院時(shí)按GCS評(píng)分比較術(shù)前術(shù)后患者恢復(fù)情況；同時(shí)按GOS（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分） 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，其中5級(jí)：恢復(fù)良好，正常生活；4級(jí)：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活能在保護(hù)下工作；3級(jí)：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級(jí)：植物生存；1級(jí)：死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 術(shù)后出院時(shí)按GCS評(píng)分：15分3例，14分1例，8～13分6例，5～7分1例，4分1例，術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分比較有顯著差異，見(jiàn)表1。按GOS（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分（5級(jí)：恢復(fù)良好，正常生活；4級(jí)：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活能在保護(hù)下工作；3級(jí)：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級(jí)：植物生存；1級(jí)：死亡），GOS5級(jí)1例，3級(jí)7例，2級(jí)2例，2例術(shù)后瞳散大，呼吸功能衰竭自動(dòng)出院。出院時(shí)GOS 5級(jí)1例，3級(jí)7例，2級(jí)2例，2例術(shù)后瞳散大，呼吸功能衰竭自動(dòng)出院，見(jiàn)表2。

討 論 急性腦梗塞具有較高的致殘及致死率，其中大面積腦梗死（massive cerebral infarction,MCI）是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的腦卒中，發(fā)生率約占所有缺血性腦卒中的10%，病死率高達(dá)70%～80%[1]，目前急性腦梗死患者經(jīng)確診后常采取血管內(nèi)介入取栓或靜脈溶栓治療，有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者通過(guò)rt-PA靜脈溶栓其再通率僅能達(dá)14%，大腦中動(dòng)脈閉塞再通率為55%[2]，血管內(nèi)介入取栓血管再通率能達(dá)81%～89%[3,4]，但仍有部分患者未能開(kāi)通血管。所以對(duì)于溶栓或血管內(nèi)介入治療失敗患者，以及錯(cuò)過(guò)時(shí)間窗采取上述治療患者往往大面積腦組織缺血缺氧能迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘缘哪X梗死，大面積腦梗死腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，而持續(xù)增高的顱內(nèi)壓又會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓降低，進(jìn)一步加重腦水腫，最后導(dǎo)致腦組織移位，通常2～5d天腦疝形成或死亡。

表1 術(shù)前術(shù)后GCS對(duì)比

表2 術(shù)后存活率及恢復(fù)情況

近年來(lái)去骨瓣減壓已成為內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)公認(rèn)的挽救生命的最佳干預(yù)措[5-7]，但手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，國(guó)外有學(xué)者研究認(rèn)為48h內(nèi)為最佳時(shí)間窗[8,9]，而Hofmeijer J的研究認(rèn)為時(shí)間窗延長(zhǎng)至96小時(shí)仍可獲益[10]，本組病例中手術(shù)距發(fā)病后最長(zhǎng)時(shí)間為72h，術(shù)后恢復(fù)效果良好，考慮去大骨瓣后減壓徹底及顳肌貼覆改善腦供血有關(guān)。大面積腦梗死患者經(jīng)去大骨瓣減壓可顯著降低死亡率[11,12]，例如本組病例存活率達(dá)83.3%與上述報(bào)道相符。但有研究者認(rèn)為術(shù)后仍有較高致殘率[13,14]，這考慮除了手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)是否及時(shí)外還與腦組織本身缺血缺氧術(shù)后得不到改善有關(guān)外，另外可能與患者年齡及合并基礎(chǔ)疾病亦有關(guān)。顳肌肉貼覆術(shù)早已被應(yīng)用于煙霧病的治療，且被證實(shí)在缺血性煙霧病的治療中起到改善腦組織缺血的作用，研究認(rèn)為其主要依靠腦皮層與帶血管顳肌的貼敷，使頸外動(dòng)脈系統(tǒng)與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)間自發(fā)形成側(cè)支血管從而增加缺血區(qū)的腦血流量，改善腦組織的供氧，增加腦組織的側(cè)支循環(huán)，從而改善大面積腦梗死區(qū)域殘存神經(jīng)細(xì)胞的血液供應(yīng)，改善神經(jīng)功能。本組病例術(shù)后經(jīng)GCS評(píng)分比較較術(shù)前有明顯改善，出院時(shí)存活率達(dá)83.3%，這證明早期內(nèi)去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼覆治療急性大面積腦梗死有效。本組病例中出院時(shí)GOS評(píng)分良好率為8.3%，GOS重殘率為58.3%，我們考慮這與顳肌肉貼敷后形成側(cè)支血需一段時(shí)間有關(guān)，另外出院后通過(guò)后期康復(fù)治療應(yīng)該能一定程度上改善肢體功能障礙，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，筆者認(rèn)為早期通過(guò)去大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼覆治療急性大面積腦梗塞能及時(shí)減輕顱內(nèi)壓持續(xù)升高引起的繼發(fā)性腦損害，同時(shí)通過(guò)顳肌貼覆可以增加缺血腦組織的血供，從而降低死亡率，改善患者臨床預(yù)后及提高生存質(zhì)量。